Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

NiealkoholowaChoroba stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (NAFLD, MAFLDMASLD)

Streszczenie

  • Definicja: Choroba wątroby charakteryzująca się zwiększonym magazynowaniem tłuszczu w wątrobie u osób niespożywających alkoholu lub spożywających go w bardzo małych ilościach. Spektrum rozciąga się od stłuszczenia wątroby poprzez niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby do marskości i HCCraka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma — raka wątrobowokomórkowegoHCC). Choroba ta czCzęsto występuje w połączeniu z zespołem metabolicznym.
  • Epidemiologia: Częstość występowania stłuszczeniowych chorób wątroby wynosi od 20 do 30% w populacji osób dorosłych.
  • Objawy: Nieliczne, brak typowych objawów.
  • WynikiBadanie fizykalne: Często związane z zespołem metabolicznym. Stłuszczenie wątroby może być widoczne w badaniu USG, ewentualnie podwyższoneszona parametryaktywność enzymów wątrobowetrobowych.
  • Diagnostyka: Wywiad lekarski, badania laboratoryjne, obliczenie stopnia zwłóknienia, badania obrazowe (USG/elastografia) i w razie potrzeby biopsja wątroby.
  • TerapiaLeczenie: Głównie modyfikacja stylu życia, redukcjadieta, aktywnośc fizyczna i zmniejszenie masy ciała. Nie zaleca się konkretnej farmakoterapii.

Informacje ogólne

Definicja

  • Spektrum morfologiczne niealkoholowejchoroby stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z dysfunkcją metaboliczną (non-alcoholicmetabolic fattydysfunction associated steatotic liver disease —- NAFLDMASLD) rozciąga się od prostego stłuszczenia, poprzez stłuszczeniowe zapalenie wątroby (nonalcoholicmetabolic steatohepatitis — NASHMASH), aż do zwłóknienia wątroby i marskości wątroby oraz do raka wątrobowokomórkowego lub, rzadziej, do raka przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych.
    • czyste stłuszczenie, bez towarzyszącego zapalenia lub włóknienia: odwracalne, zwykle o niepostępującym przebiegu
  • Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis) charakteryzuje się magazynowaniem tłuszczu (trójglicerydów) w hepatocytach. Stwierdzamy stStłuszczeniowe zapaleniemzapalenie wątroby (NASHMASH) rozpoznaje się, gdy oprócz stłuszczenia wątroby występuje również zapalenie.
    • Stłuszczenie niskiego stopnia (łagodne) zajmuje <33% miąższu, średniego stopnia (umiarkowane) zajmuje 33–66%, a wysokiego stopnia (ciężkie) zajmuje>mniej niż 33% miąższu, średniego stopnia (umiarkowane) zajmuje 33–66%, a wysokiego stopnia (ciężkie) zajmuje ponad 66% miąższu.
  • W celu rozpoznania NAFLDMASLD należy wykluczyć nadmierne spożywanie alkoholu i inne wtórne przyczyny stłuszczenia wątroby.1.
  • MiW 2023 roku międzynarodowa grupa autorekspertów apeluje, aby zmienić nazwę tej jednostki chorobowej, tak aby odzwierciedlazaleciła jejstosowanie przyczynę:terminu "metabolicstłuszczeniowa choroba wątroby (dysfunction) associated fattysteatosis liver disease" —- MAFLDSLD) określającego stłuszczenie wątroby niezależnie od etiologii.2
    • wyróżniono (podgrupy pacjentów, w zależności od etiologii stłuszczenia:
      • stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease - MASLD)2.
           zamiast NAFLD; MASLD definiuje pacjentów ze stłuszczeniem wątroby i co najmniej jednym z pięciu kardiometabolicznych czynników ryzyka
        • NAFLD to w najszerszym znaczeniustłuszczeniowa choroba uwarunkowanawątroby metabolicznie.związana z dysfunkcją metaboliczną oraz zwiększonym spożyciem alkoholu (MASLD and increased alcohol intake - MetALD)
        • Terminystłuszczeniowa NAFLDchoroba iwątroby MAFLDzwiązana niewyłącznie powinnyze byćspożywaniem stosowanealkoholu zamiennie,(alcohol ponieważrelated nazwaliver MAFLDdisease wyklucza– niektALD)
        • stłuszczeniowa choroba wątroby wtórerna jednostki.do innych schorzeń
        • kryptogenna stłuszczeniowa choroba wątroby (cryptogenic steatotic liver disease - cryptogenic SLD)

    Epidemiologia

    • Częstość występowania NAFLDMASLD w ogólnej populacji dorosłych naw świecieEuropie wynosi ok.około 25 %.
    • Szacuje się, że globalna częstość występowania niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (nonalcoholic steatohepatitis — NASH)MASH wynosi ok. 3–5%.
    • Niewiele jest danych na temat częstości występowania w populacji ogólnej marskości wątroby wywołanej przez NASHMASH.
    • Oceniono, że współczynnik chorobowości NASHMASH w populacjach ryzyka wynosi do 50%.
    • Badania populacyjne większych kohort wykazały większą częstość występowania NAFLDMASLD u mężczyzn (19–31%) w porównaniu z częstością 15–16% u kobiet.
      • Różnice te dotyczą prawdopodobnie przede wszystkim pacjentów z nadwagą.
      • U pacjentów szczupłych oraz u osób z NASHMASH wpływ płci wydaje się mniej wyraźny.
    • W krajach uprzemysłowionych na NAFLDMASH coraz częściej chorują dzieci i młodzież. Częstość występowania NAFLDMASH jest znacząco wyższa u chłopców z nadwagą w porównaniu z dziewczętami. U dzieci i młodzieży również mogą występować postaci postępujące.
      • Częstość występowania NAFLDMASH u dzieci i młodzieży w populacji ogólnej jest niższa niż u dorosłych i wynosi 3–10%.
    • Wywołanaane przez NASHMASH marskość wątroby oraz rak wątrobowokomórkowy (HCC) na podłożu NASH są coraz częstszymi wskazaniami do przeszczepu wątroby (liver transplantation — LTx).

    Etiologia i  patogeneza

    • Rozwój NAFLDMASLD ma przyczyny genetyczne, epigenetyczne, etniczne, hormonalne i środowiskowe.
    • NAFLDMASLD to w najszerszym znaczeniu choroba uwarunkowana metabolicznie.  
      • U większości pacjentów z NAFLDMASLD występuje otyłość centralna i inne elementy zespołu metabolicznego.
      • Jednak NAFLDMASLD może rozwinąć się również u pacjentów oz prawidłowejową masiemasą ciała (tzw. Lean-NAFLD, ok. 20% przypadków, BMI = 18,5–24,9  kg/m2).
      • Na naturalny przebieg NAFLDMASLD mają wpływ elementy stylu życia, takie jak dieta i aktywność fizyczna.
    • Otyłość jest wspólnym czynnikiem ryzyka NAFLDMASLD i cukrzycy typu 2. Wszystkie trzy jednostki chorobowe wykazują rosnącą chorobowość. NAFLDMASLD i cukrzyca typu 2 są wzajemnie powiązane pod względem zapadalności i rokowania.
      • Istnieje dodatnia korelacja pomiędzy NAFLDMASLD a różnymi parametrami metabolicznymi (obwód brzucha, Bodywskaźnik Massmasy Indexciała - BMI, trójglicerydy).
      • Kilka badań wskazuje, że że mikrobiom jelitowy jest zaangażowany zarówno w rozwój, jak i progresję NAFLDMASLD.
    • „Dieta zachodnia” u młodzieży jest prospektywnie związana ze zwiększonym ryzykiem późniejszego rozwoju stłuszczenia wątroby. Tu szczególnie ważną rolę odgrywa spożywanie tzw.słodzonych napojów gazowanych (soft drinks).
      • Dodane cukry, sacharoza i prawdopodobnie szczególnie fruktoza mogą przyczyniać się do intensyfikacji lipogenezy i zmniejszania utleniania tłuszczów.1.
    • Możliwe sIstnieją formy mieszane pomiędzy NAFLDMASLD a alkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby. (ALD) określane nazwą MetALD (MASLD ze zwiększonym spożyciem alkoholu)

    Czynniki predysponujące

    • Z występowaniem NAFLDMASLD wiążą się:
      • podwyższone BMI (szczególnie w przypadku otyłości trzewnej)
      • występowanie insulinooporności lub  cukrzycy typu 2
      • starszy wiek
      • płeć męska
      • pochodzenie iberyjskie
      • predyspozycje genetyczne
    • Do endogennych czynników patogenetycznych zalicza się predyspozycje genetyczne i prawdopodobnie skład mikrobiomu jelitowego.
    • Czynniki genetyczne
      • Kilka polimorfizmów genetycznych zostało zidentyfikowanych jako możliwe czynniki ryzyka NAFLDMASLD i ciężkości choroby.
      • W szczególności nosiciele allela ryzyka PNPLA3 p.I148M (50% osób pochodzenia europejskiego jest homozygotycznych lub heterozygotycznych) mają zwiększone ryzyko rozwoju stłuszczenia wątroby, zwłóknienia, marskości wątroby i HCC.
    • NAFLDMASLD jest również uważana za niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego i jest predyktorem rozwoju cukrzycy typu 2. W związku z tym NAFLDMASLD nie należy traktować jako izolowanej choroby wątroby, ale jako element choroby ogólnoustrojowej.
    • Palenie tytoniu jest związane z zaawansowanym zwłóknieniem wątroby w NAFLDMASLD.

    ICPC-2

    • D97 Lebererkrankung NNB

    ICD-10

    • K75.8 Inne określone zapalne choroby wątroby
    • K76.0 Stłuszczenie wątroby niesklasyfikowane gdzie indziej

    Diagnostyka

    Kryteria diagnostyczne

    Wykluczenie
    • MASLD innychmożna przyczyn

    rozpoznać u pacjentów ze stłuszczeniem watroby (stwierdzonym w badaniu obrazowym lub histologicznym) i obecnością co najmniej jednego z poniższych kryteriów:
    • Abywskaźnik odróżnićmasy NAFLD od ALDciała (BMI) ≥25 kg/m2 lub obwód brzucha >94 cm (mężczyźni) i >80 cm (kobiety),
    • glikemia na czczo ≥5.6 mmol/l (≥100 mg/dl) lub wynik glikemii w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT) po 2 godzinach ≥7.8 mmol/l (≥140 mg/dl) lub HbA1c ≥5.7% (≥39 mmol/l) lub rozpoznana cukrzyca typu 2
    • ciśnienie tętnicze ≥130/85 mmHg lub leczenie z powodu nadciśnienia
    • trójglycerydy w osoczu ≥1.70 mmol/l (≥150 mg/dl) lub leczenie hipolipemizujące
    • cholesterol HDL w osoczu  ≤1.0 mmol/l (≤40 mg/dl) - mężczyźni i ≤1.3 mmol/l (≤50 mg/dl) - kobiety lub leczenie hipolipemizujące
  • Jeśli spożycie alkoholu wynosi 140–350 g na tydzień dla kobiet i 210–420 g na tydzień dla mężczyzn lub 20 i więcej g alkoholu dziennie u kobiet i 30 lub więcej g alkoholu u mężczyzn, należy rozpoznać MetALD (MASLD ze zwiększonym spożyciem alkoholu)
  • U chorych bez czynników ryzyka MASLD i innych znanych przyczyn stłuszczenia (takich jak alkoholowa choroba wątroby, stłuszczenie polekowe, choroby monogenowe) lub postaci mieszanych, należy posrozpoznać kryptogenną stłużyćuszczeniową sichorobę dziennymwątroby (cryptogenic limitemsteatotic alkoholuliver wynoszącymdisease 10 g– u kobiet i 20 g u mężczyzncryptogenic SLD).
    • Oznaczanie transferyny desialowanej (carbohydrate deficient transferrin — CDT, transferyna ubogowęglowodanowa) nie nadaje się do diagnostyki różnicowej odróżniającej NAFLDMASLD od choroby alkoholowej wątroby (alcoholic liver disease — ALD) ze względu na brakniską czułościć i swoistościć badania.
    • W przypadku konieczności uzyskania wiarygodnego dowodu spożywania alkoholu, np. przed wpisaniem na listę do przeszczepu wątroby, można wykonać oznaczenie glukuronidu etylu w moczu lub we włosach.
  • W diagnostyce stłuszczeniowych chorób wątroby oprócz alkoholu należy wykluczyć inne przyczyny wtórne oraz współistniejące choroby wątroby.
  • W przypadkurazie incydentalnychprzypadkowo dowodów nastwierdzonego stłuszczenieuszczenia wątroby i braku objawów oraz nieodbiegających od normy wartości laboratoryjnych związanych z wątrobą: wyjaśnienienależy ocenić pacjenta pod kątem obecności chorób kardiometabolicznych, spożywania alkoholu i działań niepożądanych leków.

Wyniki incydentalne

  • W przypadkurazie incydentalnychprzypadkowego oznakstwierdzenia cech stłuszczenia wątroby i objawów klinicznych/oznak choroby wątroby albo wymagającychnieprawidłowych uwagiwyników wartościbadań laboratoryjnych związanych z funkcją wątrobątroby, należy dokonać dalszej oceny pod kątem NASHMASH.
  • Do nieinwazyjnej oceny ryzyka dotyczącego progresji zwłóknienia można wykorzystać wskaźnik NAFLD Fibrosis Score, który jest obliczany na podstawie następujących parametrów: wiek, BMI, stężenie glukozy we krwi, liczba płytek krwi, albuminy oraz iloraz AST/ALT.

Badania przesiewowe

  • Badania przesiewowe pod kątem występowania NAFLDMASLD u dorosłych nie są obecnie zalecane w populacji ogólnej.
  • Jeśli u pacjenta występują czynniki ryzyka rozwoju NASHMASH, należy dokonaprzeprowadzić wyjaśnieniadalszą (nieinwazyjnego)diagnostykę.
  • Pacjenci z utrzymującymcą się lub nawracającymcą podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych powinni być również przebadani w kierunku NAFLDMASLD.
  • Badania przesiewowe powinny być przeprowadzane przez lekarzy rodzinnych lub lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (pediatrów, lekarzy ogólnych, internistów itp.).
  • Diabetolodzy, endokrynolodzy i kardiolodzy również powinni oceniać pacjentów z grup ryzyka pod kątem NAFLDMASLD.
  • Badania przesiewowe powinny być wykonywane przy użyciu USG i nieinwazyjnych pomiarów parametrów (np. rutynowo dostępnych wartościbadań laboratoryjnych, wartościbadań antropometrycznych, takich jak BMI, obwód talii itp.) służących do obliczania punktacji w odpowiednich skalach (np. FIB-4 lub NAFLD Fibrosis Score — NFS).
  • w przypadku wysokiego ryzyka: skierowanie do gastroenterologa/hepatologa
  • USG przezjamy powłoki brzusznebrzusznej  powinno być stosowane jako podstawowa metoda obrazowania w badaniach przesiewowych pacjentów z podejrzeniem NAFLDMASLD.
    • Niska czułość w przypadku niewielkiego stłuszczenia — nie nadaje się do wykluczenia NAFLDMASLD.
  • Tomografia komputerowa (TK) ani rezonans magnetyczny (RM) nie powinny być stosowane jako metody poszukiwawczediagnostyczne lub przesiewowe w przypadku NAFLDMASLD.
    • W TK nie jest możliwe różnicowanie pomiędzy NAFLDMASLD a NASHMASH.
  • Pacjentów, u których wielokrotnie lub stale stwierdza się istotne podwyższenie ALT, należy kierować do gastroenterologa/hepatologa w celu uzyskaniaprzeprowadzenia dalszychdalszej wyjaśnieńdiagnostyki, niezależnie od wyników badań przesiewowych.
  • WszystkimU chorymwszystkich chorych na NAFLDMASLD z zaawansowanym zwłóknieniem monależnay zaproponowarozważyć badaniadiagnostykę w kierunku wczesnego wykrywania HCC.

Wykrywanie aktywności zapalnej

  • Obecnie nie ma ustalonej techniki obrazowania pozwalającej na nieinwazyjną ocenę aktywności zapalnej.
  • Nie ma dobrze poznanych nieinwazyjnych markerów służących do rozpoznania NASHMASH.

Kryteria histologiczne

  • Rozpoznanie histologiczne prostego stłuszczenia wątroby (NAFL) ustala się w przypadku wykrycia stłuszczenia >powyżej 5% hepatocytów i braku spełnienia kryteriów dla NASHMASH.
  • Histologiczne rozpoznanie stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASHMASH) należy postawić, jeśli oprócz stłuszczenia (>>5%) wykrywa się zwyrodnienie balonowe hepatocytów i zapalenie zrazików.
  • Biopsja wątroby ma przewagę nad metodami nieinwazyjnymi (badania laboratoryjne, badania obrazowe, elastografia) w wykrywaniu wczesnych stadiów zwłóknienia, aktywności martwiczo-zapalnej i balonowego zwyrodnienia komórek.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski 

Badanie przedmiotowe

  • Badanie fizykalne jest zwykle w normieprawidłowe; powiększona wątroba może być wyczuwalna palpacyjnie.
  • ObjawyCzęsto zauważalne są objawy zespołu metabolicznego są często zauważalne.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Badania laboratoryjne
  • Badanie USG
    • Wyraźne stłuszczenie wątroby można stosunkowo łatwo zdiagnozować na podstawie badania ultrasonograficznego (hiperechogeniczna tkanka wątrobowa, osłabienie sygnału miąższu w kierunku grzbietowym).
    • U pacjentów z podejrzeniem NAFLDMASLD jako podstawowe badanie obrazowe powinno być stosowane USG przez powłoki brzuszne. Badanie nie pozwala na wykluczenie stłuszczenia wątroby ani na różnicowanie między NAFLDMASLD a NASHMASH.

Stratyfikacja ryzyka

  • Przy pierwszym rozpoznaniu NAFLDMASLD wszyscy pacjenci powinni być stratyfikowani pod kątem ryzyka związanego ze stadium zwłóknienia podstawowego. W tym celu należy stosować nieinwazyjne testy/skale (NAFLD Fibrosis Score (NFS), FIB-4) lub elastografię, ewentualnie również w połączeniu.
    • Pacjenci z niskim ryzykiem zwłóknienia mogą być monitorowani w regularnych odstępach czasu, np. przy użyciu punktacji FIB-4 lub NFS i oznaczania transaminaz.
    • w przypadku zwiększonego ryzyka zwłóknienia lub powtarzających się podwyższonych wartości parametrów wątrobowych: skierowanie do gastroenterologa/hepatologa
      • W przypadku pacjentów z FIB-4 lub NFS w zakresie pośrednim (między dwiema wartościami granicznymi) lub wysokim (FIB-4 ≥2,67 lub NFS >>0,676), jako dalsza procedura badawcza po uwzględnieniu odpowiednich chorób współistniejących, zalecana jest dynamiczna elastografia impulsowa (vibration controlled transient elastography — VCTE).
      • W celu wykluczenia zaawansowanego zwłóknienia wątroby oraz marskości wątroby w NAFLDMASLD mogą być stosowane techniki elastograficzne oparte na ultradźwiękach.
      • Aby wiarygodnie wykryć lub wykluczyć zwłóknienie, należy wykonać biopsję wątroby.
      • Pacjenci z oznakami marskości wątroby wykrytymi metodami nieinwazyjnymi lub histologicznymi powinni być regularnie monitorowani pod kątem rozwoju powikłań związanych z wątrobąchoroby.
  • Czynniki ryzyka i choroby towarzyszące w NAFLDMASLD
    • Pacjenci z NAFLDMASLD powinni być oceniani pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego w taki sam sposób, jak pacjenci z grupy ryzyka zgodnie z wytycznymi towarzystw kardiologicznych.
    • Ze względu na ścisły i wzajemny związek NAFLDMASLD z metabolicznymi czynnikami ryzyka, diagnostyka NAFLDMASLD powinna obejmować dokumentowanie BMI, obwód brzucha  i ciśnienia tętniczego, jak również pomiar wartości glukozy na czczo, HbA1c, trójglicerydów oraz cholesterolu LDL i HDL.
    • WPodczas wyjaśnianiuprowadzonej NAFLDdiagnostyki MASLD powinny być brane pod uwagę inne choroby współistniejące, takie jak (subkliniczna) niedoczynność tarczycy, PCOS i zespół obturacyjnego bezdechu sennego.
  • Ocena rokowania i stratyfikacja ryzyka
    • Działania diagnostyczne powinny zmierzać do określenia stopnia zaawansowania choroby, a tym samym służyć indywidualnej ocenie rokowania/stratyfikacji ryzyka.

Diagnostyka specjalistyczna

  • Elastografia/elastometria
    • Zobacz wyżej.
  • RM
    • Istnieją dobrze zwalidowane dane dotyczące badania MRS-PDFF (magnetic resonance spectroscopy proton density fat fraction — pomiar gęstości protonów frakcji tłuszczowej metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego), jednak badanie to nie weszło jeszcze do rutynowej praktyki klinicznej i, jest droższe i bardziej wymagające w porównaniu z badaniem ultrasonograficznym, a przy tym nie jest tak szeroko dostępne.
  • TK
    • Nie powinna być stosowana jako podstawowa metoda rozpoznawania ani metoda przesiewowa w przypadku NAFLDMASLD. TK nie umożliwia adekwatnego różnicowania między NASHMASH a NAFLDMASLD.
  • Biopsja wątroby
    • do wiarygodnego odróżnienia NAFLDMASLD od NASHMASH i od marskości NASH
    • Jeśli ryzyko zwłóknienia jest bardzo niskie, biopsja nie jest konieczna.
    • U około 2–7% pacjentów z NAFLDMASLD biopsja wątroby wykazuje zapalenie (NASHMASH) i zwłóknienie.3.
    • Może być wymagane potwierdzenie histologiczne w celu wykluczenia innych chorób wątroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku zwiększonego ryzyka zwłóknienia lub powtarzających się podwyższonych wartości parametrów wątrobowych: skierowanie do gastroenterologa/hepatologa

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Zapobieganie progresji choroby
  • Profilaktyka i wczesne wykrywanie HCC i pozawątrobowych nowotworów złośliwych
  • Zapobieganie czynnikom ryzyka iich leczenie ich 
  • Zapobieganie zwiększonej zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych

Ogólne informacje o terapiileczeniu

  • Liczne badania wskazują, że modyfikacjeModyfikacje stylu życia, takie jak zmiana diety z redukcją masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej, mogą poprawić zarówno wartości transaminaz, jak i obraz histologiczny wątroby.
  • Podstawą obecnej terapii jest dostosowanie stylu życia oraz kontrola i terapia leczenie zespołu metabolicznego, a zwłaszcza leczenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
  • W przypadku pacjentów otyłych redukcja masy ciała o 10% w ciągu jednego roku jest już wystarczająca, aby znacząco zmniejszyć wynik NAS (NAFLD Activity Score) i stopień zwłóknienia.
    • Zgodnie z metaanalizą z 2019 r. redukcjaRedukcja masy ciała jest istotnie związana z poprawą wyników histologicznych, normalizacją poziomu ALT, zmniejszeniem stłuszczenia wątroby i korzystniejszym rokowaniem.4.
  • W razie niepowodzenia diet redukujących masę ciała i zmiany stylu życia, w przypadku ciężkiej otyłości należy rozważyć operację bariatryczną.
  • Abstynencja alkoholowa i abstynencja nikotynowa
  • Spożywanie kawy może być zalecane ze względu na działanie hepato- i kardioprotekcyjne.

Terapie nielekowe

  • Redukcja masy ciała
    • Pacjenci z nadwagą lub otyłością chorzy na NAFLDMASLD powinni zmniejszyć masę ciała o co najmniej 5% w celu zmniejszenia stłuszczenia, zapalenia oraz wartości transaminaz.
    • W celu poprawy uzyskania regresji lub ustabilizowania zwłóknienia u pacjentów z nadwagą/otyłością należy dążyć do redukcji masy ciała o co najmniej 10%. Zaleca się zmniejszenie kaloryczności posiłków o co najmniej 500-1000 kcal na dobę w stosunku do wyjściowej.
    • U pacjentów z NAFLDMASLD o prawidłowej masie ciała w kontrolowanym badaniu wykazano 50% remisję stłuszczenia, gdy osiągnięto redukcję masy ciała o 3–5%.
  • dietaDieta
    • W celu poprawy stłuszczenia wątroby i wrażliwości na insulinę należy rozważyzalecić stosowanie dietydietę śródziemnomorskiejdziemnomorską.
  • Aktywność fizyczna
    • PacjenciZaleca zsię NAFLD150-300 powinniminut wykonywaćw tygodniowotygodniu 3aktywności godziny ćwiczeń tlenowychfizycznej o umiarkowanej intensywności umiarkowanej(3-6 doMET) lub 75-150 minut na dzień aktywnośredniej.ci fizycznej o dużej intensywności (>6 MET)
  • Pacjenci z NAFLDMASLD o prawidłowej masie ciała
    • Pacjentom z NAFLDMASLD i BMI >>20 i <25 kg m>kg/m2 mo należnay zalecić dietę śródziemnomorską.
    • U pacjentów z NAFLDMASLD o prawidłowej masie ciała (lean NAFLD) zgodnie z zaleceniami WHO należy dążyć do aktywności fizycznej, której celem jest budowa mięśni.
  • Alkohol i nikotyna
    • Chorzy na NAFLDMASLD spożywający alkohol w umiarkowanych ilościach powinni ograniczyć spożycie.
    • Pacjenci z marskością wątroby związaną z NAFLDMASLD powinni zachowywać abstynencję od alkoholu i nikotyny.
  • Kawa
    • U pacjentów z NAFLDMASLD może być zalecane spożywanie kawy (≥3 filiżanek dziennie).
    • Przeglądy systematyczne i metaanalizy sugerują, że picie kawy prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia HCC. Wyższe dawki kawy powodowały większą redukcję ryzyka.
  • Szczepienia
    • Pacjenci z NAFLDMASLD powinni otrzymywać szczepienia zgodnie z aktualnymi wytycznymizaleceniami STIKOPSO.

Zalecenia dla pacjentów

  • Redukcja masy ciała   
  • dieta zrZrównoważona dieta  (dieta śródziemnomorska, węglowodany złożone)
  • aktywnoAktywność fizyczna (3 godz./ na tydzień treningu tlenowego)
  • Przy NAFLDMASLD i umiarkowanym spożyciu alkoholu zmniejszyć spożycie alkoholu.
  • W marskości wątroby związanej z NAFLDMASLD — abstynencja od alkoholu i nikotyny

Farmakoterapia

Farmakoterapia NAFLDMASLD niezależnie od chorób współistniejących

  • Obecnie nie ma zatwierdzonego leku dla wskazania NAFLDMASLD.
  • Zgodnie z aktualnymi danymi nie powinno mieć miejsca powszechne stosowanie takich leków, jak kwas ursodeoksycholowy, pioglitazon, metformina, sylimaryna lub pentoksyfilina, a także takich suplementów diety, jak witamina E lub kwasy tłuszczowe omega-3.

Farmakoterapia cukrzycy

  • Ze względu na korzystny wpływ na NASHMASH u chorych na NAFLDMASLD bez marskości wątroby z cukrzycą typu 2 powinny być stosowane metformina (metformina plus) analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1), np. liraglutyd lub semaglutyd.
  • U tych pacjentów można rozważyć zastosowanie inhibitorów SGLT2, np. empagliflozyny i dapagliflozyny, lub tiazolidynedionu — pioglitazonu.
  • Pacjenci z marskością wątroby związaną z NASHMASH i cukrzycą typu 2 mogą otrzymywać metforminę przy wyrównanej marskości wątroby w stadium A w skali Childa-Pugha i przy prawidłowej funkcji nerek.

Farmakoterapia zaburzeń lipometabolicznych

  • Jeśli u pacjentów z NAFLDMASLD występują zaburzenia metabolizmu lipidów, należy je skutecznie leczyć.
  • Statyny mogą być również stosowane u chorych na NAFLDMASLD z wyrównaną marskością wątroby ze względu na ogólne korzystne działanie.

Terapia farmakologiczna i interwencyjna w otyłości

  • Jeśli u pacjentów z NAFLDMASLD występuje otyłość, należy ją skutecznie leczyć.
  • Ze względu na korzystny wpływ na NASHMASH, agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) powinny być stosowane u pacjentów z NAFLDMASLD bez marskości wątroby, z otyłością i wskazaniem do stosowania leków odchudzajwspomagających redukcję masy ciała.
  • Orlistat, który jest zatwierdzony do leczenia otyłości, może być stosowany u pacjentów z nadwagą i otyłością z NASHMASH.
  • W otyłości II. stopnia (BMI ≥35  kg/m² i <40 kg m>2) i III. stopnia (BMI ≥40  kg/m²) z NAFLDMASLD, o ile nie ma przeciwwskazań i wyczerpano inne możliwośrodki zachowawczeci, należy zalecić metaboliczną interwencję chirurgiczną.

Dostosowanie dawki w przypadku zaburzeń czynności wątroby z powodu NAFLDMASLD

  • Obecnie nie można sformułować zaleceń dotyczących dostosowania dawki leków o jakimkolwiek wskazaniu u pacjentów z NAFLDMASLD przy braku niewyrównanej marskości wątroby.

Zapobieganie

  • Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia NAFLDMASLD.
    • spacer, jazda na rowerze, pływanie
    • regularna (od 2 do 3 razy tygodniowo) i przynajmniej 30-minutowa aktywność fizyczna
  • Zwiększone spożycie kalorii jest czynnikiem ryzyka.
  • Leczenie zespołu metabolicznego
  • Spożywanie kawy zmniejsza ryzyko wystąpienia HCC w NAFLDMASLD.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • CzysteSamo stłuszczenie, bez towarzyszącego zapalenia anii zwłóknienia, jest w zasadzie odwracalne i zwykle wykazuje powolny, co najwyżej nieznacznie postępujący, przebieg.
  • Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASHMASH) może prowadzić do zwłóknienia wątroby aż do marskości wątroby i spowodować raka wątrobowokomórkowego (HCC) lub, rzadziej, wewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych (intrahepatic cholangiocarcinoma — iCCa).

Powikłania

  • PacjenciU pacjentów z NAFLDMASLD wykazująobserwuje się zwiększoną śmiertelność ogólną, głównie z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób nowotworowych i progresji samej choroby wątroby.
  • Choroby sercowo-naczyniowe u pacjentów z NAFLDMASLD są częstszą przyczyną zgonów niż powikłania związane z wątrobą.
  • Rak wątroby (HCC)
    • Insulinooporność, stan zapalny oraz zmiany w zakresie adipocytokin i czynników angiogenezy związane z NAFLDMASLD są ściśle powiązane z ryzykiem HCC.
    • NASH jest drugą co do częstości występowania chorobą wątroby będącą powodem LTxprzeszczepu wątroby u pacjentów z HCC w USA.  
  • Marskość wątroby
  • Oprócz ryzyka wystąpienia HCC, u pacjentów NAFLDz MASLD zwiększa się ryzyko rozwoju pozawątrobowych nowotworów złośliwych, co jest drugą wiodącą przyczyną zgonów u tych chorych.
  • NAFLDMASLD z zaawansowanym zwłóknieniem zwiększa ryzyko raka jelita grubego i raka piersi.

Rokowanie

  • NAFLDMASLD wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w populacji ogólnej. Przyczynę stanowią choroby układu krążenia, choroby nowotworowe oraz sama choroba wątroby.
  • NAFLDMASLD i NASHMASH są uważane za ważne przyczyny marskości wątroby.
  • Ryzyko rozwoju HCC u pacjentów z NASHMASH bez marskości wątroby wynosi 0,02% na rok. Przy istniejącej marskości wątroby ryzyko wystąpienia HCC wynosi 1,5% na rok.
  • W przebiegu NASHMASH opisywano przypadki HCC nawet przy niewielkim lub umiarkowanym zwłóknieniu.  
  • Marskość wątroby związana z NASHMASH lub HCC związany z NASHMASH jest coraz częstszym wskazaniem do przeszczepu wątroby.

Dalsze postępowanie

  • Samodzielne monitorowanie masy ciała, regularna aktywność fizyczna oraz odpowiednia dieta powinny być zalecane wszystkim pacjentom z NAFLDMASLD.
  • Wszyscy pacjenci z NAFLDMASLD powinni bypodlegać przechodzićregularnym kontrolnebadaniom badaniakontrolnym przedmiotowe(przedmiotowemu i laboratoryjnelaboratoryjnym).
  • Indywidualna progresja zwłóknienia u pacjentów z NAFLDMASLD może być oceniana poprzez wielokrotne stosowanie testów nieinwazyjnych.
  • Podstawowa diagnostyka na potrzeby postępowania długoterminowego
  • Częstotliwość badań
    • u pacjentów w początkowym stadium NAFLDMASLD bez zaawansowanego zwłóknienia i bez typowych chorób towarzyszących: co 2–3  lata
    • w przypadku pacjentów z zaawansowanym zwłóknieniem i/lub NASHMASH badania podstawowe w odstępach rocznych
  • W dłuższej perspektywie należy regularnie sprawdzaoceniać profil ryzyka sercowo-naczyniowego i zwracać uwagę na oferty ustawowychdostępnych programów badań przesiewowych w kierunku nowotworów.
  • Nadzór nad HCC w marskości wątroby NAFLDMASLD
    • Kontrola pod kątem HCC powinna być prowadzony za pomocą USG wątroby wykonywanego co pół roku przez doświadczonywiadczonego personel dysponujący odpowiednim technicznie sprzdiagnostętem.
    • Można przeprowadzić uzupełniające oznaczenie AFP.
    • Jeśli warunkiwynik badania USG sbudzi wą niewystarczającetpliwości, można wykonać uzupełniające badanie RM wątroby.
  • Nadzór nad HCC w NAFLDMASLD bez marskości wątroby
    • W przypadku pacjentów z NAFLDMASLD bez potwierdzonej marskości wątroby nie można obecnie sformułować ogólnych zaleceń dotyczących systematycznego nadzoru nad HCC.
    • W przypadku zaawansowanego zwłóknienia wątroby NAFLDMASLD i innych czynników ryzyka (płeć męska, starszy wiek, cukrzyca typu 2, przewlekłe zapalenie wątroby, genetyczne czynniki ryzyka) można zaproponować postępowanie zgodne z zaleceniami dla marskości NAFLDMASLD.

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

  • Istnieje związek między nadwagą, zbytzwiększonym dustężąeniem ilościącholesterolu tłuszczui trójglicerydów we krwi, cukrzycą typu 2 oraz chorobą stłuszczeniową wątroby.
  • Pacjenci ze stłuszczeniową chorobą wątroby, którzy nie spożywają alkoholu, mają znacznie lepsze rokowania niż osoby z porównywalną chorobąchore, które spożywają alkohol.

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

USG: hiperechogeniczne stłuszczenie wątroby w zespole metabolicznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
USG: Hiperechogeniczne stłuszczenie wątroby w zespole metabolicznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Piśmiennictwo

  1. DiNicolantonio JJ, Subramonian AM, O'Keefe JH. Added fructose as a principal driver on non-alcoholic fatty liver disease: a public health crisis. Open Heart 2017. pmid:29118995 PubMed
  2. Rinella http://wwwME. et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol 2023. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Paul S, Davis AM. JAMA Clinical Guidelines Synopsis. Diagnosis and management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. JAMA 2018. doi:10.1001/entrez/queryjama.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29118995[uid]"2018.17365 href="httpjamanetwork.com
  4. Koutoukidis DA, Astbury NM, Tudor KE, et al. Association of Weight Loss Interventions With Changes in Biomarkers of Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2019. pmid://www31260026. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29118995[uid]" target="_blank">PubMed
  5. Eslam M, Sanyal AJ, George J; International Consensus Panel. MAFLD: A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2020 May;158(7):1999-2014.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.11.312. Epub 2020 Feb 8. PMID: 32044314.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32044314/#affiliation-1" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32044314/#affiliation-1" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Paul S, Davis AM. JAMA Clinical Guidelines Synopsis. Diagnosis and management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. JAMA 2018. doi:10.1001/jama.2018.17365 jamanetwork.com
  7. Koutoukidis DA, Astbury NM, Tudor KE, et al. Association of Weight Loss Interventions With Changes in Biomarkers of Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2019. pmid:31260026. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarz ze specjalizacją z medycyny rodzinnej, Monachium
K758; K760
D97
FettleberStłuszczenie wątroby; HepatischeNiealkoholowe Steatosestłuszczenie wątroby; Nicht-alkoholischeChoroba Fettleber-Hepatitis;stłuszczeniowa Nicht-alkoholischewątroby Steatohepatitiszwiązana z dysfunkcją metaboliczną; NASH; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease; NAFLD; LeberfibroseZwłóknienie wątroby; LeberzirrhoseMarskość wątroby; MAFLDMASLD
NiealkoholowaChoroba stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (NAFLD, MAFLDMASLD)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Choroba wątroby charakteryzująca się zwiększonym magazynowaniem tłuszczu w wątrobie u osób niespożywających alkoholu lub spożywających go w bardzo małych ilościach. Spektrum rozciąga się od stłuszczenia wątroby poprzez niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby do marskości i HCCraka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma — raka wątrobowokomórkowegoHCC). Choroba ta czCzęsto występuje w połączeniu z zespołem metabolicznym.
Medibas Polska (staging)
NiealkoholowaChoroba stłuszczeniowa choroba wątroby zwiazana z dysfunkcją metaboliczną (NAFLD, MAFLDMASLD)
/link/13c4494a66624eaaaadbe78b58d96c6e.aspx
/link/13c4494a66624eaaaadbe78b58d96c6e.aspx
niealkoholowachoroba-stluszczeniowa-choroba-watroby-nafldzwiazana-mafldz-dysfunkcja-metaboliczna-masld
SiteDisease
NiealkoholowaChoroba stłuszczeniowa choroba wątroby zwiazana z dysfunkcją metaboliczną (NAFLD, MAFLDMASLD)
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl