Zespół jelita drażliwego u dorosłych

Streszczenie

• Definicja: Zespół jelita drażliwego (ZJD) [ang. Irritable Bowel Syndrome, - IBS)] to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się bólami brzucha i zaburzoną czynnością jelit.
• Epidemiologia: Dane międzynarodowe wskazują na częstość występowania dookoło 1511%.
• Objawy: Ból brzucha/złe samopoczucie, wzdęcia, biegunka, zaparcia. Nierzadko odnotowuje się współistniejące chorobyzaburzenia psychiczne.
• Badanie fizykalne: Zazwyczaj podczaswynik badania przedmiotowego niejest stwierdzaprawidłowy, sięniekiedy innychmożna nieprawidłowostwierdzić palpacyjną tkliwościć pozajamy wzdęciamibrzusznej.
• Diagnostyka: Brak specyficznych testów laboratoryjnych. W przypadku objawów ostrzegawczychalarmowych wartonależy wykonać przeglądowe badania krwi, badanie kalprotektyny w stolcu oraz endoskopię przewodu pokarmowego w celu wykluczenia choroby zapalnej jelit lub raka jelita grubego. ZJD jest rozpoznaniem przez wykluczenie po spełnieniu kryteriów rzymskich IV.
• TerapiaLeczenie: Nie istnieje terapia przyczynowa. Dostępne są spazmolityki, probiotyki, leki przeciwdepresyjne, przeciwbiegunkowe, środki przeczyszczające i fitoterapeutyki o różnym stopniu skuteczności. Możliwa próba zastosowania leków, np. ryfaksyminy (antybiotyku działającego główniew wewnątrzświetle jelita), we wskazaniu "off-label."

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół jelita drażliwego (ZJD) należy podejrzewać, jeśli u pacjenta występuje, gdy spują spełnione wszystkie trzy poniższe kryteria:

 

1. Przewlekłe, czyli trwające dłużej niż 3 miesiące lub nawracające dolegliwości (np. bóle brzucha, wzdęcia), które są kojarzone przez pacjentów i lekarzy z jelitamizaburzeniami jelitowymi i którym zwykle towarzyszą zmiany w wypróżnieniach.
2. Dolegliwości powinny być na tyle uciążliwe, by pacjent poszukiwał pomocy lub się nimi martwił, oraz być  na tyle silne, że w istotny sposób wpływają na jakość życia.
3. Warunkiem rozpoznania jest brak zmian charakterystycznych dla innych obrazchorów klinicznychb, które prawdopodobniemogłyby odpowiadająodpowiadać za te objawy oraz spełnienie diagnostycznych kryteriów rzymskich IV.

• Definicja zalecana zgodnie z aktualnymi wytycznymi brytyjskimi¹
• Ból brzucha lub dyskomfort związane ze zmianą rytmu wypróżnień przez co najmniej 6 miesięcy i brak objawów ostrzegawczych.
• W podstawowej opiece zdrowotnej preferowana jest definicja zgodna z Kryteriami Rzymskimi IV.
• Diagnostyczne Kryteriakryteria Rzymskierzymskie IV^1-2
• BNawracający ból brzucha zwiwystępujązanycy z defekacjąśrednio przez co najmniej 1 dzień w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, który spełnia przynajmniej 2 z początkiemponiższych objawkryteriów:
  • jest 6związany miesięcyz przed rozpoznaniem,wypróżnieniem
  • jest związany ze zmianą częstotliwostości oddawaniawypróżnień
  • jest związany ze zmianą konsystencji stolca
• • Kryteria i/lubte jegosą konsystencjispełnione przez ostatnie 3 miesiące z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem.
  • PodgrupyPodtypy według dominujących objawów związanych z wypróżnianiem
  • ZJD z zaparciamidominującym zaparciem (IBS-C) 
  • twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2 brystolskiej skali uformowania stolca) w ≥>25% wypróżnień i miękkawodnista lub wodnistapapkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7 brystolskiej skali uformowania stolca) w ≤<25% wypróżnień
  • ZJD z dominującą biegunką (IBS-D)
  • miękkawodnista lub wodnistapapkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7) w ≥>25% i twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2) w ≤<25% wypróżnień
  • ZJD zze mieszanymizmiennym rytmem wypróżnieniaminień (IBS-M)
  • twarda, grudkowata konsystencja stolca (typ 1 i 2) w ≤>25% i miękkawodnista lub wodnistapapkowata konsystencja stolca (typ 6 i 7) w ≤>25% wypróżnień
  • niesklasyfikowanyNieokreślone ZJD: zmiany w wypróżnieniach nie spełniają kryteriów dla pozostałych 3 podgrup.  
  • ZJD jest definiowanydefiniowane jako zaburzenie interakcji jelita-mózg-jelita.
  • Wzdęcia nie są kryterium diagnostycznym choroby.³.
• ZJD znacząco wpływa na jakość życia ospacjentób nim dotkniętychw.³.
• Przebieg: ZJD u części pacjentów ulega spontanicznej regresjiremisji, ale często ma charakter przewlekły lub przewlekle-nawracający.

Epidemiologia

• Epidemiologia, zapadalność i częstość występowania ZJD są zmienne, zależą od definicji i wielu czynników.
• Bardzo różne dane:
• W Polsce ocenia się częstość występowania w populacji osób dorosłych od 11 do 13%.
• Badanie kodów ICD z danych osób ubezpieczonych w Niemczech wykazało w 2017 r.roku zachorowalność na poziomie 0,36% i częstość występowania na poziomie 1,34%.⁴.
• W USA, Wielkiej Brytanii i Kanadzie podaje się częstość występowania od 4,4–4,8% do 15%, w zależności od źródła.^2-3.
• Kobiety chorują na ZJD dwa razy częściej chorująniż na ZJDmężczyźni.².
• U większości pacjentów objawy zaczynają się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.².
• Połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35. rokiem życia. Początek objawówchoroby w wieku powyżej 50 lat jest nietypowy.
• Objawy ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią 1 na 12 konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.¹.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna jest prawdopodobnie wieloczynnikowa. Istnieją dowody na istnienie czynników związanych z motoryką jelit, stanami zapalnymi, genetykąpredyspozycjami genetycznymi, immunologiaktywacją układu odpornościowego, psychologiączynnikami psychologicznymi i dietąnawykami żywieniowymi.².
• W zespole jelita drażliwego zaburzona jest motoryka przewodu pokarmowego, wydzielanie oraz postrzeganieodczuwanie przez pacjenta czynności jelit.
• Konsekwentnie,W ale zawsze tylko wposzczególnych subpopulacjach, chorych można wykazastwierdzić⁵:
• zmiany molekularne i komórkowe na poziomie błony śluzowej
• zmiany we florze jelitowejbakteryjnej jelit 
• zwiększonekszoną częstość występowaniepowania choróbzaburzeń psychicznych
• Zgodnie z Kryteriamikryteriami Rzymskimi IV i aktualnymi wytycznymi brytyjskimirzymskimi ZJD określa się jako zaburzenie osi jelito-mózg-jelito z uwzględnieniem złożonej interakcji czynników biologicznych, komórkowych, molekularnych, genetycznych, psychologicznych i społecznych.¹.

Czynniki patogenetyczne w zespole jelita drażliwego^1-3

• Rozwój ZJD w wyniku bakteryjnego zapalenia jelit (tzw. ZJD poinfekcyjny)
• Ryzyko wystąpienia ZJD po bakteryjnymostrym zapaleniuinfekcyjnym jelitepizodzie zapalenia żołądkowo-jelitowego jest 8–157 razy większe.
• Poziom ryzyka zależy od ciężkości ostrego obrazu klinicznego.
• Ilościowe i jakościowe zmiany we florze jelitowej
• ZJD jest związany ze zmienionym mikrobiomem (florą jelitową).⁵.
• Zmieniona mikrobiota jelitowa w ZJD może być związana z ciężkością choroby i odpowiedzią na terapię żywieniową.
• Zespół rozrostu bakteryjnego odnotowano(SIBO) stwierdza się u niektórychczęści pacjentów z ZJD, zwłaszcza z dominującą biegunką, bólem brzucha i wzdęciami.
• Rozwój ZJD po antybiotykoterapii
• częściowaciowe poprawazłagodzenie objawówdolegliwości ZJD zapo pomocązastosowaniu probiotyków lub niewchłanialnych antybiotyków doustnychryfaksyminy.
• Przewlekły stres, objawy psychologiczne, negatywne przekonania na temat objawów i nieodpowiednie strategie radzenia sobie, mogą zwiększać częstotliwość i nasilenie objawów.
• Współwystępujące czynniki psychologiczne i stres mogą być dla niektórych chorych raczej konsekwencją niż przyczyną nasilenia i częstotliwości objawów.
• ZgodnieU z20-60% wytycznymi brytyjskimi nie ma specyficznych profili osobowościowych ani rozpoznań psychiatrycznych związanychchorych z ZJD.
• Generalnie ZJDwystępują związanyzaburzenia jestdepresyjno-lękowe, jednakczęsto zobserwuje somatykąsię somatyzację i zaburzeniami psychicznymineurotyzm.
• Zmieniona motoryka jelit
• przyspieszony czas pasażu w zespolepostaci biegunkowej zespołu jelita drażliwego typu biegunkowego 
• opóźniony czas pasażu w zespolepostaci zaparciowej zespołu jelita drażliwego typu zaparciowego
• zaburzenia pasażu jelitowego
• Możliwą przyczyną jest zmieniony poziom serotoniny (podwyższony w postaci biegunkowej ZJD typu biegunkowego, obniżony w postaci zaparciowej ZJD typu zaparciowego).
• Zmieniona przepuszczalność błony śluzowej
• zaburzona czynność bariery jelitowej
• zwiększone wydzielanie
• ElementyCzynniki neurologiczne - nadwrażliwość trzewna (zaburzone powstawanie, przekazywanie i analiza bodźców oraz nieprawidłowa odpowiedź na bodźce)
• U pacjentów z ZJD występuje zwiększone unerwienie błony śluzowej.
• Przekazywanie bodźcsygnałów jelitowych w rdzeniu może być większe u pacjentów z ZJD.
• Zmieniony profil mediatorów śluzówkowych w ZJD prowadzi do aktywacji jelitowego układu nerwowego i pierwotnych nerwów aferentnych (nocyceptywnych).
• Zmniejsza się aktywność przywspółczulna, zwiększa się aktywność współczulna.
• Obniżenie napięcia nerwu błędnego może być spowodowane stresem i wpływać na motorykę i wrażliwość jelit, a także na obwodowe procesy zapalne i przepuszczalność błony śluzowej. 
• U pacjentów z ZJD bodźce bólu trzewnego prowadzą do aktywacji innych i większych regionów mózgu niż w grupie kontrolnej.
• zmienionazwiększona wrażliwość pacjentów w odniesieniu do aktywności jelitowej
• obniżenie progu bólowego pod wpływem rozciągania balonu doodbytniczego (barostat)
• GenetycznaGenetyczne predyspozycjapredyspozycje do wystąpienia ZJD
• Zaburzenia równowagi immunologicznej w jelitach
• przy ZJD objawy ogólnoustrojowej aktywacji immunologicznej oraz w błonie śluzowej jelita
• Zmiany we wzorcustężenia krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w stolcu
• zmienionazmienione róstężnicaenie międzykwasu kwasem propionowympropionowego i masłowymowego w stolcu
• Zaburzony metabolizm (synteza, wydzielanie i wchłanianie) kwasów żółciowych
• obserwowany w podgrupie (do 50%) pacjentów z postacią biegunkbiegunkową jako głównym objawem  — mimo braku wcześniejszej choroby jelita krętego, operacji brzusznej lub cholecystektomii związanej z polimorfizmem różnych genów
• Wpływ hormonów
• ZJD często występuje u kobiet w wieku rozrodczym.

ICPC-2

• D93 Reizdarmsyndrom

ICD-10

• F45 Zaburzenia występujące pod maską somatyczną
• F45.3 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną
• K58 Zespół jelita drażliwego
• K58.0 Zespół jelita drażliwego z biegunką
• K58.9 Zespół jelita drażliwego bez biegunki

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zespół jelita drażliwego powinien być diagnozowany zgodnie z wytycznymikryteriami brytyjskimirzysmkimi IV¹:
• na podstawie objawówwywiadu
• przy braku sygnałobjawów ostrzegawczychalarmowych
• w przypadku prawidłowych przeglądowychwyników badań krwi i stolcadodatkowych
• W zasadzie dlaDla pozytywnej diagnozy powinny być spełnione dwa elementy:
• wywiadWywiad lekarski, wzórnasilenie i zakresczas trwania objawów muszą być zgodne z kryteriami rozpoznania ZJD.
• wykluczonoWykluczono inne istotne choroby, które również mogą wykazywać objawy podobne do ZJD — ukierunkowane według objawów.
• W zależności od schematu dolegliwości, zaleca się wczesną diagnostykę różnicową i wykluczenie innych schorzeń, a następnie zaprzestanie dalszej diagnostyki.
• Prawidłowe rozpoznanie powinno być postawione jak najwcześniej, a istotne schorzenia należy wykluczyć w sposób jak najbardziej wiarygodny w ramach diagnostyki różnicowej.
• Objawy wskazujące na inne poważne choroby/sygnały ostrzegawczealarmowe
• gorączka lub stan podgorączkowy i inne objawy stanu zapalnego
• niedokrwistość, leukocytoza i/lub inne istotne zmiany w wynikach badań laboratoryjnych
• krótkatki (<3 miesiące) historiaczas chorobywystępowania objawów
• niezwykle silny ból (wybudzający w nocy)
• narastający dyskomfort
• niezamierzona utrata masy ciała
• widoczna lub utajona krew w stolcu
• W celu postawienia rozpoznania należy wykluczyć poważne, potencjalnie groźne choroby, które mogą objawiać się podobnie do ZJD.
• Jeśli objawy ZJD występują od mniej niż 12 (do 24) miesięcy, należy rozważyć lub aktywnie wykluczyć przyczyny nowotworowe:
• rak jelita grubego
• nowotwór jajnika.
• Nawet jeśli objawy ZJD występują od lat, istnieją wapoważne schorzenia, które również należy wziąć pod uwagę lub wykluczyć je w ramach diagnostyki różnicowej:
• choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Mikroskopowemikroskopowe zapalenie jelita grubego
• celiakia. 
• Ponadto w diagnostyce różnicowej należy indywidualnie i szczegółowo uwzględnić inne potencjalniepotencjalne choroby i zaburzenia, które można leczyć przyczynowo a ich objawy również mogą przypominać ZJD:
• objawowe zaburzenia wchłaniania laktozy lub fruktozy
• zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth, - SIBO)
• zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych (biegunka chologenna)
• wranadwrażliwość na pszenicęgluten niezwiązana z celiakią
• objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa jelit (symptomatic uncomplicated diverticular disease, - SUDD)
• niedokrwienianiedokrwienie jelit
• zaburzenia motoryki, w szczególności także niedrożności rzekome (zespół Ogilvie'a, przewlekła rzekoma niedrożność jelit [chronic intestinal pseudo-obstruction, - CIPO], idiopatyczne rozszerzenie okrężnicy/odbytnicy, choroba Hirschsprunga, zwolniony pasaż
    jelitowy [slow transit constipation, - STC]), a także zaburzenia czynności odbytnicy i odbytu, dyssynergia dna miednicy, skurcz zwieracza odbytu przy parciu, spastyczność dna miednicy
• przyczyny ginekologiczne (w szczególności zapalenie przydatków, torbiele jajników, itp.)
• Dolegliwości "„typowe dla jelita drażliwego“” występują u 40–85% ospacjentób dotkniętych chorobąw i występują jako pierwsza lub jedyna kliniczna manifestacja następujących chorób:
• celiakia^6-7
• przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
• nowotwór jelita grubego
• nowotwór jajnika^8-9
• przewlekłe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, stany związane ze złym wchłanianiem

Diagnostyka różnicowa

• Ważna jest diagnostyka różnicowa u pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami brzusznymi typowymi dla jelita drażliwego według następującychponiższych objawów wiodących.

Wiodący objaw: biegunka

• zakaZakażenie jelitowe (zakaźne zapalenie jelit o przewlekłym przebiegu)
• zakaźne zapalenie jelita grubego, drobnoustroje patogenne: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, Tropheryma whipplei, itp.
• pasożyty: robaki pasożytnicze, Giardia lamblia, Cryptosporidia przy HIV, ameby lub Blastocystis hominis po podróży tropikalnej
• grzyby: histoplazmoza w HIV
• wirusy: cytomegalowirus (CMV) w przypadku immunosupresji
• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• celiakiaCeliakia
• Objawowe zaburzenia wchłaniania węglowodanów
• nietolerancja laktozy
• zaburzenia wchłaniania fruktozy
• Biegunka chologenna (zwłaszcza po cholecystektomii)¹
• Zaburzenia motoryki jelita cienkiego
• Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
• Neuropatia autonomiczna (cukrzyca)
• Nietolerancja leków
• Alergia pokarmowa
• Nadczynność tarczycy
• Hormonalnie czynne guzy neuroendokrynne
• Rak jelita grubego (biegunka paradoksalna)

Wiodący objaw: ból

• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Choroba wrzodowa
• Choroba dróg żółciowych
• Nowotwory przewodu pokarmowego
• Niedokrwienie krezki
• Porfiria
• Endometrioza
• Nowotwory jajnika
• Zwężenia jelita cienkiego (np. radioterapia, zrosty)
• Pooperacyjne zaburzenia czynnościowe (np. zrosty)
• Niedobór inhibitora C1 esterazy
• Zaburzenia motoryki jelit (np. przewlekła rzekoma niedrożność jelit- [chronic intestinal pseudo-obstruction, - CIP])

Wiodący objaw: zaparcia

• Działania uboczne leków
• Niedoczynność tarczycy
• Rak jelita grubego (zaparcia na przemian z paradoksalną biegunką z objawami niedrożności)
• Przewlekłe zapalenie uchyłków
• Zaburzenia motoryki jelit, np. neuropatyczny niedowład okrężnicy (zaparcia wywołane powolnym pasażem, "„slow transit constipation"”)
• Czynnościowe lub strukturalne zaburzenia defekacji

Wiodące objawy: wzdęcia, rozdęcie

• Rozrost bakteryjny (SIBO; często wtórny, np. przy uchyłkach jelita cienkiego, zaburzeniach motoryki, itp.)
• Zaburzenia wchłaniania węglowodanów (np. objawowe zaburzenia wchłaniania laktozy i/lub fruktozy)
• Pooperacyjne zaburzenia czynnościowe (np. zrosty)

Wywiad lekarski 

Informacje ogólne

• Znaczne obniżenie jakości życia w ZJD w porównaniu do normalnejpopulacji populacjiogólnej i w porównaniu do innych chorób przewlekłych
• ZJD zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.². 
• Początek choroby w wieku >50 lat jest nietypowy i należy go dokładnie wyjaśnić.
• Objawy to bóle brzucha i wzdęcia, biegunka i /lub zaparcia.
• Wzorzec objawów różni się u poszczególnych osób i zmienia się w czasie. W odniesieniu do objawu wiodącego wyróżnia się trzy podkategoriepodtypy²:
• zespópostać zaparciową zespołu jelita drażliwego zdominowany przez zaparcia 
• zespópostać biegunkową zespołu jelita drażliwego zdominowany przez biegunki  
• naprzemiennypostać zespómieszaną zespołu jelita drażliwego: na przemian występują biegunki i zaparcia. 
• Najczęściej na przemian występująpuje biegunkipostać i zaparciabiegunkowa.

Bóle brzucha

• Lokalizacja bólu może być różna i ulegać zmianie.
• Czasami intensywny ból występuje w epizodach (odczuwany jako skurcz, pieczenie, kłucie).
• Uczucie ucisku w dolnej części brzucha lub w okolicy lewego lub prawego zgięcia okrężnicy.
• Esica jest czasami boleśnie odczuwalna.
• Ból często ustępuje po wypróżnieniu lub ujściuoddaniu gazów.

wzdWzdęcia

• Często silniebardzo obecnenasilone
• Wielu pacjentów skarży się, żena ich brzuch wzdyma siwzdęcia w ciągu dnia.².
• Pokarmy wysokobłonnikowe często zwiększają wzdęcia.

Możliwe czynniki wyzwalające¹

• Wcześniejsze zakażenie przewodu pokarmowego
• ZJD może wystąpić nawet wu 308-31% przypadkpacjentów, poktórzy ostrymprzebyli bakteryjnymostre zapaleniuinfekcyjne jelitzapalenie żołądkowo-jelitowe.
• (Wielokrotne) stosowanie antybiotyków
• Ostry lub przewlekły stres lub uraz psychologiczny
• zwiększone ryzyko przy przemocy fizycznej lub wykorzystywaniu seksualnym w wywiadzie oraz przy zespole stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, - PTSD)²
• Stres może pogarszać objawy.².
• Choroby współistniejące
• Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obszarzeobrębie jamy brzusznej
• Leki
• Wpływ odżywiania
• pogorszenie po spożyciu kofeiny, mleka krowiego, żywności zawierającej fruktozę, substytutówsubstacji cukrusłodzących lub alkoholu²
• Jeśli istnieją w wywiadzie objawy nietolerancji pokarmowej, należy prowadzić dzienniczek żywienia i występowania objawów pokarmowychze strony przewodu pokarmowego, a następnie spróbować celowej diety eliminacyjnej, początkowo przez ograniczony czas.
• Wywiad rodzinny
• Ryzyko wystąpienia ZJD zwiększa się o współczynnik 2,75 razy, jeśli choruje na niego krewny 1.pierwszego stopnia.

Objawy ostrzegawczealarmowe jako oznaki nowotworów lub stanu zapalnego

• Gorączka lub stan podgorączkowy
• Niezamierzona Utratautrata masy ciała
• Krew w stolcu
• Niedokrwistość
• Objawy (ból lub biegunka) występujące w nocy
• Krótki czas trwania objawów
• Możliwe zaburzenia wchłaniania lub nietolerancja pokarmowa prowadzące aż do utraty wagi

Badanie fizykalne

• Często w badaniu nie stwierdza się żadnychodchyleń patologiiod stanu prawidłowego.
• Czasami występuje niewielka tkliwość w prawym i lewym dolnym kwadrancie brzucha.
• ZgodnieOprócz zbadania wytycznymi brytyjskimi wskazane jest badanie palpacyjnepalpacyjnego jamy brzusznej i, w razie potrzeby należy wykonać badanie per rectum.¹.
• Badanie na krew utajoną w stolcu nie jest elementem rutynowej diagnostyki w przypadku ZJD.
• Jeśli jednak istnieje takieuzasadnione podejrzenie (objawy alarmowe, topacjenci poprzezz dalszągrupy diagnostykęryzyka), należy wówczas wykluczyć raka jelita grubego lub raka jajnika w ramach dalszej diagnostyki.

Procedura diagnostyczna

• Przed ustaleniem rozpoznania ZJD należy przeprowadzić dokładną diagnostykę podstawową.
• Badania, które należy wykonać podczas wstępnej diagnostyki objawów klinicznych ZJD w ramach obowiązkowej diagnostyki podstawowej, która jest ogólnie wskazana u każdego pacjenta:
• szczegółowy wywiad lekarski (z ukierunkowanym rozważeniem tzw. „objawów ostrzegawczychalarmowych”).
• badanie przedmiotowe (wraz z badaniem per rectum)
• podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, w tympostaciach przeciwciałaniezparciowych przeciwkoZJD celiakiidodatkowo oraz badania stolca na markery stanu zapalnego jelit [kalprotektyna itp.]CRP i patogenówkalprotektyna)
• W [np.uzasadnionych Lamblia])przypadkach
  • TSH
  • USG jamy brzusznej
  • badanie ginekologiczne
• W razie braku skuteczności leczenia po 12 tygodniach dodatkowo:
  • przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz całkowite IgA
  • test oddechowy w kierunku SIBO
  • badanie mikrobiologiczne i parazytologiczne stolca
• Z reguły po ich wykonaniu należy przeprowadzić dodatkowe, indywidualnie dobrane badania.
• Badania dodatkowe, które smogą zwyklebyć wymagane weu wstępnejniektórych pacjentów w  diagnostyce klinicznych objawów ZJD, aby postawić pozytywne rozpoznanie ZJD:
• ZJD z biegunką: ileokolonoskopia (biopsjaz losowapobraniem obowiązkowawycinków przyz biegunceprawej i lewej połowy okrężnicy w poszukiwaniu zapalenia mikroskopowego)
• gastroskopia - endoskopia przełyku, żołądka i dwunastnicy (z biopsją dwunastnicy)
• indywidualne badania czynnościowe (w przypadku stosownego podejrzenia klinicznego)
• indywidualnie ustalone procedury obrazowania (w przypadku konkretnego podejrzenia klinicznego)
• Pacjenci z typowymi objawami ZJD bez biegunki mogą — po negatywnym rozpoznaniu podstawowym — być leczeni objawowo przez— maksymalniepo 2spełnieniu miesiące, nawet bez pozytywnego rozpoznania.
• Jeśli biegunka jest głównym objawem, zawsze należy przeprowadzić kompleksową diagnostykę, obejmującą diagnostykę patogenkryteriów wrzymskich stolcu,— aprzez takżeokres badaniado endoskopowe12 (z biopsją losową) i czynnościowetygodni.
• Testy wykrywające tzw. markery chorobowe (biomarkery) jako kryteria diagnostyczne w kierunku ZJD nie są obecnie rekomendowane.

Podstawowa diagnostyka w zakresie typowych objawów jelita drażliwego 

• Badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym w razie potrzeby⁵
• Badania laboratoryjne^1-2
• OB/CRP, morfologia krwi

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne^1-2
  • przeciwciała przeciwko transglutaminazie — anty-tTG i IgA całkowite (diagnostyka różnicowa  celiakii)
  • jeśliw częstopostaciach występujeniezaparciowych biegunka^ZJD3
  • kalprotektyna u osób poniżej 45 roku życia (diagnostyka różnicowa chorób zapalnych jelit)
  • jeśliw częstopostaciach występujeniezaparciowych biegunka^ZJD3
• Brak wskazań do badania w kierunku zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki przy typowych objawach ZJD1
• Wodorowe testy oddechowe
• Należyw jepostaciach zasadniczoniezaparciowych wykonać, jeśli biegunka jest głównym objawem.ZJD  
• Jeśli istnieją wyraźne dowody na objawowe zaburzenia wchłaniania węglowodanów, należy je wyjaśnidiagnozować za pomocą odpowiednich metod.
• wgTesty wytycznych brytyjskich, w typowych objawach ZJD brak wskazań do wykonania testów oddechowychoddechowe w kierunku rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) lub zaburzeń wchłaniania węglowodanów¹
• Zgodnie z najlepszą praktyką BMJ testy oddechowe odnoszące się do  nietolerancji laktozy  i zaburzeń wchłaniania w jelicie cienkim mogą być przydatne u osób cierpiących głównie na biegunkę i wzdęcia.2. 
• Testy na  alergie pokarmowe  lub nietolerancje pokarmowe 
• Jeśli istniejąistnieje wyraźneuzasadnione dowodypodejrzenie naalergii alergie pokarmowepokarmowej o podłożu IgE, należy je wyjaśnić za pomocą odpowiednich metodbadań (oznaczanie swoistych IgE).
• Jeśli objawy są wyzwalane lub nasilane przez produkty zbożowe, należy w pierwszej kolejności wykluczyć  celiakię  i alergię na pszenicę. 
• W przypadku powtarzalnego wyzwalania lub nasilania objawów przez produkty zbożowe, po zastosowaniu tymczasowej diety bez pszenicy/glutenu, może nastąpić ukierunkowana ponowna ekspozycja (do której dąży się jako do „testu prowokacyjnego pod kontrolą placebo”) w celu zbadania wrażliwości na pszenicę/gluten niezwiązanej z celiakią i niezwiązanej z alergią, po wykluczeniu celiakii i alergii na pszenicę.
• Jeśli w wywiadzie występuje wyzwalanie lub nasilanie objawów przez pokarmy zawierające histaminę, można spróbować zastosować tymczasową dietę niskohistaminową z późniejszą celową ponowną ekspozycją, aby zbadaocenić podstawową  nietolerancję histaminy.
• Diagnostyka stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych

• • Diagnostyka mikrobiologiczna stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych powinna być przeprowadzona w przypadku niezaparciowych ZJD o typie biegunkowym lub mieszanym.
  • Według wytycznych amerykańskich u osób z typowymi objawami ZJD nie ma wskazań do rutynowego badania stolca na obecność drobnoustrojów chorobotwórczych³.
  • tylkozalecana w przypadku wskazań w wywiadzie lub ryzyka, np. pod kątem zakażenia  Giardia lamblia
  • wbadanie ZJD z dominującą biegunką zgodnie z BMJ Best Practice badaniekału na obecność leukocytów w kale, jaj robaków i pasożytów
•   Niewskazana jest:
• diagnostyka IgG dla konkretnych rodzajów żywności
• analiza mikrobioty w jelitach pod kątem bakterii komensalnych

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

• Endoskopia
• Brakbrak wskazań do ileokolonoskopiirutynowej kolonoskopii w ZJD wg wytycznych brytyjskich, z wyjątkiem następujących sytuacji¹:
• przy obecności objawów ostrzegawczychalarmowych
• w razie występowania krwi w stolcu, smolistego stolca, niezamierzonej utrata wagi, zapalnej choroby jelit lub raka jelita grubego lub innej istotnej choroby jelit w wywiadzie rodzinnym³
• w przypadku objawów jelita drażliwego z biegunką i nietypowych wyników badań lub istotnych czynników ryzyka lub zwiększonego prawdopodobieństwa mikroskopowego zapalenia jelita grubego
• u kobietpacjentów w wieku powyżej 50. roku życia
• u pacjentów ze współistniejącą chorobą autoimmunologiczną, nocnymi lub ciężkimi, wodnistymi biegunkami, czasieutrzymywania trwaniasię biegunki powyżej 12 miesięcy, utratą masy ciała, przyjmowaniem leków potencjalnie wyzwalających, takich jak NLPZ, IPP itp.
• Również według wytycznych amerykańskich nie należy wykonywać kolonoskopii u osób z objawami ZJD poniżej 45 roku życia, jeśli nie występują sygnały ostrzegawcze³.
• Należy jednak przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego dostosowane do wieku³. 
• W przypadku biegunki atypowej, w tym nocnej, lub po cholecytektomiicholecystektomii: wykluczenie zaburzeń wchłaniania kwasów żółciowych^1-2
• podwyższone poziomy kwasów żółciowych w 48-godzinnym pasażu jelita grubego
• zmniejszenie stężenia czynnika wzrostu fibroblastów 19 (FGF-19)
• scyntygrafia SeHCAT (test retencji kwasu seleno-homo-taurocholowego)
• poprawa objawów przy próbie leczenia środkami wiążącymi kwasy żółciowe (cholestyramina)
• Badanie czynności zwieracza odbytu pod kątem oznak dysfunkcji dna miednicy lub opornych zaparć³
• Patrz artykuł Nietrzymanie stolca.
• Badanie ginekologiczne, np. w celu wykluczenia raka jajnika¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do gastroenterologa
• celem przeprowadzenia endoskopii jako części wstępnej diagnostyki
• przy sygnałach ostrzegawczychalarmowych sugerujących chorobę organiczną (nieswoiste zapalenie jelit, rakarak jelita grubego)¹
• Skierowanie do ginekologa
• celem wykluczenia przyczyny ginekologicznej diagnostyki różnicowej, zwłaszcza raka jajnika
• Skierowanie do psychiatry/psychoterapeuty
• wpacjenci przypadkuz urazuniską isamooceną
• pacjenci przemocyz trudnościami w wywiadzienawiązywaniu lub utrzymywaniu kontaktów interpersonalnych
• pacjenci z dodatnim wywiadem w kierunku wydarzeń traumatycznych  
• w przypadku współistniejącej choroby psychicznej

TerapiaLeczenie

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• Do postawienia prawidłowego rozpoznania i prowadzenia skutecznego leczenia ZJD niezbędne jest zbudowanie relacji lekarz-pacjent opartej na zaufaniu.¹.
• Opieka nad osobami z ZJD powinna być sprawowana w praktyce lekarza rodzinnego.
• Pacjentom należy wyjaśnić koncepcję ZJD jako zaburzenia osi jelito-mózg-jelito oraz to, w jaki sposób dieta, stres, reakcja poznawcza, behawioralna i emocjonalna na dolegliwośćci oraz zmiany poinfekcyjne mogą wpływać na chorobę.¹.
• Zalecenia ogólne¹ 
• Wszystkim cierpiącympacjentom naz ZJD należy zalecać regularną aktywność fizyczną.
• Poradnictwo dietetyczne powinno być oferowane wszystkim osobom z chorobą.
• Należy unikać diet eliminacyjnych w oparciu o przeciwciała IgG.
• Terapia powinna być dostosowana do danego podtypu ZJD.³.

Ogólne informacje o farmakoterapii

• Farmakoterapia powinna być ukierunkowana na objawy.
• Miarą jej sukcesu jest złagodzenie objawów i tolerancja pokarmów.
• Jeśli terapia nie jest wystarczająco skuteczna, należy w razie potrzeby stosować kolejno różne leki.
• Skuteczny schemat terapii lekowej może być kontynuowany, zmieniony (np. jako lek na żądanie zamiast leku stałego) lub przerwany w sensie próby odstawienia leku. Opcje te dotyczą również koncepcji terapii nielekowej.
• Ze względu na heterogenność ZJD nie ma standardowej terapii.
• Dlatego każda terapia ma początkowo charakter próbny; czas jej trwania powinien być wcześniej omówiony z pacjentem.
• Próba terapiileczenia lekowejfarmakologicznego bez odpowiedzi powinna być przerwana najpóźniej po 3 miesiącach.
• Stosowanie W lekówwyborze wemetody wskazaniachleczenia "off-label"
• Stosowanie substancji zatwierdzonych w innych wskazaniach (off label) może być konieczne i jest możliwe, jeśli zgodnie z danymi naukowymi można oczekiwać efektu terapeutycznego.
• Jednak ze względu na łagodny przebieg ZJD, decydującbierze się naprzede towszystkim pod uwagę objaw domnujący (ból brzucha, należy dokonać starannej indywidualnej oceny ryzyka i korzyści.
• W pojedynczych przypadkach ciężkich objawówbiegunka, opornych na leczenie, przydatna może być próba leczenia substancją czynną, która dotychczas została zatwierdzona jedynie za granicą.
• W takich przypadkach należy dokonać konsultacji w specjalistycznym ośrodku.
• Pacjenci ci powinni mieć również możliwość udziału w kontrolowanych badaniach klinicznych dotyczących ich schorzenia.
• Aby móc odpowiednio leczyć pacjentów z ZJD, należy rozróżnić przewagę zaparć, przewagę biegunek oraz naprzemienne, mieszane rodzaje wypróżnień.zaparcia)

Odżywianie/probiotyki/błonnik

• Indywidualne zalecenia dietetyczne powinny być oparte na poszczególnych objawach.
• Zgodnie z wytycznymi brytyjskimi jakoJako zalecenia pierwszego rzutu powinny być udzielane następujące porady¹:
• regularne posiłki
• pełnowartościowa dieta
• ograniczone spożycie alkoholu i kofeiny
• wystarczająca ilość błonnika pokarmowego
• zmniejszenie spożycia tłustych lub ostro przyprawionych potraw
• Dieta o niskiej zawartości produktów FODMAP (fermentujące oligo-, dwu- i monosacharydy i poliole - Fermentable Oligosaccharides, Monosaccharides and Polyois)
• Wograniczenie fermentujących wielocukrów (np. laktozy, skrobi), cukrów prostych (np. fruktozy) i alkoholi cukrowych (np. słodzików) 
• szczególnie wskazana w przypadku bólu, wzdęć i biegunki jako dominującego objawu pacjentu powinienpacjenta 
• Powinna zastosowabyć dietstosowana pod nadzorem dietetyka w celu uniknięcia oniedoborów niskiejżywieniowych zawartościprzez FODMAP6 (tygodni w 3 fazach: eliminacja, znalezienie tolerancji, długotrwałe odżywianie).
• Przy zaparciach jako dominującym objawie pacjent może zastosować dietę o niskiej zawartości FODMAP (w 3 fazach: eliminacja, znalezienie tolerancji, długotrwałe odżywianie)
• Według wytycznych brytyjskich dieta o niskiej zawartości produktów FODMAP zalecana jest jako terapia drugiego rzutu, a według wytycznych amerykańskich jest to próba terapii ograniczonej w czasie^1,3.
• Metaanaliza wykazała lepszą skuteczność diety o niskiej zawartości produktów FODMAP we wszystkich punktach końcowych w porównaniu z innymi interwencjami.¹⁰. 
• Dieta o niskiej zawartości produktów FODMAP jestmoże być skuteczna w kontekście wszystkich objawów ZJD.¹.
• Ograniczenie fermentujących wielocukrów (np. laktozy, skrobi), cukrów prostych (np. fruktozy) i alkoholi cukrowych (np. słodzików).
• Efekt tego ograniczenia żywieniowego powinien być jednak monitorowany przez dietetyków, aby zapobiec jednostronnemu niedożywieniu.
• Produkty FODMAP powinny być stopniowo ponownie wprowadzane do diety w zależności od ich tolerancji.
• U niektórych dorosłych pacjentów z ZJD, nawet bez oznak celiakii, dieta z ograniczeniem glutenu może być skuteczna.
• Zobacz artykuł Wrażliwość na pszenicę.
• Skuteczność prawdopodobnie polega na zmniejszonym spożyciu fruktanów z pszenicy.¹.
• brak wystarczających dowodów do sformułowania ogólnego zalecenia^1,3
• Probiotyki¹ 
• Mogą być skuteczne w łagodzeniu ogólnych objawów ZJD i- zmniejszeniu nasilenia bólu brzucha, redukcji wzdęć i ilości oddawanych gazów oraz poprawiać samopoczucie i jakość życia pacjenta.
• JakDo dotbakterii o udokumentowanym działaniu należąd brakm. wystarczającychin.:
  • Bifidobacterium dowodówinfantis na zalecanie poszczególnych szczepów, leków skojarzonych czy form podania.35624
  • WedługLactobacillus najlepszejplantarum praktyki BMJ Bifidobacterium infantis może łagodzić objawy ZJD, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi probiotykami².299v
  • ZgodnieSaccharomyces z brytyjskimi wytycznymi sens ma próba terapeutyczna trwająca 12 tygodni.boulardi
  • niezalecane według wytycznych amerykańskich ze względu na brak danych dowodowych³
• Błonnik pokarmowy^1,3
• Może być skuteczny w przypadkuwe wszystkich objawówpostaciach ZJD i bólu brzucha.
• Należy stosować rozpuszczalne  błonnikionnik rozpuszczalny, takiektórego jakźródłem psyllium/plantago/ispaghulamogą (być świeże warzywa i owoce, babka płupinyesznik, nasionlancetowata babkii jajowatej);i niejajowata, otręby owsiane¹. Nie zaleca się spożywania błonnika nierozpuszczalnego1. (otręby pszenne, ziarna, orzechy, fasola, warzywa kapustne i korzeniowe)
• Przyjmowanie błonnika rozpuszczalnego należy rozpocząć od ilości 3–4 g na dobę; zalecana dawka docelowa 10-25 g na dobę.
• Należy go przyjmować ze szklanką wody przed snem.².
• Rozpuszczalne błonniki mogą być również stosowane w leczeniu pacjentów z zespołem jelita drażliwego typu biegunkowego lub z bólem jako głównym objawem¹.

Działania psychoterapeutyczne

• Niewielka grupa osób cierpiących naz ZJD, które nie reagują na zmiany diety i leczenie farmakologiczne, wymaga skierowania na psychoterapię i dalszego wsparcia.².
• Wskazania do psychoterapii
• dolegliwości umiarkowane do ciężkich, takżeutrzymujące się pomimo leczenia farmakologicznego
• nawrót choroby
• życzenie pacjenta
• współistniejące choroby psychiczne
• Zalecenia
• Elementy psychoedukacyjne („mała psychoterapia”) i kierowane strategie samopomocy (np. z pomocą podręcznika dla pacjentów lub internetowych programów samopomocy) mogą korzystnie wpływać na przebieg choroby i powinny być stosowane jako elementy stopniowanej interwencji psychoterapeutycznej nazarówno poziomiew praktyce lekarza pierwszegorodzinnego, kontaktujak i specjalisty.
• Strategie unikania stresu i/lub radzenia sobie z nim powinny być zalecane indywidualnie jako środki wspomagające.
• Przy rozpoczęciu psychoterapii należy kontynuować opiekę ogólną i specjalistyczną.
• Formy leczenia¹ 
• Terapia poznawczo-behawioralna specyficzna dla ZJD może być skuteczna w leczeniu wszystkich objawów ZJD.
• psychoterapia psychodynamiczna
• hipnoza ukierunkowana na jelita (gut-directed hypnosis)
• metody mieszane (psychoterapia wieloskładnikowa)

Farmakoterapia 

Leczenie objawowe pierwszego rzutu

• LoperamidLeki rozkurczowe przy bólu brzucha – heterogenna grupa leków o różnych mechanizmach działania
  • bieguncemebeweryna
    • Działa bezpośrednio i wybiórczo na błonę komórek mięśni gładkich, powodując ich rozkurcz, złagodzenie dolegliwości bólowych i zmniejszenie zaburzeń czynnościowych jelit.
    • dawkowanie: 135 mg 3 razy na dobę lub 200 mg 2 razy na dobę, tabletki retard
  • alweryna
    • Działa szybko i silnie rozkurczowo na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego.
    • Działanie spasmolityczne jest skutkiem bezpośredniego oddziaływania alweryny na mięśnie gładkie oraz pośredniego, hamującego wpływu na układ przywspółczulny.
    • dawkowanie: 60-120 mg 3 razy dziennie
  • drotaweryna
    • pochodna izochinoliny o działaniu spazmolitycznym na mięśnie gładkie, w następstwie hamowania aktywności fosfodiesterazy typu 4 (PDE4).
    • dawkowanie: 40-80 mg 2-3 razy dziennie
  • hioscyna
    • antagonista ośrodkowych i obwodowych receptorów muskarynowych mięśni gładkich
    • Powoduje zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, osłabia motorykę przewodu pokarmowego.
    • dawkowanie: 10-20 mg doraźnie do 100 mg na dobę
  • trimebutyna
    • agonista obwodowych receptorów opioidowych mi (µ), delta (δ) i kappa (κ).
    • Mechanizm działania polega na bezpośrednim oddziaływaniu na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego i regulacji zaburzeń czynności motorycznej bez wpływu na OUN.
    • dawkowanie 100 mg 3 razy dziennie, wyjątkowo 200 mg 3 razy dziennie
• Wybór leku w zależności od typu ZJD
  • postać zaparciowa:
    • mebeweryna + alweryna, drotaweryna, doraźnie hioscyna
    • trimebutyna + alweryna, drotaweryna, doraźnie hioscyna
  • postać biegunkowa
    • mebeweryna, alweryna, trimebutyna (może nasilić objawy)
  • postać mieszana
    • mebeweryna, alweryna, trimebutyna
• Leki przeciwbiegunkowe
  • loperamid¹
  • zgodnieNie złagodzi charakterystykąbólu produktubrzucha leczniczegoani innych objawów.
  • dawkowanie: na początku 4  mg, następnie 2  mg po każdym nieuformowanym stolcu
  • Nie wolnonależy przekraczać maksymalnej dawki dobowej 12 16 mg.
  • SpazmolitykiLeki naprzeczyszczające objawyw ogólne i leczeniu ból brzuchazaparć
  • Nie są zalecane według wytycznych USAmakrogole³¹. 
    • związki osmotycznie czynne
    • mebewerynaNie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
    • Zwiększają liczbę wypróżnień.
    • dawkowanie: 1–3 xsaszetki na dobę 135 mg lub 2 x na dobę 200 mg tabletki retard (zarejestrowane do leczenia ZJD)
  • Olejek z mięty pieprzowej, - zwłaszcza na wzdęcia i bóle brzucha1,5
  • kapsułki dostępne bez recepty zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego
  • Makrogol na zaparcia (wytyczne brytyjskie)¹
  • Nie jest zalecany według wytycznych USA³.
  • zgodnie z charakterystyką produktu leczniczegodawkowanie: 1–3180-225 saszetkimg 2 razy na dobę na 30-60 minut przed posiłkiem przez 2-12 tygodni

  TerapiaLeczenie drugiego rzutu

  • Neuromodulatory działające na osi jelito-mózg-jelito, szczególnie w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych (lęku lub depresji). Zaleca się stopniowe zwiększanie dawki zaczynając od dawki minimalnej.¹
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne na objawy ogólne i ból brzucha (zastosowanie "off-label", nie przy zaparciach)np.:^1,3
  • np. rozpocząć odamitryptylina 10 mg amitryptyliny 1 x na dobę i powoli zwiększać dawkę do maks. 30–50 mg na dobę^1 x
  • doksepina 10-100 mg na dobę¹
  • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors — SSRI) na objawy ogólne, m.in. na ból (zastosowanie "off-label") 
  • Wytycznecitalopram nie zalecają konkretnego środka; np. citalopram 20 mg, fluoksetyna 2010-40 mg na dobę
  • escitalopram lub5-20 sertralinamg na dobę
  •  fluoksetyna 20-60 mg na dobę
  • fluwoksamina 50-300 mg na dobę
  • paroksetyna 10-50 mg na dobę
  • sertralina jako50-200 dawkamg poczna dobę
  • Mogątkowa być źle tolerowane przez chorych (objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego z powodu aktywizacji receptorów serotoninowych 5-HT2 - 5 HT3). 
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja.
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna) (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors — SNRI) w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych  
  • początkowoduloksetyna 60 30-120 mg na dobę 
  • wenlafaksyna 75-225 mg na dobę
  • Antagoniści 5-HT₃ w przypadku biegunkiRyfaksymina (zastosowanie "off-label")¹
  • zwiększanie dawki ondansetronu od początkowo 4 mg 1 x na dobę do maksymalnie 8 mg 3 x na dobę¹
  • Ryfaksymina na ogólne objawy ZJD (zastosowanie "off-label")^1,3
  • antybiotyk niewchłanialny antybiotykz przewodu pokarmowego¹
  • skuteczny w przypadku biegunki, ograniczony wpływ na bóle brzucha
  • wszczególnie wytycznych brak wskazań dawkowaniazalecany w leczeniupoinfekcyjnym ZJD, ze współistniejącym SIBO lub chorobą uchyłkową
  • Wdawkowanie: leczeniu400 biegunki podróżnych zaleca się dawkę 200 mg co4 8 godzin, alternatywnie 400 mg co 12 godzin.
  • W badaniach dotyczących stosowania w ZJD wybierano czas trwania terapii od 10 dni do 2 tygodni, a cykle leczenia były czasem powtarzane¹¹.
  • Dawkowanie w tych badaniach wynosiło od 440 mg 2–3 xrazy na dobę do(lub 550 400 mg 2–3 x razy na dobę - mniejsza skuteczność leczenia) przez 14 dni
    • Może być stosowana cyklicznie w odstępach 4-tygodniowych.¹¹.
  • zalecana jako terapia pierwszego rzutu w wytycznych amerykańskich³
  • Środki przeczyszczające z linaklotydem¹
  • dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego 290 mg 1 x na dobę
  • Jeśli nie nastąpi poprawa, należy przerwać stosowanie po 4 tygodniach.
  • Przeszczep mikrobioty kałowej (przeszczep kału)
  • Wysokiej jakości badanie dało bardzo dobre wyniki¹².
  • brak zaleceń w wytycznych amerykańskich³
  • Terapia uzupełniająca
  • Fitoterapeutykifitoterapeutyki 
  • olejek z mięty pieprzowej: terapia pierwszego rzutu zgodnie z wytycznymi brytyjskimi (patrz wyżej)¹
  • dowody
    • preparaty zawierające wyciągi z surowców roślinnych (korzenia arcydzięgla, kwiatu rumianku, owocu kminku, liści melisy, liści mięty, ziela glistnika, korzenia lukrecji, ziela ubiorka gorzkiego)
    • Wykazują działanie przeciwskurczowe na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Działają prokinetycznie, przeciwutleniająco i przeciwzapalnie, zmniejszają wzdęcia, nadwrażliwość jelit oraz ból.
    • Preparaty te mogą przynosić ulgę w objawach wskazujących na ZJD.
    • Badania i metaanalizy nie dostarczyły jednak wystarczająco silnych dowodów wskazujących na ich znaczną skuteczność w przypadku:
    • berberyny na biegunkę i ból
    • preparatów mieszanych STW-5 (ubiorek gorzki, korzeń arcydzięgla, kwiaty rumianku, owoce kminku, owoce ostropestu plamistego, liście melisy, liście mięty pieprzowej, seler i korzeń lukrecji) oraz STW-5-II (ubiorek gorzki, kwiaty rumianku, owoce kminku, liście melisy, liście mięty pieprzowej i korzeń lukrecji) na objawy ogólne, a szczególnie na ból
    • tybetańskiego fitofarmaceutyku Padma Lax (mieszanina 15 ekstraktów roślinnych [mZJD.in. zawierających antrachinony] i minerałów [m.in. siarczanu sodu i magnezu!]) — po 3 miesiącach skuteczny na ból, zaparcia, wzdęcia i niepełne wypróżnienie
    • brak dowodów na skuteczność lub brak zaleceń dla kapsaicyny, dymnicy, kurkumy, aloesu, preparatów ajurwedyjskich, koreańskiego preparatu Gwakhyangjeonggisan, ubiorku gorzkiego, imbiru, dziurawca, TCM (tradycyjnej medycyny chińskiej), medycyny Kampo
  • joga
  • PowinnaMoże być proponowana jako część koncepcji leczenia uzupełniającego.
  • akupunktura i termopunktura
  • Mogą być stosowane w celu poprawy jakości życia przy ZJD o typie biegunkowym.
  • osteopatia wisceralna i masaż jelitowy
  • Można zaproponować.
  • Nie zaleca się: homeopatii, refleksologii stóp, płukania jelit.

  Możliwości farmakoterapii ukierunkowanej na objawy

  Objaw: ból 

  • Według indywidualnych wskazań kontroli bólu:
  • spazmolityki
  • błonnik rozpuszczalny 
  • antagoniści 5-HT3 (przy ZJD opornym na inne metody)
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)
  • SSRI (w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych)
  • SNRI — duloksetyna (w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych)
  • linaklotyd (jeśli inne terapie nie są skuteczne)
  • probiotyki
  • Fitoterapeutykifitoterapeutyki
  • olejek z mięty pieprzowej^1-2
  • UwagaUWAGA: Preparaty zawierające alkaloidy glistnika mają potencjalnie działanie hepatotoksyczne!
  • NiestosowanieNie zaleca się stosowania paracetamolu, NLPZ, metamizolu, agonistów receptorów opioidowych typu miu, pregabaliny

  Objaw: biegunka

  • Według indywidualnego wskazania w leczeniu biegunki: 
  • loperamid
  • błonnik rozpuszczalny
  • antagoniści 5-HT3 (przy ZJD o typie biegunkowym opornym na inne metody)
  • Ryfaksyminaryfaksymina
  • probiotyki
  • kolesewelam
  • Wyraźnie niezalecane w wytycznych USA³:
  • kolestyramina

  Objaw: zaparcia

  • Według indywidualnego zalecenia w leczeniu zaparć: 
  • błonnik rozpuszczalny w wodzie
  • osmotyczne środki przeczyszczające typu makrogol
  • ewentualnie dodatkowo laktuloza lub glikol polietylenowy²
  • agonista 5-HT4 prukalopryd (terapia drugiego rzutu, gdy inne środki przeczyszczające nie są skuteczne lub tolerowane)
  • linaklotyd (jeśli inne terapie nie są skuteczne)^1-2
  • probiotyki¹
  • SSRI (patrz wyżej).

  Objaw: gazy/rozdęcie brzucha/wzdęcia

  • Wskazana może być następująca terapia:
  • probiotyki
  • Ryfaksyminaryfaksymina 
  • linaklotyd (zalecany)
  • fitofarmaceutyki
  • Następująca terapia nie jest zalecana:
  • substancje zmniejszające napięcie powierzchniowe (simetykon, dimetykon)

  ZJD o ciężkim przebiegu lub oporny na leczenie

  • Zalecenia zgodnie z aktualnymi wytycznymi brytyjskimi¹:
  • ponowne rozważenie rozpoznania, dalsza diagnostyka celowana
  • podejście interdyscyplinarne
  • Należy unikać niepotrzebnego przepisywania opioidów, zbędnych interwencji chirurgicznych oraz nieukierunkowanych procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

  Przebieg, powikłania i rokowanie

  Przebieg

  • Spontaniczna regresja u niektórych pacjentów, ale często przebieg przewlekły
  • ZJD nie prowadzi do zwiększonego ryzyka rozwoju innych chorób przewodu pokarmowego, zwłaszcza raka jelita grubego.

  Powikłania

  • Brak powikłań organicznych
  • Duże ryzyko powtórnej diagnostyki z potencjalnymi powikłaniami¹
  • NadmiernaZwiększona częstotliwostość wykonywanych zabiegów chirurgicznych (np. appendektomii, cholecystektomii)
  • Objawy s(np. ból brzucha) mogą źlebyć błędnie interpretowane, przezwskutek coczego leczeniew stanach nagłych mogą byc wykonywane operacje chirurgiczne wydaje(np. się wskazaneappendektomia).
  • Zwiększone ryzyko depresji i zaburzeń snu²

  Rokowanie

  • DZJD nie wpływa na skrócenie długość życia. jestU pacjentów normie.z Ryzykoprzeprowadzoną diagnostyką i prawidłowo postawionym rozpoznaniem ryzyko wystąpienia innychorganicznych chorób somatycznych nie jest podwyższone.

  Dalsze postępowanie

  • Istnieje ryzyko wielokrotnego powtarzania testów i badań bez wskazańuzasadnienia klinicznychstanem klinicznym pacjenta.
  • Jeśli terapia nie jest wystarczająco skuteczna, należy w razie potrzeby stosować kolejno różne leki.
  • Próba terapiinieskutecznej lekowej bez odpowiedzifarmakoterapii powinna być przerwana najpóźniej po 3 miesiącach.
  • W przypadku metod leczenia innych niż farmakologiczne mogą mieć miejsce inne ramy czasowe.

  Informacje dla pacjentów

  Informacje dla pacjentów w Deximed

  • Zespół jelita drażliwego

  Źródła

  Wytyczne

  • Pietrzak A, Skrzydło-Radomańska B, Mulak A. et al. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterology Rev 2018; 13 (4): 167–196. DOI
  • Babicki M, Mastalerz-Migas A, Stolarczyk M. et al. Stanowisko zespołu ekspertów w zakresie diagnostyki i leczenia zespołu jelita nadwrażliwego. Lekarz POZ. 2023;9(6):327-337. termedia.pl
  • Savarino E, Zingone F, Barberio B. et al. Functional bowel disorders with diarrhoea: Clinical guidelines of the United European Gastroenterology and European Society for
    Neurogastroenterology and Motility. United European Gastroenterol J. 2022; 10(6): 556–84. DOI
  • American College of Gastroenterology. Management of Irritable Bowel Syndrome. Stan na 2021 r. www.pubmed.com
  • British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Stan na 2021 r. gut.bmj.com

  Piśmiennictwo

  1. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Stand 26.04.2021. gut.bmj.com
  2. BMJ Best Practice. Irritable bowel syndrome. Stand 14.05.2021 (letzter Zugriff am 14.06.2021). bestpractice.bmj.com
  3. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, Chey WD, Keefer LA, Long MD, Moshiree B. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021 Jan 1;116(1):17-44. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036. PMID: 33315591. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Häuser W, Marschall U, Layer P, Grobe T: The prevalence, comorbidity, management and costs of irritable bowel syndrome—an observational study using routine health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 463–70. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0463 www.aerzteblatt.de
  5. Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P. Irritable Bowel Syndrome. The Main Recommendations Dtsch Arztebl Int 2011; 108(44): 751-60. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0751 www.aerzteblatt.de
  6. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, et al. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169: 651-8. pmid:19364994 PubMed
  7. O’Leary C, Wieneke P, Buckley S, et al. Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1463-7. pmid:12094866 PubMed
  8. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, et al. Early symptoms of ovarian cancer: a case-control study without recall bias. Fam Pract 2005; 22: 548–53. pmid:15964871 PubMed
  9. Vine MF, Calingaert B, Berchuck A, et al. Characterization of prediagnostic symptoms among primary epithelial ovarian cancer cases and controls. Gynecol Oncol 2003; 90: 75-82. pmid:12821345 PubMed
  10. Black CJ, Staudacher HM, Ford AC Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2021. PMID: 34376515. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Ford AC, Harris LA, Lacy BE, Quigley EMM, Moayyedi P. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2018 Nov;48(10):1044-1060. doi: 10.1111/apt.15001. Epub 2018 Oct 8. PMID: 30294792. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. El-Salhy M, Hatlebakk JG, Gilja OH et al. Efficacy of faecal microbiota transplantation for patients with irritable bowel syndrome in a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Gut 2019. Epub ahead of print. pmid:31852769. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

  Autorzy

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Marlies Karsch-Völk, drDr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium

F45; F453; K58; K580; K589

Jelito drażliwe; Zespół jelita drażliwego; IBS (ang. Irritable Bowel Syndrome — zespół jelita drażliwego); Irritable Bowel Syndrome; ZJD (zespół jelita drażliwego); bBól brzucha; Choroba dróg żółciowych; Zapalenie trzustki; Lipaza; Stolec tłuszczowy; Biegunka; Biegunka; Zakażenie jelitażołądkowo-jelitowe; Choroba jelit; Choroba Leśniowskiego-Crohna; Wrzodziejące zapalenie jelita grubego; IBD; (ang. inflammatoryInflammatory bowel disease; — nieswoisteNieswoiste zapalenie jelit); ZaburzenieZaburzenia wchłaniania; Nietolerancja laktozy; Nietolerancja fruktozy; ZaburzenieZaburzenia wchłaniania disacharydów; Laktaza; Celiakia; Choroba trzewna; Gluten; Nadwrażliwość na gluten; Nadwrażliwość na pszenicę; Alergia pokarmowa; Anafilaksja; Zaparcia; Zatwardzenie; wzdWzdęcia; Meteoryzm; Histamina; DAO,; diaminooksydazaDiaminooksydaza; Kalprotektyna w stolcu; Dysbioza; Wodorowy test oddechowy; Opóźniony pasaż jelitowy; Gastropareza; Postać somatyczna; Diagnoza wykluczająca; Ryfaksymina; Xifaxan

Zespół jelita drażliwego u dorosłych

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zespół jelita drażliwego (ZJD) [ang. Irritable Bowel Syndrome, - IBS)] to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się bólami brzucha i zaburzoną czynnością jelit. Epidemiologia: Dane międzynarodowe wskazują na częstość występowania do 15%.

Medibas Polska (staging)

Zespół jelita drażliwego u dorosłych

/link/bd294c94ea7a4dd8971b678b7971a7a1.aspx

/link/bd294c94ea7a4dd8971b678b7971a7a1.aspx

zespol-jelita-drazliwego-u-doroslych

SiteDisease

Zespół jelita drażliwego u dorosłych

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl