Hemoroidy i zakrzepica okołoodbytowa

Streszczenie

• Definicja: Żylaki odbytu, lub hemoroidy, to naczyniowe poszerzenia i zagłębieniaposzerzenie splotu żyłylnego odbytniczychodbytniczego pod błoną śluzową w kanale odbytu, składające się z poszerzonych żył i tętniczo-żylnych formacji naczyniowych wraz z otaczającą ichje tkanką łączną i błoną śluzową.
• Epidemiologia: Hemoroidy występują u około 2 na 3 dorosłych, nasilenie dolegliwości jest bardzo zróżnicowane.
• Objawy: Najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie podczas defekacji. Mogą powodować także ból, wrażliwotkliwość na dotyk, swędzenieświąd i nietrzymanie kałustolca.
• Badanie fizykalne: Hemoroidy stopnia 1 I. i 2 II. są widoczne tylko podczas proktoskopii. Hemoroidy stopnia 3III. wypadają w trakcie parcia na zewnątrz odbytu i mogą być manualnie odprowadzone do kanału odbytu po defekacji. Stopień 4IV to hemoroidy, których nie można odprowadzić do kanału odbytu, pozostają na stałe poza kanałem odbytu.
• Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie proktoskopii.
• TerapiaLeczenie: Regulacja stolca poprzez dietę wysokobłonnikową, w razie potrzeby modyfikacja zachowań związanych z wypróżnianiem. Przyjmowanie doustnych flawonoidów. Przy niewielkim nasileniu — sklerotyzacja, terapia "infrared" (laserterapia światłem podczerwonym) w przypadku krwawienia, w razie potrzeby podwiązanie opaską gumową. Wycięcie hemoroidów i inne zabiegi chirurgiczne w przypadku braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze oraz u pacjentów z hemoroidami stopnia 3III. i 4 IV., którym towarzyszą nasilone dolegliwości.

Informacje ogólne

Definicja

• AnatomicznySplot żylny odbytniczy górny splot żył odbytniczych (splot hemoroidalny lub ciało jamiste odbytnicy) jest gąbczastą poduszką naczyniową ułożoną szerokopodstawnie, okrężnie w błonie podśluzowej dystalnej części odbytnicy i sięgającą bezpośrednio powyżej linii grzebieniastej. 
• Jest ważnym elementem mechanizmu trzymaniazapobiegającego nietrzymaniu stolca w odbycie i odpowiada za dokładne uszczelnienie odbytu.
• O hemoroidach mówimy dopiero, kiedy dochodzi do powiększenia splotu żył odbytniczych.
• Choroba hemoroidalna (hemoroidy objawowe) występuje tylko wtedy, gdy hemoroidy powodują dolegliwości.
• Hemoroidami nazywamy więc rozszerzeniaposzerzenia naczyniowe pod błoną śluzową w kanale odbytu, składające się z poszerzonych żył i tętniczo-żylnych formacji naczyniowych wraz z otaczającą ichje tkanką łączną i błoną śluzową.^1-3.
• Tkanka naczyniowa jest podtrzymywana przez tkankę łączną. W przypadku jej rozluźnienia zwiększa się ryzyko powiększania się lub wypadania hemoroidów.⁴.
• Rozróżnia się hemoroidy właściwe i zakrzepicę żył odbytu.
• Właściwe hemoroidy wewnętrzne są pokryte błoną śluzową, nie występują w nich włókna przewodzące ból i wywodzą się z górnej jednej trzeciej kanału odbytu (powyżej linii grzebieniastej/kresy odbytowo-skórnej, przejścia między nabłonkiem walcowatym i płaskim).⁵.
• Zakrzepy żył odbytu występują poniżej linii grzebieniastej, są unerwione somatycznie i mogą powodować ból.
• Hemoroidy i zakrzepica żył odbytu mogą występować równolegle.
• Hemoroidy klasyfikuje się w zależności od ich wielkości i stopnia wypadania do kanału odbytu lub z odbytu.
• Międzynarodowo najczęściej stosuje się czterostopniową klasyfikację Golighera (patrz Kryteria diagnostyczne).

Epidemiologia

• Szacuje się, że hemoroidy (wszystkie stadia) występują u 70% populacji.
• Nie są jednak dostępne żadne rzetelne badania epidemiologiczne dotyczące wskaźników chorobowości.

Anatomia

• Prawidłowy anatomicznie kanał odbytu jest wyściełanycielony warstwą błony śluzowej przylegającą proksymalnie od linii grzebieniastej (linea dentata).
• ZazwyczajHemoroidy zazwyczaj są one widoczne w pozycji litotomijnej na godzinach 3, 7 i 11.
• Pokrywa je błona śluzowa, a w warstwie podśluzowej znajdują się tętniczo-żylne formacje naczyniowe, mięśniówka i tkanka łączna.
• Warstwa podśluzówkowa wyściółki kanału odbytu rejestruje ciśnienie w kanale odbytu i dokładnie uszczelnia odbyt, a tym samym przyczynia się do utrzymania stolca.⁶. 
• Uważa się również, że wyściółka z błony śluzowej pomaga chronić zwieracz odbytu przed uszkodzeniami podczas defekacji.
• Warstwa podśluzówkowa wyściółki odbytu jest połączona z wewnętrznym splotem żył hemoroidalnych.
• Połączenia tętniczo-żylne sprawiają, że obraz krwawienia może wskazywać na krwawienie tętnicze.

Etiologia i patogeneza

• Etiopatogeneza hemoroidów jest w dużej mierze niewyjaśniona.⁷.
• Kluczową rolę mogą odgrywać przetoki tętniczo-żylne, hiperwaskularyzacja i zwiększone wypełnienie podnabłonkowego splotu naczyniowego.
• W przebiegu choroby splot żył odbytniczych wydaje się być coraz bardziej przesunięty dystalnie, a na końcowym etapie dochodzi do degeneracji włókien elastycznych i mięśniowych splotu naczyniowego.
• Chorobę hemoroidalną należy więc w jej końcowym stadium rozwoju traktować jako chorobę tkanki łącznej, a nie jako chorobę naczyniową. Za tym założeniem przemawia fakt, że nie ma żadnych korelacji między hemoroidami a żylakami.
• Rozważa się również rolę czynników zapalnych.

Czynniki predysponujące

• Ostatecznie nie udało się potwierdzić znaczenia większości czynników, które wcześniej rozpatrywano jako czynniki predysponujące.
• Na przykład nadciśnienie wrotne sprzyja rozwojowi żylaków odbytu, ale nie hemoroidów.
• Nie udowodniono też jednoznacznie zaburzeń czynnościowych zwieracza odbytu jako czynnika sprzyjającego powstawaniu hemoroidów.
• Hipoteza, czyże powstawaniu hemoroidów sprzyjają dieta niskobłonnikowa, zaparcia albo ciąża, pozostaje kwestią sporną.

ICPC-2

• K96 Hämorrhoiden

ICD-10

• K64I84 Hemoroidy i zakrzepica żył okołoodbytniczych
• obejmuje:I84.0 Zakrzepowe guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne
• nieI84.1 obejmuje:Guzki wikkrwawnicze odbytu wewnętrzne z innymi powikłające: poród i połóg (O87.2), ciążę (O22.4)
• K64.0 Hemoroidy I stopnia
aniami
• Hemoroidy (wewnętrzne: krwawiące), bezwypadnięte, wypadania;uwięźnięte, hemoroidy w stadium 1.wrzodziejące
• K64I84.12 HemoroidyGuzki IIkrwawnicze stopnia
odbytu wewnętrzne bez powikłań
• Hemoroidy (krwawiące)wewnętzne z wypadaniem przy ucisku, cofają się samoistnie; hemoroidy w stadium 2.BNO
• K64.2 Hemoroidy III stopnia
• Hemoroidy (krwawiące) z wypadaniem podczas uciskania, nie cofają się samoistnie, ale możliwe jest ich ręczne odprowadzenie; hemoroidy w stadium 3.
• K64I84.3 HemoroidyZakrzepowe IV stopnia
• Hemoroidy (krwawiące) z wypadaniem, ręczne odprowadzenie nie jest możliwe; hemoroidy w stadium 4.
• K64.4 Guzkiguzki krwawnicze poodbytu hemoroidach
• Guzki krwawnicze, odbytnicze
• K64.5 Zakrzepica żył okołoodbytniczych
zewnętrzne
• Krwiak okołoodbytniczyoodbytowy (nieurazowy), zakrzepica okołoodbytowa
• K64I84.4 Guzki krwawnicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami
  • Hemoroidy, nieokreślone, wewnętrzne lub zewnętrzne: krwawiące, wypadnięte, uwięźnięte, wrzodziejące
• I84.5 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań
  • Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne BNO
• I84.6 Pozostałość skórna po hemoroidach odbytu lub odbytnicy
  • Pozostałość skórna w obrębie odbytu lub odbytnicy
• I84.7 Nieokreślone zakrzepowe guzki krwawnicze
  • Zakrzepowe guzki krwawnicze, nieokreślone, wewnętrzne lub zewnętrzne
• I84.8 InneGuzki hemoroidykrwawnicze nieokreślone z innymi powikłaniami
  • Hemoroidy, nieokreślone, wewnętrzne lub zewnętrzne: krwawiące, wypadnięte, uwięźnięte, wrzodziejące
• K64I84.9 Hemoroidy, nieokreślone
, bez powikłań
• Hemoroidy (krwawiące):
• BNO
• bez wskazania stopnia

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Klasyfikacja hemoroidów wewnętrznych wg Golighera

• Stopień I: powiększenie górnego splotu żył odbytniczych widoczne tylko w proktoskopii: krwawienie bez wypadania, niewidoczne przy oględzinach odbytu, możliwe do wykrycia tylko za pomocą endoskopii.
• Stopień II: wypadnięciewypadanie podczas defekacji – samoistnie odprowadzenie do kanału odbytu. Wypadają w trakcie parcia i cofają się samoistnie.
• Stopień III: wypadanie podczas wypróżniania – bez samoistnego odprowadzenia do kanału odbytu; możliwość odprowadzenia manualnego. Wypadają stale, wymagają odprowadzania manualnego.
• Stopień IV: Wypadniwypadnięcie utrwalone – nieodprowadzalne. Pozostają trwale poza kanałem odbytu i nie da się ich cofnąć (rzadkie powikłanie: uwięźnięcie, jest rzadkie).

Zakrzepica żył odbytu

• Niebieskawe, bolesne, wrażliwe na dotyk guzki o średnicy 1–2 cm
• Umiejscowione w zewnętrznej okolicy odbytu
• Pokryte skórą, dlatego bolesne
• W przypadku pęknięcia naczynia może wystąpić krwiak, a niekiedy krwawienie ze skrzepami.

Diagnostyka różnicowa

• Wypadnięcie odbytu lub anodermy (tkanka nabłonkowa pokrywająca kanał odbytu)
• Szczelina odbytu
• Włókniaki odbytu
• Rak odbytu i odbytnicy
• Polipy odbytu
• Żylaki odbytu
• Naczyniaki jamiste i angiodysplazje
• Wypadnięcie odbytu lub odbytnicy
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Inne przyczyny świądu odbytu (patrz tam)
• Inne przyczyny nietrzymania kałustolca (patrz tam)
• Zobacz również Dyskomfort odbytu i odbytnicy.

Wywiad lekarski

• Najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie z odbytu.
• Może wystąpić jednorazowo, nawracać lub utrzymywać się stale przez dłuższy czas.
• Różne przebiegiPrzebieg krwawienia nie sąjest patognomonicznepatognomoniczny dla choroby hemoroidalnej.
• W wyniku zaburzenia kontynencji mogą pojawić się wydzieliny śluzowe i kałowe.
• Prowadzi to do podrażnienia skóry wokół odbytu ze świądem odbytu, uczuciem pieczenia i sączeniem.
• Objawami zaawansowanej choroby hemoroidalnej są uczucie ucisku lub obecności ciała obcego i ewentualnie ból spowodowany uwięźnięciem i/lub zakrzepicą wypadniętej części.
• WielkośćRozmiar hemoroidów nie koreluje z objawami.
• Często występuje rozbieżność między subiektywnymi dolegliwościami a obiektywnymi wynikami badań.
• Najczęstszym i zazwyczaj jedynym objawem hemoroidów stopnia 1 I. i 2 II. są krwawienia.
• Oprócz krwawienia najczęstszymi objawami hemoroidów stopnia 3 III. i 4 IV. jest śluzowa wydzielina z odbytu, ból, świąd, podrażnienie oraz zaburzenia trzymanianietrzymanie stolca.
• Krwawienia
• jasnoczerwona krew podczas wypróżniania; krew kapiąca do muszli klozetowej
• często bardzo świeża/czerwona krew na papierze toaletowym podczas wypróżniania
• Ból
• niewielki ból lub brak bólu przy hemoroidach wewnętrznych
• Hemoroidy zewnętrzne i wypadnięte mogą być bolesne i powodować szczeliny odbytu, bolesność i miejscowy stan zapalny.
• silny ból w zakrzepicy żył odbytu i uwięzionychźniętych hemoroidach wewnętrznych
• Wypadnięcie
• Wyczuwalne „guzki”, które chowajcofają się wewnątrzdo kanału odbytu lub można je cofnąć po wypróżnieniu.
• Wypadnięcie występuje podczas wypróżniania i powoduje uczucie niepełnego wypróżnienia i pełności.
• Jeśli wypadnięcie jest wyraźnenasilone, trudno zachować higienę, a stolec może wyciekać. U niektórych pacjentów występuje nietrzymanie stolca ze skłonnością do śluzowej wydzieliny z odbytu i swędzenia świądu.

Badanie fizykalne

• Oprócz wywiadu zawsze wymagane są inspekcjaoglądanie, badanie palpacyjne i proktoskopia.
• Należy zauważyzwrócić uwagę, że zwykle hemoroidy nie są wyczuwalne palpacyjnie.
• Badanie per rectum
• Badanie nie może zdiagnozować ani wykluczyć hemoroidów wewnętrznych, dlatego konieczna jest proktoskopia (badanie niedostępne w POZ).

Diagnostyka specjalistyczna 

• Proktoskopia
• możliwość potwierdzenia obecności hemoroidów
• Rektoskopia
• w razie potrzeby jako diagnostyka uzupełniająca w celu wykluczenia innych chorób odbytu
• Zalecana dla wszystkich osób powyżej 40. roku życia z hemoroidami ze względu na zwiększone ryzyko raka odbytnicy⁸.
• W razie potrzeby kolonoskopia, np.:
• w celu wykluczenia wyżej położonego źródła krwawienia
• przy niepewności co do występowania przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit lub nowotworu
• W przypadku krwawienia u wiekszości chorych zalecana jest daignostyka endoskopowa w celu wykluczenia przyczyny krwawienia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Proktologia, np:Proktolog
• w celu rozpoznania lub diagnostyki różnicowej za pomocą proktoskopii, ewentew. rektoskopii
• w przypadku uporczywego lub często nawracającego krwawienia
• Skierowanie do specjalisty jest zalecane, jeśli leczenie zachowawcze/farmakologiczne okazało się nieskuteczne po 6–8 tygodniach. W takim przypadku należy rozważyć leczenie chirurgiczne.⁶.
• przy wypadaniu odbytu lub odbytnicy
• u pacjentów z hemoroidami 4.IV stopnia   
• GastroenterologiaGastroenterolog
• np.przy w podejrzeniu wyżej położonego źródła krwawienia

ListaPrzydatne kontrolnainformacje dotyczącana skierowaniaskierowaniu

Hemoroidy

• Cel skierowania
• diagnostyka potwierdzająca? terapia? operacja?
• Wywiad lekarski
• rodzaj dolegliwości: krwawienie, ból, trudności z wypróżnianiem, myciemhigiena, nietrzymanie stolca, wypadanie hemoroidów?
• nasilenie dolegliwości?
• Od kiedy występują dolegliwości? Rozwój, nawrót?
• inne istotne choroby? regularniestale przyjmowane leki?
• ewentualna próba terapiileczenia – efekt?
• wpływ na: pracę, jakość życia?
• Badanie fizykalne
• hemoroidy stopnia I‒IV?
• badanie per rectum: guz, krwawienie?
• Badania uzupełniające
• badania laboratoryjne: Hb

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Złagodzenie objawów
• Wskazanie do terapiileczenia istnieje tylko wtedy,u gdypacjentów osoba z hemoroidami odczuwaodczuwających dolegliwości. 

Ogólne informacje o terapii leczeniu

Hemoroidy

• Wskazania do leczenia hemoroidów wynikają głównie z nasilenia dolegliwości osoby dotkniętej chorobą. Wybór metody leczenia zależy od obiektywnych wyników badań.
• Podstawą leczenia choroby hemoroidalnej jest oddawaniezapobieganie zaparciom - pacjent powinien oddawać miękkichkkie, uformowanychuformowane stolcówstolce bez nadmiernego parcia.
• Pomocna może być dieta bogata w błonnik.
• Dalsze leczenie prowadzone jest w zależności od stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej.
• We wczesnych stadiach możliwe są skleroterapia i podwiązywanie gumowymi pierścieniamiopaskami.
• Wykazano, że krioterapia nie jest skuteczną metodą leczenia.
• W późniejszych stadiach konieczna może być operacja.
• W tym zakresie korzyści wynikające z laserowego wycięcia hemoroidów nie przewyższają korzyści z konwencjonalnych metod chirurgicznych.
• TymczasoweOkresowe stosowanie maści, tamponów doodbytniczych i czopków zawierających steryd,
    środków ściągających i miejscowo znieczulających może jedynie chwilowo złagodzić dyskomfort, ale nie wpływa na zmniejszenie już powiększonych hemoroidów.
• W ramach farmakoterapii można stosować różne preparaty na hemoroidy.
• Leczenie farmakologiczne nie jest przyczynowe, a jedynie objawowe lub adjuwantowe w celu złagodzenia ostrych dolegliwości.
• Może zatrzymać krwawienie poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i obrzęku. Dodatkowo możnae złagodzić ból.
• Jako środki do leczenia miejscowego stosuje się maści, kremy, czopki i sztyfty z wkładką z gazy (tzw. tampony doodbytnicze).
• Substancje czynne, które zostały wskazane przez WHO jako „leki niezbędne” w terapii choroby hemoroidalnej, to środki miejscowo znieczulające (np. lidokaina), hemostatyczne (np. polikrezulen) lub przeciwzapalne (np. glukokortykosteroidyglikokortykosteroidy) i preparaty o działaniu miejscowo ochronnym.
• Możliwe sotosowanie doustnych leków zwiekszających napięcie ściany naczyć żylnych i zmniejszających ich przepuszczalność (hesperydyna, wyciąg z ruszczyka)⁸

Zakrzepica żył odbytu

• Leczenie zwykle nie jest koniecznakonieczne ze względu na przeważnie korzystnyłagodny przebieg, samoistne wyleczenie.
• W razie potrzeby należy podać leki przeciwbólowe i środki przeczyszczające zmiękczające stolec w oczekiwaniu na samoistne cofnięcie się objawów w okresie od kilku dni do kilku tygodni.⁹.
• Jeśli ból jest silny i uporczywy, można rozważyć wycinacięcie i usunięcie zakrzepu w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (patrz Leczenie operacyjne).

Hemoroidy w ciąży

• Założenie, że ciąża zwiększa ryzyko wystąpienia objawowych hemoroidów, nigdy nie zostało potwierdzone w odpowiednich badaniach. Możliwe, że w przeszłości ryzyko to było przeszacowane, ponieważ hemoroidy są często mylone z guzkami krwawniczymi.
• Hemoroidy występujące w ciąży często ustępują po porodzie.
• Zalecane jest przede wszystkim leczenie zachowawcze. Operację można rozważyć dopiero w razie braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze.
• Nie zaleca się stosowania środków przeczyszczających.

Zalecenia dla pacjentów

• W celu złagodzenia objawów osobom dotkniętym chorobą należy wskazać korzyści płynące z diety wysokobłonnikowej lub odpowiedniej regulacji stolca (babka jajowata, babka płesznik).
• Można stosować modyfikację zachowań związanych z wypróżnianiem, z unikaniem naciskusilnego i przedłużonego parcia w trakcie wypróżniania, w połączeniu z odpowiednią podażą błonnika w celu poprawyzmniejszenia objawów choroby hemoroidalnej.
• Jest to najważniejsza i zazwyczaj jedyna koniecznekonieczna interwencja:
• regulacja stolca, unikanie długiego nacisku i parcia podczas wypróżniania
• Korzystne może być też unikanie ciągnięciaprzesuwania lub podnoszenia dużych ciężarów oraz długotrwałego stania. Zasadności tego zalecenia nie udało się jednak jak dotąd potwierdzić odpowiednimi badaniami.
• UnikaćUnikanie  zaparć.
• Docelowo należy oddawać miękkie, uformowane stolce.
• Należy zwiększyć spożycie błonnika pokarmowego. Jednak moMoże upłynąć nawet 6 tygodni zanim objawy staną się mniej uciążliwe, a krwawienie ustąpi.¹⁰.
• picie dużej ilości wody
• aktywność fizyczna
• Zdrowe nawyki toaletowe
• Poniższe zalecenia opierają się na opinii ekspertów i nie zostały jeszcze poddane systematycznej ocenie:
• Do toalety należy udać się natychmiast, gdy pojawi się potrzeba wypróżnienia się.
• Planować stałe pory wypróżnień.
• Nie przesiadywać dłuższy czas na toalecie, np. czytając, unikać dłuższego parcia.
• Przyprawy ¹¹
• Opinia, że mocno przyprawione jedzenie lub chili nasila dolegliwości powodowane przez hemoroidy, nie została potwierdzona w przeprowadzonym na ten temat badaniu¹¹badaniach.
• Nie ma zatem powodu, aby zalecać pacjentom z hemoroidami unikanie spożywania ostro przyprawionych potraw11.

Odprowadzanie wypadniętych hemoroidów

• Wypadające hemoroidy powinny być jak najszybciej manualnie cofnięte do kanału odbytu przez chorego.
• Należy odprowadzać hemoroidy w pozycji bocznej z ugiętymi kolanami i biodrami, z pomocą rękawiczek lub kompresu, na który nałożono obfitą ilość wazeliny
• Ból spowodowany wypadnięciem hemoroidów można złagodzić, stosując miejscowo chłodzenie (lód, woda z lodem).

Terapia podczerwienią

• Może być stosowana w leczeniu krwawienia w chorobie hemoroidalnej o niskim stopniu zaawansowania (w polskich warunkach rzadko stosowana).

Skleroterapia

• Skleroterapia hemoroidów wewnątrzhemoroidalnaętrznych (ostrzykiwanie albo obliteracja) jest stosowana głównie w przypadku choroby hemoroidalnej I i II stopnia. Wskaźnik powikłań jest niski (<1%), ale wskaźnik nawrotów po 3 latach jest wysoki i wynosi 68%.

Podwiązywaniezanie gumową opaską

• Sprawdza się w leczeniu choroby hemoroidalnej II i III stopnia.
• Ze względu na niewielkie reakcje niepożądane i powikłania jest to leczenie z wyboru w przypadku hemoroidów II stopnia.
• Zabieg może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych przy użyciu proktoskopu. 
• Powoduje zawałniedokrwienie hemoroidów. Ulegają one martwicy i odpadają po 1–3 tygodniach (w tym czasie może wystąpić niewielkie krwawienie). W procesie gojeniegojenia się rany, miejscowa błona śluzowa łączy się z leżącą pod nią warstwą mięśni.
• Zabieg najlepiej sprawdza się w przypadku hemoroidów stopnia I, II i III.^12-13.
• Im więcej opasek zostanie zastosowanych w jednej sesji, tym większe ryzyko wystąpienia reakcjidziałań niepożądanych i powikłań.
• Wątpliwe jest, czy stosowanie więcej niż dwóch opasek podczas jednej sesji jest uzasadnione.
• Zabieg można powtórzyć. Zaleca się zachować odstęp 6 tygodni między zabiegami, aby zapewnić bezpieczne gojenie.¹⁴.
• Powikłania¹⁵
• Niższy odsetek powikłań niż w przypadku konwencjonalnej operacji (wycięcia hemoroidów lub hemoroidopeksji)
• Najczęstszymi powikłaniami są krwawienie i ból.
• U 4,6% pacjentów występują drobne powikłania, takie jak zakrzepłe hemoroidyhemoroidów, zsunięcie się opaski, niewielkie krwawienie i powstanie owrzodzenia błony śluzowej.
• Przeciwwskazania
• Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia należy unikać podwiązywania opaskami gumowymi podczas przyjmowaniu leków przeciwpłytkowych (z wyjątkiem ASA w niskiej dawce), takich jak klopidogrel lub prasugrel (odpowiednio tienopirydyny lub antagoniści receptora P2Y12).
• Badania dotyczące operacji odbytu w trakcie przyjmowania doustnych leków przeciwzakrzepowych nie wykazały stałego zwiększonego ryzyka krwawienia w porównaniu do operacji bez równoczesnego stosowania leków przeciwzakrzepowych lub w trakcie przerwy w ich stosowaniu.
• Wskaźnik wyleczenia hemoroidów stopnia I–III wynosi około 80%, u ok. 20% chorych dochodzi do nawrotu choroby, a u 2% występuje niepowodzenie terapii.¹⁶.

Porównanie podwiązania z wycięciem hemoroidów

• W przeglądzie Cochrane porównano te dwie metody leczenia.¹⁴.
• Zabiegi okazały się równoważne pod względem wyeliminowania krwawienia.
• Wycięcie hemoroidów spowodowapowodowało lepszą ogólną kontrolę objawów, ale różnica nie była istotna statystycznie.
• Zabieg wycięcia był jednoznacznie bardziej skuteczny w hemoroidach stopnia III.
• Zgodnie z oczekiwaniami podwiPodwiązanie wymagało kilku zabiegów rewizyjnych.
• Ból pooperacyjny był znacznie częstszy w przypadku wycięcia hemoroidów.
• Występowanie wczesnych powikłań było rzadkie i nie stwierdzono żadnej różnicy pomiędzy dwoma analizowanymi metodami leczenia. Z kolei u pacjentów, u których wykonano wycięcie hemoroidów, częściej występowały odległe reakcje niepożądane.
• Podwiązanie zwykle nie wymaga zwolnienia lekarskiego, natomiast wycięcie często skutkuje zwolnieniem lekarskim na kilka tygodni.
• Satysfakcja pacjentów była taka sama w przypadku obu typów zabiegów.

Farmakoterapia

TerapiaLeczenie miejscowamiejscowe

• Maści hemostatyczne, przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwświądowe; unikać leków zawierających antybiotyki.
• Stosuje się np. maści z następującymi substancjami czynnymi: galusan bizmutu, lidokaina, skojarzenie lidokaina/fluocinonid, (glukokortykosteroid)hydrokortyzon lub preparaty ziołowe, np. wyciąg z oczaru wirginijskiego.
• W przypadku szczelin odbytu obkurczone mięśnie odbytu można rozluźnić nitrogliceryną, która również łagodzi ból. (w Polsce brak dostępnych prepartów gotowych z nitrogliceryną zarejestrowaną w tym wskazaniu)
• ByćNajważniejsze może najważniejsze jestbyć działanie ściągające; pierwszym wyborem może być zatem bizmut i oczar wirginijski.
• Maść ma działać miejscowo w kanale odbytu. Pacjenci powinni nakładać maść do kanału odbytu palcem lub końcówką tuby 2 do 3 razy dziennie przez 1–2 tygodnie.
• Korzyści z terapii miejscowej nie są potwierdzone; dotyczy to zwłaszcza czopków, które szybko przedostają się do odbytnicy.
• W przypadku bólu można spróbować stosować same środki miejscowo znieczulające.
• krem/maść z lidokainą, ksylokainą lub cynchokainą
• SwędzenieŚwiąd odbytu
• glukokortykosteroidyglikokortykosteroidy w postaci kremu/maści
• miejscowe inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus)¹⁷
• Dopuszczone tylko w przypadku opornego na leczenie umiarkowanego lub ciężkiego wyprysku atopowego (poza tym zastosowanie "off-label").
• kapsaicyna miejscowo?
• Wstępne dane potwierdzające skuteczność kremu zawierającego 0,006% kapsaicyny na świąd odbytu¹⁸ -wymagają weryfikacji.
• Kapsaicyna stosowana miejscowo może być również przydatna w przypadku świądu spowodowanego hemoroidami, ale w jednym z badań 30% pacjentów musiało przerwać jej stosowanie z powodu uczucia pieczenia³.
• Kapsaicyna jest alkaloidem pozyskiwanym z papryki. Kapsaicyna stosowana miejscowo hamuje selektywnie polimodalne nocyceptory reagujące na świąd i ból (zmniejsza ilość substancji P).

Leczenie chirurgiczne (z wyjątkiem podwiązania gumową opaską)

Informacje ogólne

• Zabieg
• Wycięcie hemoroidów
• Wycięcie chirurgiczne polega na usunięciu hemoroidów wraz z przylegającą skórą. Rany pozostawia się otwarte do wtórnego zagojenia.
• Stosuje się różne metody: operacja metodą Milligana-Morgana, operacja metodą Fergusona itd.^1918-2221
• Laserowe wycięcie hemoroidów nie wykazuje żadnych korzyści w porównaniu z konwencjonalnymi metodami operacyjnymi.
• Hemoroidopeksja za pomocą staplera okrężnego według Longo
• Po odprowadzeniu hemoroidów nad splotem żył odbytniczych zakłada się okrężny szew kapciuchowy wykonywany przy użyciu staplera chirurgicznego.
• Następnie metodą połączonego cięcia i zszywania z kanału odbytu wykrawawykraja się okrągły mankiet śluzówkowy.
• Splot żył odbytniczych zostaje w ten sposób przemieszczony proksymalnie i tam zamocowany.
• Wskazania do operacji
• W przypadku dolegliwości, których nie można skutecznie leczyć zachowawczo lub które nie ustępują.
• w razie potrzeby również jako terapia podstawowa w przypadku hemoroidów stopnia III i IV ze znacznie nasilonymi dolegliwościami
• powikłania, takie jak zakrzepica, szczeliny i przetoki²³²²
• Celem leczenia operacyjnego jest przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych; celem leczenia nie jest w żadnym wypadku całkowite usunięcie powiększonego splotu żył odbytniczych.
• Wycięcia chirurgiczne często powodują silny ból pooperacyjny i wymagają starannej obserwacji.
• codzienne kąpiele nasiadowe
• regulacja stolca
• Powikłania
• krwawienia, zwężenia odbytu, zaburzenia trzymanianietrzymanie stolca
• Ciężkie powikłania, takie jak zatrzymanie moczu, krwawienie z odbytu, sepsa spowodowana zapaleniem krocza lub przestrzeni zaotrzewnowej oraz ropnie okołoodbytnicze występują u około 2,5% pacjentów.^1918-2221.
• Przeciwwskazania
• Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia należy unikać operacji hemoroidów podczas przyjmowania leków przeciwpłytkowych (z wyjątkiem ASA w małej dawce), takich jak klopidogrel lub prasugrel (odpowiednio tienopirydyny lub antagoniści receptora P2Y12).
• Badania dotyczące operacji odbytu w trakcie przyjmowania doustnych leków przeciwzakrzepowych nie wykazały stałego zwiększonego ryzyka krwawienia w porównaniu do operacji bez równoczesnego stosowania leków przeciwzakrzepowych lub w trakcie przerwy w ich stosowaniu.

Zakrzepica żył odbytu

• Ma ostry przebieg.
• Nieleczony ból zmniejsza się w ciągu 2–3 dni; w ciągu kilku tygodni następuje stopniowa poprawa w miarę wchłaniania się skrzepliny.
• W przypadku umiarkowanych lub łagodnych objawów leczenie nie jest konieczne.
• Jeśli ból jest silny i uporczywy, należy rozważyć nacięcie i usunięcie skrzepliny.
• Należy to zrobić w ciągu 72 godzin, dzięki temu zabieg szybciej uśmierzy ból niż leczenie zachowawcze.²⁴²³.
• Wykonywane w znieczuleniu miejscowym.
• Skrzeplinę należy ostrożnie wycisnąć.
• Ranę pozostawia się otwartą do wtórnego zagojenia, szycie zwykle nie jest konieczne.²⁵²⁴.

Guzki krwawnicze (faFałdy skórne)

• Przydatek skóry wywodzący się ze skóry okołoodbytniczej
• czCzęste po samoistnie zaleczonej zakrzepicy żył odbytu
• Można je wyciąć, jeśli występuje utrzymujące się sączenie i świąd.
• GuzkiFałdy krwawniczeskórne występują często i nigdy nie są groźne. Zazwyczaj nie powodują żadnych dolegliwości i można jenie pozostawićwymagają leczenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przewlekłe objawy
• Zmienne nasilenie

Powikłania

• Wypadanie odbytu i odbytnicy
• Mogą być powikłaniami hemoroidów.
• Czasami wypadanie odbytu jest trudne do odróżnienia od hemoroidów. Może być całkowite, czyli dotyczyć całego obwodu, lub częściowe; maksymalnie 2 cm poza odbytem.
• Wypadnięcie odbytnicy przekracza 2 cm. Patogeneza jest niejasna.

Rokowanie

• W hemoroidach występuje bardzo wysokie prawdopodobieństwo nawrotów.

Dalsze postępowanie

• Nie ma wskazań do szczególnej obserwacji.
• Kontrole po podwiązaniu opaską gumową lub innej operacji
• 6 tygodni po operacji pod kontrolą proktoskopii
• w razie potrzeby ponowne podwiązanie opaską gumową

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Hemoroidy i zakrzepica żył odbytu

Ilustracje

K64I84; K640I840; K641I841; K642I842; K643I843; K644I844; K645I845; K648I846; K649I847; I848; I849

Hemoroidy; Wypadanie odbytu; Wypadanie odbytnicy; RozszerzeniePoszerzenie naczyniowenaczyń splotu żyłylnego odbytniczychodbytniczego; Choroba hemoroidalna; Żylaki odbytu; Zakrzepica żył okołoodbytniczych

Hemoroidy i zakrzepica okołoodbytowa

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Żylaki odbytu, lub hemoroidy, to naczyniowe poszerzenia i zagłębieniaposzerzenie splotu żyłylnego odbytniczychodbytniczego pod błoną śluzową w kanale odbytu, składające się z poszerzonych żył i tętniczo-żylnych formacji naczyniowych wraz z otaczającą ichje tkanką łączną i błoną śluzową.

Medibas Polska (staging)

Hemoroidy i zakrzepica okołoodbytowa

/link/81a655f73590448da5cf8d7d5b2f4563.aspx

/link/81a655f73590448da5cf8d7d5b2f4563.aspx

hemoroidy-i-zakrzepica-okoloodbytowa

SiteDisease

Hemoroidy i zakrzepica okołoodbytowa

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl