Szczelina odbytu

Streszczenie

• Definicja: Szczelina odbytu tojest promienistapodłużnym zmianaubytkiem anodermy w anodermiekanale dystalnieodbytu, dow liniiktórego grzebieniastejdnie (lineawidoczne dentata)są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.
• Epidemiologia: Częstoste występowanie.
• Objawy: Ból, krwawienie podczas defekacji.
• Badanie fizykalne: W 90% przypadków szczeliny są widoczne na godzinie 6, gdy odbyt jest badany w pozycji litotomijnej (grzbietowo-krzyżowej).
• Diagnostyka: Rozpoznanie jest ustalane na podstawie obrazu klinicznego, dalsza diagnostyka zwykle nie jest wymagana.
• TerapiaLeczenie: Leczenie zachowawcze lub chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

• Szczelina odbytu tojest promienista,podłużnym częstoubytkiem bolesna zmianaanodermy w anodermiekanale dystalnieodbytu, dow liniiktórego grzebieniowejdnie (lineawidoczne dentata)są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.
• Szczelina jest zwykle zlokalizowana na spoidle tylnym.
• Podział na szczeliny ostre i przewlekłe
  • ostre: czas trwania do 68 tygodni
  • przewlekłe: czas trwania dłuższy niż 68 tygodni

Epidemiologia

• Częsta choroba we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej występuje w grupie wiekowej 30–50  lat.
• Równie często dotykadotyczy mężczyzn, jak i kobietykobiet.
• Ryzyko w ciągu całego życia do 8%¹
• Częste występowanie w okresie około- i poporodowym²

Etiologia i  patogeneza

• Nie do końca wyjaśnione. Zakłada się wzmożone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu z następowym niedokrwieniem, co powoduje ból 
   i stan zapalny z dalszym odruchowym zwiększeniem napięcia zwieracza.

Szczeliny pierwotne (bez choroby podstawowej)

• Za przyczynę uważa się czynniki zwiększające napięcie zwieracza.:
  • zaparcia
  • twardy stolec
  • dieta niskobłonnikowa
  • otyłość
  • niedoczynność tarczycy
  • zaburzenie odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania (wstrzymywanie gazów i stolca może prowadzić do paradoksalnie wzmożonego napięcia zwieraczy usposabiającego do urazu)

Szczeliny wtórne (w wyniku choroby podstawowej)

• Jako towarzyszące szczeliny w takich chorobach zapalnych jelit, jak (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Rak odbytu
• Po chemoterapii lub 
• Po zakażeniach ogólnoustrojowych (kiła, gruźlica) lub 
• Po chorobach bakteryjnych, wirusowych, zapalnych
• Toksyczne działanie leków
• Urazowe
• Jatrogenne po zabiegach chirurgicznych zabiegach w obszarzeokolicy odbytu
• Rozdarcie zwykle zaczyna się w miejscu lub tuż poniżej połączenia odbytowo-odbytniczego (linea anorectalis) i ciągnie się dystalnie wzdłuż kanału odbytu.  

Czynniki predysponujące

• Zaparcia, dieta niskobłonnikowa
• otyOtyłość
• niedoczynnoNiedoczynność tarczycy

ICPC-2

• D95 Analfissur/perianaler Abszess

ICD-10

• K60 Szczelina i przetoka odbytnicy i okolicy odbytu
  • K60.0 Ostra szczelina odbytu
  • K60.1 Przewlekła szczelina odbytu
  • K60.2 Szczelina odbytu, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski
• Szczeliny w kanale odbytu

Diagnostyka różnicowa

• Przetoka odbytu
• Ropień
• Rak odbytu
• Owrzodzenia weneryczne
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)
• Wyprysk okołoodbytniczy
• Hemoroidy

Wywiad lekarski

• Głównym objawem jest bardzo silny ból związanypodczas z defekacjądefekacji.
• Zazwyczaj po zakończeniu defekacji występuje ból następczy, który może utrzymywać się przezod kilkakilku minut, ale również aż do kilku godzin.
• Krwawienie w postaci świeżej krwi na stolcu, zwykle mniejsze niż przy hemoroidach.
• Może wystąpić sączenie, swędzenieświąd i miejscowy obrzęk.
• Należy zapytać o czynniki wywołujące: (twardy stolec).
• Okres od wystąpienia objawów — w celu zróżnicowania ostrej i przewlekłej szczeliny odbytu

Badanie przedmiotowe

• Przy badaniu pacjentów w pozycji litotomijnej w 90% przypadków szczelinę stwierdza się między skórą a błoną śluzową na godzinie 6.  
• Ze względu na bolesność, badanie per rectum jest często możliwe dopiero po zastosowaniu maści znieczulającej miejscowo.
• Liczne szczeliny i pęknięcia w nietypowych lokalizacjach stanowią podstawę do podejrzenia możliwych innych chorób podstawowych, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruźlica, kiła lub nowotwory złośliwe.
• Przy przewlekłej szczelinie odbytu często występują:
  • przerostowa brodawka odbytu
  • fałdy brzeżne lub wartownicze odbytu
  • wrzódowrzodzenie o uniesionych brzegach
  • odsłonięte włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu

Dalsza diagnostyka

• W przypadku atypowej lokalizacji: w razie wskazówek w wywiadzie lekarskim — diagnostyka krok po kroku
  • badania serologiczne i mikrobiologiczne
    • HIV, CMV
    • Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
    • histoplazmoza, leiszmanioza

Diagnostyka specjalistyczna

• Proktoskopia: jeśli istnieją wątpliwości co do podejrzewanego rozpoznaniadiagnostyczne lub objawy utrzymują się dłużej niż 6–8 tygodni.
• Kolonoskopia/rektoskopia
• w celu wykluczenia innego źródła krwawienia z odbytu
• w przypadku podejrzenia chorób zapalnych jelit
• Ultrasonografia endoskopowa, RM, pobranie biopsji na potrzeby diagnostyki różnicowej kryptogennych ropni i przetok okołoodbytniczych oraz
  nowotworów złośliwych

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, należy skierować pacjenta do proktologa.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Złagodzenie objawów
• Wygojenie się szczeliny
• Unikanie nietrzymania stolca spowodowanego terapiąleczeniem
• Obniżenie ciśnienia spoczynkowego i zmniejszenie skurczów wewnętrznego zwieracza odbytu są celem zarówno leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego.

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• Leczenie ostrej szczeliny odbytu różni się od leczenia postaci przewlekłej szczeliny odbytu.
• Przy leczeniu zachowawczym udaje się wyleczyć 60–90% ostrych szczelin odbytu.
• Wyleczenie przewlekłej szczeliny odbytu stosując terapię zachowawczą następuje w ok. 50% przypadków.
• Jeśli przewlekła szczelina odbytu nie wygoi się po 6 tygodniach leczenia zachowawczego, należy rozważyć leczenie chirurgiczne.
• Należy stosować dietę wysokobłonnikową, w razie potrzeby z suplementowaniem dietysuplementację, np. łuskami babki jajowatej.
• Kąpiele nasiadowe są dozwolone i zwiększają komfort pacjenta, nie mają jednak wpływu na odsetek wyleczeń.
• Wszystkim pacjentom przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego należy zaproponować próbę leczenia zachowawczego przez 6 tygodni.
• W przypadku niepowodzenia terapii po 6–8 tygodniach: leczenie chirurgiczne

Farmakoterapia

• Triazotan glicerolu (glyceryl trinitrate — GTN)
  • W leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu mogą być stosowane miejscowo azotany, takie jak triazotan glicerolu. Wykazują one podobnie wysoki odsetek wyleczeń jak antagoniści wapnia, ale częstsze działania niepożądane, zwłaszcza bóle głowy.
  • Powoduje rozluźnienie mięśni gładkich spastycznego wewnętrznego zwieracza odbytu.
  • NaTriazotan przykładglicerolu można stosować triazotannp. w glicerolu jakopostaci maśćci doodbytnicządoodbytniczej 4  mg/g miejscowo, 2 x  razy na dobę.
  • Jedyna dostępna w Polsce nitrogliceryna w maści 20 mg/g (0,2%) nie jest zarejestrowana do leczenia szczeliny odbytu, a zawartość nitrogliceryny wielokrotnie przekracza dawki zalecane w leczeniu szczelin.
  • U co najmniej 30% pacjentów występują bóle głowy i nudności., Momożnaliwe również odczuwać miejscowe pieczenie.
• Blokery kanału wapniowego (antagoniści kanału wapniowego, calcium channel antagonists — CCA)
  • MiejscowoMiejscowe stosowanestosowanie antagoniściantagonistów wapniakanału powinniwapniowego powinno stanowić terapięleczenie pierwszego rzutu w przewlekłych szczelinach odbytu. Ich skuteczność jest porównywalna do azotanów, alez majmniejszą mniejilością ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
  • W terapiileczeniu można również stosować doustnychleki z grupy antagonistów kanału wapnia w postaci doustnej. Ze względu na korzystniejszy stosunek efektów do działań niepożądanych należy preferować stosowanie miejscowe.
  • Miejscowe stosowanie antagonistów wapnia (takich jak nifedypina) powinno trwać przez 3 — 8 tygodni.
  • SkutecznośćMiejscowo miejscowychstosowane maści z nifedypiną i diltiazemem jestsą porrównywalnawnie doskuteczne jak triazotanu glicerolu, alei mająlepiej one mniej działań niepożądanychtolerowane.^3-4.
  • Doustni antagoniści wapnia: również można stosować, należy preferować stosowanie miejscowe ze względu na korzystniejszy profil działań niepożądanych.
  • Recepta: np. hydrofilny żel chlorowodorku diltiazemu 2%, op. 50 g,: niewielką ilość wprowadzić do kanału odbytu 2 x  razy na dobę (niedostępny w Polsce).
    • stosować 2 x na dobę przez 3 — 8 tygodni
  • ZastrzykiIniekcje z toksyny botulinowej
    • ToksynaW botulinowaprzeprowadzonej mametaanalizie, wleczenie metaanalizachiniekcjami niecoz —toksyną alebotulinową istotniebyło —nieznacznie wyższe odsetki wyleczeńskuteczniejsze w porównaniu z GTN i CCA. W przypadku oporności na antagonistów wapnia można, jąpo omówićuzgodnieniu z pacjentamipacjentem, rozważyć jako terapięleczenie drugiego rzutu alternatywnie do zabiegu operacyjnego.
    • Zastrzyki miejscowe:Pomimo wyższeszego odsetkiodsetka wyleczeń niż w przypadku nitrogliceryny i antagonistów wapnia, aleiniekcje z toksyną botulinową są bolesne i kosztownezwiększają koszty leczenia.^3,5
    • PowodujeToksyna botulinowa powoduje porażenie mięśni na około 3 miesiące poprzez hamowanie uwalniania acetylocholiny., Wco tymułatwia czasiegojenie szczelina może się zagoićszczeliny.
    • Leczenie toksyną botulinową nie powinno być przeprowadzane początkowo w przypadku ostrych szczelin, zwłaszcza ze względu na wysoki odsetek (samoistnych) wyleczeń, koszty związane z tą metodą, ból spowodowany aplikacjiniekcją oraz potencjalne ryzyko związane z aplikacją.
  • Maśćci do znieczulenia miejscowego
    • W celu złagodzenia objawów można zastosować miejscowe środki znieczulające. Nie ma to wpływu na odsetek wyleczeń.
      • np. maść zawierająca cynchokainę, stosowana 2 razy na dobę lub
      • na2% przykładlidokaina chlorowodorekw cynchokainyżelu, 5 mg/g krem,stosowana 2 xrazy na dobę
  • ŚrodkiWkładki rozszerzające odbyt w celu zmniejszenia ciśnienia w zwieraczu
    • ŚrodkiWkładki rozszerzające odbyt mogą być stosowane w leczeniu zachowawczym osobno lub w połączeniu z lekami rozluźniającymi zwieracze.
  • Stosowanie steroidglikokortykosteroidów powinno być zarezerwowane dla pacjentów z wtórnymi schorzeniami, takimi jak miejscowy wyprysk.

  Zalecenia dla pacjentów

  • Ciepłe kąpiele nasiadowe
    • Co najmniej 15  min., 3 do 4 razy na dobę oraz po wypróżnieniu. Rozluźniają mięsień zwieraczazwieracz odbytu i łagodzą objawy.⁶.
  • Normalizacja konsystencji stolca poprzez dietę wysokobłonnikową, i przyjmowanie płynów, ewentualnie makrogole.
  • DbałośćDbanie o właściwą higienę odbytu.

  Leczenie chirurgiczne

  • Wskazanie
    • przewlekła szczelina odbytu znieskutecznie brakiemleczona wyleczeniazachowawczo poprzez 6 — 8 tygodniach leczenia zachowawczegotygodni lub w przypadku wystąpienia działań niepożądanych leczeniazastosowanej zachowawczegoterapii
  • Wycięcie szczeliny (metoda Gabriela)
    • wycięcie szczeliny wraz z tkanką zapalną i bliznowatą oraz usunięcie trójkątnego płata skóry w okolicy okołoodbytowej w celu umożliwienia drenażu
    • wyższy odsetek wyleczeń niż w przypadku wszystkich procedur zachowawczych, niski odsetek nietrzymania stolca
    • procedura pierwszego wyboru^3,7
  • Dodatkowo podczas zabiegów chirurgicznych (wycięcie metodą Gabriela, przesunięty płat anodermalny) w celu rozluźnienia zwieracza może być stosowana toksyna botulinowa.
  • Przesunięty płat anodermalny: pokrycie szczeliny błoną śluzową odbytu lub skórą z okolic odbytu
    • terapialeczenie pierwszego wyboru jako alternatywa wycięcia metodą Gabriela lub terapia drugiego wyboru po nieudanym wycięciu tą metodą³
  • Boczna sfinkterotomia wewnętrzna: przecięcie włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego w celu zmniejszenia napięcia zwieracza
    • wysoki odsetek wyleczeń, ale również wysoka częstość nietrzymania kałustolca^3,5

  Zapobieganie

  • Regulacja stolca

  Przebieg, powikłania i  rokowanie

  Rokowanie

  • We wczesnym stadium przy dobrej regulacji stolca szczelina zwykle goi się samoistnie.
  • Im dłuższy czas trwania choroby, tym mniejsza skuteczność leczenia zachowawczego.⁸.
  • Przy leczeniuzastosowaniu farmakologicznymleczenia farmakologicznego odsetek nawrotów jest wyższy niż przyw leczeniuprzypadku chirurgicznymleczenia chirurgicznego.

  Powikłania

  • Nawroty
  • Nietrzymanie kałustolca  po chirurgicznej sfinkterotomii, częściej u kobiet

  Informacje dla pacjentów

  Informacje dla pacjentów w  Deximed

  • Szczelina odbytu

  Ilustracje

  

  Szczelina odbytu

  Źródła

  Piśmiennictwo

  • Ciesielski P, Kołodziejczak M. Szczelina odbytu. Interna Szczeklika - mały podręcznik. (dostęp 11.12.2023) mp.pl

  1. Mapel DW, Schum M, Von Worley A. The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. BMC Gastroenterol 2014; 14: 129.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25027411/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25027411/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Ferdinande K, Dorreman Y, Roelens K, Ceelen W, De Looze D. Anorectal symptoms during pregnancy and postpartum: a prospective cohort study. Colorectal Dis. 2018 Dec;20(12):1109-1116.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29972721/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29972721/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R, Schmied BM, Herold A, Post S, et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol 2017; 52: 663-76.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28396998/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28396998/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Sahebally SM, Ahmed K, Cerneveciute R, Iqbal A, Walsh SR, Joyce MR. Oral versus topical calcium channel blockers for chronic anal fissure-a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2017; 44: 87-93.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28629764/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28629764/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Nelson RL, Manuel D, Gumienny C, Spencer B, Patel K, Schmitt K, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol 2017; 21: 605- 25.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28795245/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28795245/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Tejirian T, Abbas MA. Sitz bath: Where is the evidence? Scientific basis of a common practice. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2336-40. PubMed
  7. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub3. DOI
  8. Emile SH, Elgendy H, Elfeki H, Magdy A, Abdelmawla AA, Abdelnaby M, et al. Does the duration of symptoms of anal fissure impact its response to conservative treatment? A prospective cohort study. Int J Surg 2017; 44: 64-70.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28629768/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28629768/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, et al; ACPGBI. The management of anal fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18954306/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18954306/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Altomare DF, Binda GA, Canuti S, et al. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141. PubMed

  Autorzy

  • Karolina Pogorzelska, lekarz, rezydent medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Franziska Jorda, drDr n. med., specjalista w  dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren