Rak jelita grubego

Streszczenie

• Definicja: rakRak okrężnicy lub odbytnicy. Prawie 2/3 z nich jest umiejscowionych w  odbytnicy i  esicy. 98% stanowią gruczolakoraki. Przyczynę stanowią czynnikiUwarunkowania genetyczne i  środowiskowe.
• Epidemiologia: czCzęstość występowania w  ciągu całego życia to ok. 5% w  przypadku mężczyzn i  ok. 4% w  przypadku kobiet. Roczna częstozachorowalność występowania u  mężczyzn wynosi ok. 52, u  kobiet ok. 33 przypadki na 100  000 mieszkańcosówb. ToJest to druga co do częstości uwarunkowana onkologicznie przyczyna śmiercizgonów z powodu nowotworów u mężczyzn i  kobiet.
• Objawy: objawyObjawy zależą od umiejscowienia i  występują z  reguły w  chorobie zaawansowanej. Najczęstsze późne objawy to zmienione stolce, Uczucieuczucie niepełnego wypróżnienia, niedokrwistość, krew lub śluz w  stolcu oraz ból w podczas czasie defekacji.
• WynikiBadanie fizykalne: obrazObraz kliniczny jest uzależniony od umiejscowienia. W  badaniu palpacyjnym odbytnicy można rozpoznawykryć do 10% przypadków. Poza tymZwykle zmiany widoczne tylko w  badaniach obrazowych, w  tym endoskopii.
• Diagnostyka: zZłoty standard stanowi kompletna kolonoskopia. Ewent. Rektoskopiarektoskopia w  przypadku podejrzenia raka odbytnicy. Badanie histologicznehistopatologiczne potwierdza rozpoznanie.
• TerapiaLeczenie: RakaZmianę nowotworową usuwa się chirurgicznie możliwie w  całości. W  przypadku zaawansowanego raka jelita grubego najczęściej wskazana jest chemioterapia adjuwantowa, a w  przypadku zaawansowanego raka odbytnicy – neoadiuwantowa radiochemioterapia. Zmiany przerzutowe leczy się farmakologicznie, ewent. z  zastosowaniem radioterapii, a  w  niektórych przypadkach chirurgicznie i  miejscowo metodami ablacyjnymi.

Informacje ogólne

Definicja

• GuzNowotwór złośliwy w  okrężnicy lub odbytnicy.
  • Prawie 2/3 tych raków jest umiejscowionychzlokalizowanych w  odbytnicy i  esicy.
• Większość z  tych raków stanowią gruczolakoraki.

Klasyfikacja TNM (Tumor, Nodes, Metastases) raków okrężnicy i  odbytnicy (CRC)¹

• TX: nie można ocenić ogniska pierwotnego
• T0: nie stwierdza się guza pierwotnego
• Tis: guz in situ
• T1: guz nacieka błonę podśluzową
• T2: guz nacieka błonę mięśniową właściwą (Muscularis propria)
• T3: guz nacieka błonę podsurowiczą lub tkani okołoodbytnicze/okołookrężnicze
• T4a: guz nacieka otrzewną trzewną
• T4b: rak nacieka inne narządy lub struktury
• Nx:regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione
• N0: nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych
• N1: przerzuty do 1-3 okolicznych węzłów chłonnych
• N1a: przerzuty w 1 regionalnym węźle chłonnym
• N1b: przerzuty w 2–3 regionalnych węzłach chłonnych
• N1c: depozyty nowotworowe w tkance podsurowiczej, krezce albo tkankach okołookrężniczych lub okołoodbytniczych niepokrytych otrzewną, bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
• N2: przerzuty do 4  lub więcej okolicznychregionalnych węzłów chłonnych
• N2a: przerzuty w 4–6 regionalnych węzłach chłonnych
• N2b: przerzuty w 7 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych
• M0: nie stwierdza się przerzutów odległych
• MM1: przerzuty odległe
• M1a: przerzuty ograniczone do 1 narządu lub lokalizacji
• M1b: przerzuty w więcej niż jednym organie
• M1c: przerzuty do otrzewnej, bez lub z przerzutami do innych organów

Klasyfikacja zaawansowania raka okrężnicy i  odbytnicy wg UICC

• Patrz tabela:  Rak okrężnicy i  odbytnicy, klasyfikacja zaawansowania.

Klasyfikacja Dukesa (zaleca się systemy TNM lub UICC)

• Stadium A: guz nacieka błonę podśluzową lub blaszkę mięśniową błony śluzowej, nie występują przerzuty miejscowe ani odległe (odpowiada T1-2)
• Stadium B: guz nacieka błonę mięśniową właściwą i  podsurowiczą, nie występują przerzuty miejscowe ani odległe (odpowiada T3-4)
• Stadium C: naciek guzów i  miejscowe przerzuty do węzłów chłonnych (C1 odpowiada N1, C2 odpowiada N2)
• Stadium D: naciek guzów i  przerzuty odległe (odpowiada M1)

Epidemiologia 

• Nowe zachorowania w  Europie
  
  • mężczyźni ok.około 52/ przypadki na 100. 000 osób
  • kobiety ok.około 33/ przypadki na 100. 000 osób
• Rak okrężnicy i  odbytnicy zalicza się do najczęstszych chorób guzównowotworowych w  Europie.
  • u  kobiet drugądruga co do częstości
  • u  mężczyzn trzeciątrzecia co do częstości
  • stanowiStanowi drugą co do częstości przyczynę śmiercizgonu z  powodu raka u  obojga płci.
• Ryzyko zachorowania w całym życiu i  umieralność
  • Ryzyko zachorowania na raka okrężnicy i  odbytnicy w  ciągu całymego życiuycia wynosi 4–6%.
  • Ryzyko śmiercizgonu z  powodu raka okrężnicy i  odbytnicy wynosi 2,5–3%.

Etiologia i  patogeneza

Czynniki genetyczne

• Czynniki dziedziczne odgrywają tutaj pewną rolę.
  • Wydaje się to dotyczyć zwłaszcza raknowotworów występujących po stronie prawej.
  • Korzyści z  badań profilaktycznychprzesiewowych u  osób z  dodatnim wywiadem rodzinnym pozostają jednak niepewne.
• Występowanie w  rodzinie
  • Krewni 1.pierwszego stopnia osób chorych na raka jelita grubego mają podwyższone ryzyko zachorowania na ten rodzaj nowotworu.²
  • Wiek zachorowania jest u  nich wyraźnie niższy niż u  osób bez chorych krewnych.
• Genetyczne grupy ryzyka
  • dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z  polipowatością (HPNCC), dziedziczony dominująco, penetracja na poziomie 70-85%
  • Rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP), dziedziczona dominująco: Bezbez leczenia wszyscy członkowie rodziny zachorują przed 40. rokiem życia na raka.

Styl życia

• Dieta niskobłonnikowa
  • odwrotna zależność pomiędzy spożywaniem błonnika a  ryzykiem raka
• Spożywanie mięsa
  • Spożywanie czerwonego i  przetworzonego mięsa zwiększa ryzyko wystąpienia raka w  odcinkach dalszych okrężnicy.
• Nadmierne spożywanie alkoholu
  • Zwiększa ryzyko wystąpienie raka jelita grubego , zwłaszcza przy przyjmowaniu niedostatecznej ilości kwasu foliowego i/lub metioniny.
• Palenie
  • Zwiększa ryzyko gruczolaków okrężnicy i  raków okrężnicy i  odbytnicy.

Czynniki predysponujące

• Wiek
  • 1% poniżej 40. r.roku ż.ycia
  • 5% poniżej 50. r.roku ż.ycia
• sekwencjaSekwencja gruczolak/dyspepsjadysplazja
  
  • Polipypolipy > większe niż 1–1,5  cm
  • 30% wszystkich sporadycznie występujących raków okrężnicy i  odbytnicy tworzy się z  gruczolaków o  wyglądzie zęba piły lub polipów, zwłaszcza polipów o szerokeijszerokiej podstawie.
  • Dysplazje równieżDysplazja wiążąe się ze zwiększonym ryzykiem raka.
    
    • w  zależności od liczby, rozmiaruwielkości i  występowania – kolonoskopia kontrolna po 1–5  latach
• Genetyczne czynniki ryzyka i  styl życia (zob.zobacz pow.wyżej)
• Zapalne choroby jelit
  • PrzewlekłeNieswoiste zapalne chorobyzapalenia jelit szwiększają łryzyko wystączone z powstawaniempienia dysplazji i  raka.
  • Leczenie kwasem 5-aminosalicylowym (5-ASA) lub sulfsalazyną w  przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obniżazmniejsza prawdopodobieństworyzyko wystąpienia raka jelita grubego . 
    • Doustne podawanie 5-ASA nie jest skuteczniejsze niż doustne podawanie sulfasalazyny, wydaje się jednak być lepiej tolerowane.
  • Ponieważ w  przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego umieralność na raka okrężnicy może zostać zmniejszona poprzez monitoring endoskoppowyendoskopowy, należy regularnie wykonywać kolonoskopie kontrolne (IIIa/A). Patrz artykuł Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rozdział Dalsze postępowanie.
  • W  przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna korzyść z  endoskopowego programu profilaktycznego wczesnego rozpoznawania raka nie jest jasna. Więcej informacji w  artykule choroba Leśniowskiego-Crohna.

ICPC-2

• D75 Nowotwór złośliwy okrężnicy/odbytnicy

ICD-10

• C18 Nowotwór złośliwy jelita grubego
  • C18.0  Jelito ślepe
  • C18.1 Wyrostek robaczkowy
  • C18.2 Okrężnica wstępująca
  • C18.3 Zgięcie wątrobowe
  • C18.4 Okrężnica poprzeczna
  • C18.5 Zgięcie śledzionowe
  • C18.6 Okrężnica zstępująca
  • C18.7 Esica
  • C18.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w  obrębie jelita grubego
  • C18.9 Okrężnica, umiejscowienie nieokreślone
• C19 Nowotwór złośliwy zgięcia esiczo-odbytniczego
  • C19.1 Okrężnica z odbytnicą
  • C19.2 Zagięcie krzyżowe (okrężnicy esowatej)
• C20 Nowotwór złośliwy odbytnicy
• C21 Nowotwór złośliwy odbytu i kanału odbytu
  • C21.0 Odbyt, umiejscowienie nieokreślone
  • C21.1 Kanał odbytu
  • C21.2 Strefa kloakogenna
  • C21.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie odbytnicy, odbytu i kanału odbytu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie histopatologiczne na podstawie biopsji po endoskopii lub chirurgicznym wycięciu guza

Diagnostyka różnicowa

• Gruczolaki łagodne
• Zaparcia pierwotnapierwotne
• ZJD (zespół jelita drażliwego)
• ChorobyNieswoiste zapalnezapalenie jelitajelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

Badanie przesiewowe

• Badania przesiewowe dow celu wczesnego wykrywania/profilaktyki raka jelita w  populacji bezobjawowej należysą rozpocząćprowadzone w Polsce u osób w wieku od 50. do 65. roku życia.
• NieKorzyści możnaz podaćprofilaktycznej górnegokolonoskopii granicyw starszym wieku dlasą profilaktyki/wczesnego rozpoznawania raka jelitamniejsze ze względu na rosnącązwiększone średniąryzyko życia.
  • Wskazane jest podjęcie decyzji indywidualnejzgonu z uwzględnieniem choróbpowodu towarzyszącychinnych przyczyn, przede wszystkim sercowo-naczyniowych.

Kolonoskopia przesiewowa

• Zaleca się ogwykonanie przesiewowej kolonoskopii u wszystkich osólną kolonoskopię przesiewową wszystkim mężczyznomb od 50. roku życia i wszystkim kobietom od 55. roku życia.
  • Mężczyźni w wieku pomiędzy 50. a  54. rokiem życia powinni wybrać pomiędzy badaniem w  kierunku obecności w stolcu krwi utajonej i a kolonoskopią.
• Krewni 1.pierwszego stopnia pacjentów, u  których potwierdzonorozpoznano gruczolaka lub raka jelita grubego przed 50 rokiem życia, powinni bymieć badaniwykonaną 10 latkolonoskopię przed wiekiem,przesiewową w którym stwierdzonowieku gruczolaka40-49 wzgllat. raka w kolonoskopii.
• u krewnych pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy najpóźniej w wieku 40-45 lat
• W  przypadku prawidłowego wyniku należy powtarzać kolonoskopię co najmniej co 10  lat.
• Badania kontrolne wszystkich pacjentów z  gruczolakiem powyżej 1  cm, gruczolakami mnogimi lub kosmkowymi
• Zgodnie z  szacunkami można w  ten sposób zapobiec 70% wszystkich raków w  odcinku dalszym u pacjentów do 75. roku życia oraz 50% u pacjentów do 75.-80. roku życia.

W przypadku rodzinnejRodzinna polipowatościć gruczolakowejgruczolakowa (FAP, polipowatość jelita grubego)

• WszystkimW członkomprzypadku rodzinyrozpoznania zalecaFAP sięnależy u krewnych pierwszego stopnia wykonać predykcyjnbadania genetyczne w kierunku obecności mutacji w genie APC.
• U osób, u których stwierdzono obecność mutacji w genie APC, począ diagnostykę genetycznąwszy od 1012.-15. roku życia po zasięgnięciu porady genetycznej.
• Członkowie rodziny, u których potwierdzono mutację lub nie udałopowinno się jejwykonywać wykluczyćcoroczną kolonoskopię (jeśli nie ma niepokojących objawów, powinniryzyko podlegaćrozwoju odraka 10 jelita grubego u osoby z FAP jest niskie <15. roku życia raz w roku endoskopowemu badaniu odbytnicy i esicy).
• W przypadku potwierdzenia gruczolaków należy co roku wykonywać pełną kolonoskopię.
• Jeżeli nie stwierdzi się obecności polipów, kolonoskopię należy wykonać po raz pierwszy w wieku 15 lat, a od 20 roku życia wykonywać corocznie.
• W  przypadku potwierdzonej FAP wskazana jest proktokolektomia, w  miarę możliwości po zakończeniu okresu dojrzewania.
• Polipy w  innych lokalizacjach
  • Pacjenci z  FAP często mają polipy w  dwunastnicy, nieco rzadziej w  żołądku.
  • Regularne wykonywanie ezofagogastroduodenoskopii zaleca się najpóźniej od 25. do 30. roku życia, a  w  przypadku prawidłowego wyniku badania kontrole w  odstępach 3-letnich. Krótsze odstępy możliwemogą być zalecane w zależności odszczególnych wynikuprzypadkach.

Potwierdzenie skuteczności

• Badania przesiewowe z  wykorzystaniem sigmoidoskopii, a być może w jeszcze większym stopniu kolonoskopii³, skutkujprowadzą niższądo śmiertelnozmniejszenia umieralnością z  powodu raka jelita grubego .⁴
  • Zmniejszenie zapadalnoryzyka zgonu z powodu raka jelita grubego wynosi 88% wściród osób, które uczestniczą w badaniach przesiewowych, w porównaniu do osób, które nie biorą w nich udziału.⁵
  • Badanie przesiewowe z wykorzystaniem kolonoskopii istotnie statystycznie zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na raka jelita grubego o 1/3 69%.
  • ZmniejszenieBadanie śmiertelnościprzesiewowe z  wykorzystaniem kolonoskopii istotnie statystycznie zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu z powodu raka jelita grubego o prawie połowę
  • Nie zostało jednak udowodnione(RR=0, że udział w badaniach przesiewowych może zmniejszyć ogólną śmiertelność, czyli wydłużyć przeciętną długość życia. Jednak stosunkowo niska akceptacja przesiewowej kolonoskopii w populacji ogranicza wartość informacyjną dotychczasowych badań.32)
• BadaniaW przesiewowerazie w kierunkubraku możliwości wykonania kolonoskopii alternatywnym badaniem przesiewowym może być test na obecność krwi utajonej w  stolcu  wykonywany w odstępach 1-2 letnich. Badanie to również prowadząprowadzi do obniżenia śmiertelnoumieralności z  powodu raka jelita grubego. Spadek ten odpowiada rzędowi wielkości badań przesiewowych z  wykorzystaniem sigmoidoskopii.⁵⁶
  • Różne badania wykazały, że badania przesiewowe w  kierunku obecności krwi w  stolcu w  grupie wiekowej 50-74 lat wykazują wynik dodatni w  7-8% przypadków.⁶⁷
    • Jedno z  badań wykazało, że u  ok. 40% tych pacjentów w  kolejnej kolonoskopii stwierdzono zaawansowanego gruczolaka lub raka.⁶⁷
    • Odsetek z  dodatnim wynikiem badania zależy od rodzaju testu, poziomu tolerancji i  wieku badanej grupy.
• W  badaniu północnoamerykańskim z  obserwacją przez 30 lat stwierdzono niższą śmiertelnoumieralność z  powodu raka jelita grubego w  porównaniu z  grupą kontrolną, natomiast śmiertelnoumieralność ogólna nie różniła się między obiema grupami.⁷⁸

Wywiad lekarski

• Objawy pojawiają się zwykle dopiero w  zaawansowanym stadium, zwłaszcza jeśli guz zlokalizowany jest w  prawej części okrężnicy.
• Guzy zlokalizowane w  odcinku dalszym jelita mogą również dawać objawy we wczesnym stadium:
  • zmienionyzmiana stolecrytmu wypróżnień
  • zmiana wyglądu lub konsystencji stolca
  • uczucie niepełnego opróżnienia jelit
  • ewent. Krewkrew w  stolcu
  • śluz w  stolcu
  • ból podczas defekacji.
• Ból brzucha jest objawem, który zwykle pojawia się w zaawansowanym stadium choroby.
• Ciemne stolce, biegunka, utrata masy ciała oraz przepuszczająca niedrożność jelita/niedrożność jelita to kolejne objawy, które powinny nasunąć podejrzenie raka jelita grubego.
• Występowanie niedokrwistości
• Sepsa wywołana drobnoustrojami kałowymi (Streptococcus bovis, Clostridium septicum)

Badanie przedmiotowe

• Wyczuwalny przez powłoki brzuszne objaw masy, szczególnie na bokach?
• Guz wątroby?
• Wyczuwalny palpacyjnie guz w  badaniu per rectum lub ginekologicznym?
• Objawy niedokrwistości?

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Krew w  stolcu: Immunochemiczneimmunochemiczne badanie na obecność krwi w  stolcu (iFOBT; wykrywanie ludzkiej hemoglobiny za pomocą przeciwciał)⁸⁹
• Czuczułość 79%  
• Swoistoswoistość 94%
• Pojedyncze badanie ma taką samą czułość i  swoistość, jak badanie powtarzane.
• Hb, leukocyty, Na, K, Ca, ferrytyna, kreatynina, albumina, OB, CRP
  • Niedokrwistoniedokrwistość, podwyższone OB, niska ferrytyna
• Badanie czynności wątroby (możliwe informacje nt. zmian przerzutowych)
  • Bilirubinabilirubina, ALP, AST, ALT
• Ewent.W indywidualnych przypadkach USG brzucha

Diagnostyka specjalistyczna

KolposkopiaKolonoskopia z  biopsją

• Anorektoskopia
  • tylko w  przypadku podejrzenia raka odbytnicy
  • W  przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego zawsze należy wykonać pełną kolonoskopię.
• Elastyczna sigmoidoskopia
  • Potwierdzenie ok. 60% wszystkich chorób nowotworowych
• Kolonoskopia
  • "Z„złoty standard"” w  diagnostyce raka jelita grubego
  • Momożliwość jednoczesnego usunięcia polipów
  • Należy dokładnie ocenić wskazania w  przypadku podeszłego wieku i  złego stanu ogólnego pacjenta.

Inne techniki obrazowania

• TK brzucha i  klatki piersiowej
  • Diagnostykadiagnostyka rozsiewu nowotworowego
  • Najlepsze wyniki daje wielorzędowa tomografia komputerowa (MSCT).
• Cystoskopia i  ewent. urografia
  • w  raku odbytnicy z  podejrzeniem nacieku na pęcherz lub moczowód
• kolposkopia
  • jako część badania ginekologicznego
• Endosonografia (USG przezodbytnicze)
  • Jest to najdokładniejsza procedura w  przypadku małych i  zewnętrznych guzów, ale dokładność zależy również od sprawnoumiejętności i doświadczenia lekarzy wykonujących badanie.
• Wirtualna kolonoskopia (kolonografia)
  • Procedura diagnostyczna, która wykorzystuje dane z  TK lub MRI do obrazowania wewnętrznej ściany okrężnicy i  odbytnicy w  sposób podobny do endoskopii.
  • Wydaje się, że nie osiąga czuCzułości i  swoistościć prawdopodobnie mniejsza od kolonoskopii.^78-910
  • Rozważana tylko w  szczególnych sytuacjach klinicznych, np. niepełna kolonoskopia z  powodu guza powodującego zwężenie.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Kolonoskopia w  ramach wczesnegoprogramu wykrywaniabadań rakaprzesiewowych jelita grubego od 5550. do 65. roku życia (nie wymaga skierowania przez lekarza)
• Wcześniejsza kolonoskopia u  pacjentów z  grupy ryzyka (od 40. roku życia u krewnych pierwszego stopnia osób, u których rozpoznano raka jelita grubego)
• W przypadku potwierdzeniastwierdzenia obecności krwi w  stolcu - kolonoskopia
• W  przypadku klinicznego podejrzenia raka jelita grubego

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• WyzdrowienieWyleczenie, poprawa jakości życia, złagodzenie objawów w  zależności od stadium choroby
  • Usuniusunięcie guza, abyw zapobieccelu zapobiegnięcia niedrożności i  perforacji jelita
  • Unikniuniknięcie stałej stomii
  • Zapobieganiezapobieganie przerzutom i  ewent. zmniejszenie liczby i wielkości przerzutów
  • Utrzymanieutrzymanie działań niepożądanych terapii na jak najniższym poziomie

TerapiaLeczenie w skr- informacje ogócielne

Poziomy decyzyjne

• Stan ogólny: jak dobrze chory może tolerować intensywne leczenie?
  • ewent. zmiana na mniej inwazyjne procedury
• Rozległość i  lokalizacja zmian: czy możliwe jest całkowite usunięcie? Czy możliwa jest interwencja miejscowa?
  • U 1/3  chorych już w  momencie rozpoznania występują przerzuty odległe. Możliwość wykonania resekcji leczniczej powinna być w  tym przypadku oceniona przez zespół wielodyscyplinarny.
  • W  przypadku przerzutów pierwotnie resekcyjnych należy ocenić możliwość wykonania operacji. Jeżeli pierwotnie nie jest możliwe wykonanie operacji, należy w  regularnych badaniach (np. co 8  tygodni) oceniać operacyjność i  resekcyjność zmian.
• Biologia molekularna guza: czy jest możliwa terapia ukierunkowana molekularnie?
  • Oznaczenie mutacji RAS i  BRAF w  tkance guza powinno być przeprowadzone możliwie przed rozpoczęciem terapiileczenia pierwszego rzutu.

StandardowaStandardowe terapialeczenie w  zależności od stopnia zaawansowania -  UICC (TNM, Dukes)

• Stopień  I (T1-T2, stopień A)
  • resekcja chirurgiczna i  zespolenie
• Stopień IIA-IIB (T3-T4, stopień B)
  • resekcja chirurgiczna i  zespolenie
  • ewent. radioterapia w  przypadku raka odbytnicy
  • chemioterapia uzupełniająca w  wybranych sytuacjach ryzyka (IIIb/B), np. T4, perforacja/pęknięcie guza, operacja w  przypadkach nagłych, zbyt mała liczba przebadanych węzłów chłonnych
• Stopień IIIA, IIIB, IIIC (T1-T4, N1-N2, M0 i  stopień  C)
  • resekcja chirurgiczna i  zespolenie
  • Chemioterapia jako leczenie dodatkowe, ewent. także radioterapia (rak odbytnicy). Badana jestEwentualnie uzupełniające leczenie przeciwciałami monoklonalnymi w razie stwierdzenia zwiększonej ekspresji EGFR lub Igenu KRAS.
• Stopień IV (wszystkie stopnie T, wszystkie stopnie N, M1 i  stopień  D)
  • resekcja chirurgiczna/zespolenie lub pomostowanie
  • chirurgiczna resekcja izolowanych przerzutów w  wątrobie, płucach, jajnikach
  • radioterapia paliatywna (zwłaszcza w  przypadku nawrotu w  miednicy)
  • chemioterapia paliatywna

Farmakoterapia

Chemioterapia uzupełniająca

• Kto?
  • Chorzy z usuniętym rakiem R0 jelita grubego w  III stopniu zaawansowania (rozsiew do węzłów chłonnych) powinni otrzymać chemioterapię adiuwantową.
• Jaka terapia?
  • zalecane schematy   
    • FOLFOX: Kwas folinowy/5-FU/oksaliplatyna
    • XELOX (CAPOX): oksaliplatyna/kapecytabina
  • w  przeciwwskazaniach do schematów zawierających oksaliplatynę: monoterapia fluoropirymidynami

Przedoperacyjne (neoadjuwantowe) leczenie raka odbytnicy

• W przypadku guzów dolnej i  środkowej trzeciej części odbytnicy w  stopniach zaawansowania UICC II i  III (cT3/4 i/lub cN+) należy podać neoadiuwantową radiochemioterapię lub krótkotrwałą radioterapię.
  .
  • Szczegółowe informacje znajdują się w  dziale Radioterapia.

Chemioterapia w  przypadku przerzutów lub w  leczeniu paliatywnym

• Standard: Irinotecanirinotecan lub oksaliplatyna
  • Odsetekodsetek odpowiedzi na leczenie 39–55%
  • Przeżycie wolne od progresji zwiększa się o  7–9 miesięcy.
• W  przypadkach pogorszonego stanu ogólnego, który nie pozwala na intensywną chemioterapię, należy skupić się na pierwotnym paliatywnym leczeniu objawowym.
  • ewent. wstępne leczenie fluoropirymidyną + bewacyzumab lub chemioterapia z  obniżonym dawkowaniem (+/bewacyzumab).
  • w  przypadku guzów bez mutacji RAS (w tym dziki RAS) w  lewej części okrężnicy (od lewego zgięcia) lub w  odbytnicy ewent. monoterapia anty-EGFR
• Karcynomatoza otrzewnej
  • Zazwyczaj uważana za nieuleczalną.
  • ewent. zastosowanie hipertermicznej chemioterapii wewnątrzotrzewnowej (HIPEC) w  specjalistycznym ośrodku

Radioterapia

• Rak odbytnicy (ewent. jako radiochemioterapia)
  
  • neoadiuwantowo lub adiuwantowo
    • Może zmniejszać ryzyko wznowy miejscowej, ale bez istotnego zmniejszenia wskaźników przeżycia.
  • paliatywnie
    
    • wskazane również w  przypadku nieoperacyjnych, miejscowych nawrotów
• Rak jelita grubego
  • niezalecana – duża toksyczność (napromieniowanie dużej objętości jelita cienkiego), nie udowodniono skuteczności

Leczenie chirurgiczne

Ogólne procedury chirurgiczne

• Resekcja okrężnicy
  • Standardowa terapia, jeśli stan pacjenta na to pozwala.
• Kolektomia subtotalna
  • np. w  przypadku niedrożności jelita z  powodu lewostronnej obstrukcji
  • ewent. z  odciążającą ileostomią lub kolostomią
  • ewent. zastosowanie stentu wewnątrz światła a  następnie resekcja po 1–2 tygodniach
• Sigmoidostomia
  • np. w  przypadku niedrożności jelita spowodowanej rakiem odbytnicy
• Procedury minimalnie inwazyjne
  • laparoskopia
  • transanalna mikrochirurgia endoskopowa

Zabiegi chirurgiczne w przypadku zależności rakaod jelitalokalizacji grubegozmiany

• rakRak w  fałdach pierścieniowych, okrężnicy wstępującej i  prawej okrężnicy poprzecznej
  • hemikolektomia prawostronna (ileotranswersostomia) z  zespoleniem koniec do końca
• Rak w  lewej okrężnicy poprzecznej i zstępującej
  • hemikolektomia lewostronna
• Rak w  okrężnicy esowatej
  • radykalna sigmoidostomia z  co najmniej 5  cm makroskopowo wolnego jelita

Skutki odległe operacji

Problemy ze stomią

• Typowe problemy
  • przeszkadzajuciąceżliwe bandażowanieopatrunki, przepukliny okołostomijne, podrażnienie skóry, wciągnięcie (zbyt nisko położona stomia), przeciekanie, dyskomfort kosmetyczny, wypadnięcie stomii i  uwalnianie brzydkonieprzyjemnego pachnącychzapachu gazów
  • Powikłania zwykle utrzymują się przez długi czas.
• Czynniki ryzyka
  • Ileostomiaileostomia (powikłania częstsze niż w przypadku kolostomii)
  • niekorzystne umiejscowienie stomii
  • otyłość
  • przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit
  • choroba niedokrwienna jelit
  • zaawansowany wiek pacjenta
  • wcześniejsze przepukliny ściany brzucha
• TerapiaLeczenie
  • szczegSzczegółowe informacje przekazuje choremu terapeuta enterostomii.
  • w  przypadku podrażnień skóry w  okolicy stomii ewent.:
    • maść cynkowa
    • specjalny puder hydokoloidowy do stomii lub do ochrony skóry
  • ewent. korekta chirurgiczna
• Zapobieganie
  • Mniejsze i  częstsze posiłki mogą zmniejszyć problemy z  płynnymi stolcami.
  • Istniejąedukacja specjalnena broszurytemat dotyczącezasad żywienia pacjentów ze stomią. 
    • Więcej informacji zob. również w  rozdziale Informacje dla pacjentów.

ZabuczeniaZaburzenia czynnościowe układu moczowo-płciowego po operacji odbytnicy

• Patomechanizm
  • Uszkodzenie nerwów autonomicznych miednicy i  wzdłuż dużych naczyń centralnych może prowadzić do zaburzeń czynnościowych układu moczowo-płciowego.
• Częste zaburzenia
  • Zaburzeniazaburzenia mikcji
    
    • Więcej informacji por.zobacz artykuł  LUTS, objawy z  dolnych dróg moczowych.
  • dysfunkcje seksualne u  mężczyzn
    • zaburzenia erekcji
    • zaburzenia ejakulacji: brak wytrysku, bolesny lub wsteczny wytrysk
  • dysfunkcje seksualne u  kobiet
    • zmniejszona lubrykacja pochwy, dyspareunia, zaburzenia orgazmuanorgazmia
    • Utrudniona penetracja może wystąpić w  przypadku migracji pochwy i  macicy do jamy powstałej po resekcji odbytnicy.
• Czynniki wzmacniajzwiększające ryzyko
  • Chorobychoroby towarzyszące takie jak cukrzyca lub choroby naczyń
  • zaawansowany wiek pacjenta
  • radioterapia

przerzutyPrzerzuty do wątroby i  płuc

• Rak okrężnicy i  odbytnicy daje przerzuty głównie do wątroby i  płuc. U  około 20-30% chorych w chwili rozpoznania występują przerzuty, najczęściej w wątrobie.
• W  20-25% przypadków przerzuty można usunąć terapeutyczniechirurgicznie.
• Diagnostyka
  • Procedury obrazowania obejmują USG (wątroby), wielopłaszczyznową TK lub MRI, ewent. PET/PET-TK.
  • Biopsja może prowadzić do miejscowego rozsiewu komórek nowotworowych, a  tym samym do pogorszenia wskaźnika przeżycia.
• Zabiegi chirurgiczne (wątroba)
  • Chirurgiczną resekcję przerzutów wykonuje się standardowo techniką otwartą lub laparoskopową.
  • Terapiaterapia ablacyjna
  • Ablacja prądem o  częstotliwości radiowej (RF) jest alternatywną metodą leczenia chorych z  nieresekcyjnymi przerzutami do wątroby z  okrężnicy i  odbytnicy.
• Skuteczność terapiileczenia
  • Bez leczenia wszyscy chorzy z  przerzutami do wątroby umierają po 4  latach, natomiast 30–50% żyje jeszcze 5  lat po całkowitej resekcji zmian przerzutowych.
  • Chemioterapia neoadiuwantowa wydłuża przeżycie, a  ok. 1/5 chorych może być później leczona miejscowo.
  • Jeśli później ponownie pojawią się przerzuty, zabieg można powtórzyć. Wskaźniki odpowiedzi na leczenie są wtedy tak samo dobre, jak przy pierwszej resekcji.

Opieka wspomagająca i  paliatywna

LeczenieCzęste łagodzące objawy (wybór)dolegliwości

• Ból
• Zmęczenie
• utrataUtrata masy ciała
• Nudności i  wymioty
• Zaparcia
• Dolegliwości jamy ustnej, np. suchość w  ustach
• Trudności w  oddychaniu.

Inne działania (wybór)dolegliwości

• Leczenie częstych objawów towarzyszących i powikłań, np:
  • Zzłośliwa niedrożność żołądka i  jelit
  • Niedoniedożywienie i  odwodnienie
  • Llęk
  • Depresjadepresja
  • Majaczeniemajaczenie
• Przywrócenie zdolności do uczestnictwa w  życiu społecznym
  • Jeśli chory jest jeszcze czynny zawodowo: Utrzymanieutrzymanie lub przywrócenie zdolności do zarobkowaniapracy (rehabilitacja).
  • W  sytuacji choroby nieuleczalnej również rehabilitacja ukierunkowanąukierunkowana na objawy.

Zapobieganie

Kontrola endoskopowa

• Patrz rozdział Badania przesiewowe.

Styl życia

• ZapobieganieProfilaktyka pierwotnepierwotna
  • Rzuceniezaprzestanie palenia, regularneregularna aktywnośćwiczenia fizyczna i  unikanie nadwagi to prawdopodobnie najskuteczniejsze środki.
• ZapobieganieProfilaktyka wtórnerna
  • Unikanie nadwagi, aktywność fizyczna oraz dieta bogata w  warzywa, owoce i  produkty pełnoziarniste możemogą zmniejszyć ryzyko śmiertelności w  ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania.¹⁰¹¹
• Odżywianie
  • Bbłonnik
    • Spożycie błonnika powinno wynosić w  miarę możliwości 30  g dziennie.
  • Czerwoneczerwone lub przetworzone mięso
    • Powinno być spożywany tylko w  niewielkich ilościach (nie codziennie).
• Alkohol z umiarem   
  • Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia raka jelita grubego, należy ograniczyć spożycie alkoholu.
• RzucenieZaprzestanie palenia
  • Pacjenci, którzy palą i  kontynuują palenie po terapiileczeniu, są narażeni na zwiększone ryzyko nawrotu choroby.¹¹¹²

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Często ostry początek
  • Około 1/4  chorób zaczyna się od ostrej niedrożności jelit lub perforacji.
• Przebieg zależy od stadium nowotworu, w  którym postawiono rozpoznanie (patrz rozdział Rokowanie).

Powikłania

• Patrz rozdział Późne skutki po operacji
  .

Przerzuty

• Umiejscowienie przy pierwszym rozpoznaniu raka jelita grubego z  przerzutami¹²¹³
  • 70% wątroba
    • w  momencie pierwszego rozpoznania u  20% wszystkich pacjentów z  rakiem jelita grubego
    • w  dalszym przebiegu u  35-60% wszystkich chorych z  raka jelita grubego
  • 24% płuca
  • 16% węzły chłonne (przerzuty odległe)
  • 15% otrzewna

Niedrożność jelita

• Występuje u  około 1  na  7  chorych z  rakiem jelita grubego.¹³¹⁴
• W  schyłkowej fazie choroby w przypadku krótkiej oczekiwanej długości życia należy rozważyć leczenie farmakologiczne.

Rokowanie

• Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł.

Nawroty^15-16

• 80% nawrotów występuje w  ciągu roku, tylko nieliczne nawroty po 4  latach.
  • Pacjenci, którzy zostali wyleczeni z  pierwotnej choroby, nadal są narażeni na ponowne zachorowanie na raka jelita grubego. Dotyczy to zwłaszcza osób ze skłonnością do częstych gruczolaków lub w  przypadku podejrzenia dziedzicznej predyspozycji do raka okrężnicy i  odbytnicy.

Wskaźniki przeżywalności^15-16

• Wskaźnik przeżycia 5-letniego dla raka jelita grubego ogółem: ok.w 65 Polsce wynosi około 50-60%
  
  • W  ostatnich 30  latach przeżywalność wzrosła o ok. około 20%.
• 5-letnie przeżycie w  przypadku raka jelita grubego wg klasyfikacji Dukesa
  
  • Stopiestopień A wg klasyfikacji Dukesa: > >90%
  • Stopiestopień B wg klasyfikacji Dukesa: ok.około 70 %
  • Stopiestopień C wg klasyfikacji Dukesa: ok.około 40–50 %
• 5-letnie przeżycie wg klasyfikacji UICC
  
  • Rakrak jelita grubego
    • Stopiestopień I-IV odpowiednio: do 95% - do 85% – do 65% – do 5%.
  • Rakrak odbytnicy
    • Stopień I-IV odpowiednio: do 95% – do 85% – do 55% – do 5%.

Dalsze postępowanie

• Wszyscy pacjenci
  • pełna kolonoskopia w  ciągu 63 miesięcy po operacji  (tylko wówczas, gdy jej wykonanie nie było możliwe przed zabiegiem)
  • kolonoskopia kontrolna po 1  roku
  • kolejne kolonoskopie co 5 lat, jeśli wyniki badań nie budzą wątpliwości
  • ponadto w przypadku stopnia I UICC
    • Regularna obserwacja nie jest zalecana po resekcji R0 ze względu na niski odsetek nawrotów i  korzystne rokowanie.
• Stopnie zaawansowania UICC  II lub III
  • Patrz tabela:  Badania zaplanowane w  ramach kontynuacji leczenia raka okrężnicy i  odbytnicy UICC II i  III.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Rak jelita grubego i  odbytnicy

Ilustracje

C18; C180  Jelito; C181; C182; C183; C184; C185; C186; C187; C188; C189; C19; C191; C192; C20; C21; C210; C211; C212; C218

Kolorektal kreft; Tykktarmskreft; kolonkreft; rektumcancer; koloncancer; familjär adenomatös polypos; hnpcc; cancer coli; cancer rekti; fap; ändtarmscancer; Kolorektal cancer; Tjocktarmscancer; familjär kolonpolypos; c18.6 malign tumör i colon descendens; c18.7 malign tumör i sigmoideum; c18.8 malign tumör i kolon med övergripande växt; c18.9 icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon; c20 malign tumör i ändtarmen; d75 malign tumör i tjocktarm/ändtarm

KolorektalRak jelita grubego; KolorektalesOkrężnica; KarzinomOdbytnica; DickdarmGruczolaki; Kolon;Dziedziczny Colon;rak Rektum;jelita Adenome; herditäres nonpolypöses Kolonkarzinomgrubego; HPNCC; FamiliäreRodzinna adenomatösepolipowatość Polyposisgruczolakowata; FAP; PolypenPolipy jelita; EntzündlicheZapalna Darmerkrankungenchoroba jelit; ColitisWrzodziejące ulcerosazapalenie okrężnicy; MorbusChoroba CrohnCrohna; BlutKrew imw Stuhl; choosing wisely; klug entscheiden; KEEstolcu

Rak jelita grubego

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:rak Rak okrężnicy lub odbytnicy. Prawie 2/3 z nich jest umiejscowionych w  odbytnicy i  esicy. 98% stanowią gruczolakoraki. Przyczynę stanowią czynnikiUwarunkowania genetyczne i  środowiskowe.

Medibas Polska (staging)

Rak jelita grubego

/link/92f7149bd74c4c1ab6324db9256f86a4.aspx

/link/92f7149bd74c4c1ab6324db9256f86a4.aspx

rak-jelita-grubego

SiteDisease

Rak jelita grubego

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl