Alkoholowa choroba wątroby

Streszczenie

• Definicja: alkoholowaAlkoholowa choroba wątroby obejmuje szerokie spektrum od bezobjawowego stłuszczenia wątroby po alkoholowe zapalenie wątroby i  alkoholową marskość wątroby.
• Epidemiologia: alkoholAlkohol jest w  Europie jedną z najczęstsząstszych przyczyną przewlekłego uszkodzenia wątroby.
• Objawy: naNa początku bezobjawowebezobjawowa. W  dalszym przebiegu pojawiają się objawy ogólne takie jak  zmęczenie, znużenie, pogorszenie wydolności. W  zaawansowanym stadium występują objawy marskości wątroby.
• Obraz kliniczny: poczPoczątkowo klinicznie bez cech patologii, później powiększenie wątroby, żółtaczka, cechy marskości wątroby, objawy niedożywienia.
• Diagnostyka: badaniaBadania laboratoryjne, diagnostyka obrazowa, w  indywidualnych przypadkach biopsja z  badaniem histopatologicznym.
• TerapiaLeczenie: abstynencjaAbstynencja jest kluczowa. W  przypadku ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby intensywne leczenie, ewent.ewentualnie kortykosteroidyglikokortykosteroidy. Leczenie marskości wątroby i  jej powikłań.

Informacje ogólne

Definicja

• Alkoholowa choroba wątroby (ALD) obejmuje szerokie spektrum od bezobjawowego stłuszczenia wątroby po alkoholowe zapalenie wątroby i  alkoholową marskość wątroby.

Epidemiologia

• Alkohol jest w  Europie jedną z najczęstsząstszych przyczyną przewlekłego uszkodzenia wątroby (ok. 50%).
• Ok. 15% kobiet i  20% mężczyzn wykazuje ryzykowne dla zdrowia spożycie alkoholu lub nadużywanie alkoholu (> >10-12  g/d na dobę dla kobiet, > >20-24  g/d na dobę dla mężczyzn).
  • Największe rozpowszechnienie ryzykownego spożywania alkoholu występuje w  grupie wiekowej 45–64 lata.
  • Wśród kobiet z  wyższychszym grup edukacyjnychwykształceniem ryzykowne spożywanie alkoholu jest częstsze niż wśród kobiet z niższych grup edukacyjnychszym; wśród mężczyzn dotyczy to grupy wiekowej 65 lat i  więcej.
• Wątroba jest narządem najczęściej dotkniętym wtórnymi zaburzeniami związanymi z  alkoholem.
• Stłuszczonauszczenie wątrobatroby rozwija się u  ok. 90% osób ze spożyciem alkoholu na poziomie > >60  g/d na dobę, ale może wystąpić również przy mniejszych ilościach.¹
• W  przebiegu alkoholowej choroby wątroby rozwijają się różne zaburzenia z mniej więcej następującymi częstotliwościami:
  • Ststłuszczenie wątroby: 90–100 %
  • Ststłuszczeniowe zapalenie wątroby: 10–35 %
  • Zwzwłóknienie: 20–40 %
  • Marskomarskość wątroby: 8–20 %
  • Rakrak wątrobowokomórkowy: 3–10 %
  • U  części pacjentów rozwija się ostry obraz kliniczny alkoholowego zapalenia wątroby.
• W  52% przypadków przyjęciać do szpitala z  powodu marskości wątroby występuje etiologia alkoholowa.²
• Śmiertelność z  powodu uszkodzeń wątroby związanych z  alkoholem wynosi ok. 15  mężczyzn i ok. około 5  kobiet na 100  000 mieszkańcosówb.

Etiologia i  patogeneza

• Przyczyną ALD jest zwiększone przewlekłe spożywanie alkoholu, ryzyko wzrasta wraz z  ilością spożywanego alkoholu.
  • Kobiety są bardziej wrażliwe niż mężczyźni i  rozwijają ALD nawet przy niższym spożyciu przez krótszy okres czasu.
• Patogeneza alkoholowej choroby wątroby nie została w  pełni poznana.
• Następuje indukcja enzymów i  wtórnie reakcja łańcuchowa zmienionych procesów metabolicznych.
• Do mechanizmów tych należą:
  • wzrost wątrobowego potencjału redoks i  zmiana białek regulatorowych przy zwiększonej liponeogenezie
  • wywołane alkoholem przemieszczenie endotoksyn z  jelita
     z  uwalnianiem cytokin prozapalnych
  • wzrost stresu oksydacyjnego.
• RóżneOstatecznie procesy prowadzą ostateczniedochodzi do aktywacji komórek gwiaździstych wątroby ze zwiększoną produkcją kolagenu i  włóknieniem.
• Przejście od czystego stłuszczenia wątroby do stłuszczeniowego zapalenia wątroby jest istotnym etapem o znaczeniu rokowniczym, ponieważ nie można już wtedy oczekiwać całkowitej odwracalności stanu wątroby nawet przy zachowaniu abstynencji.

Stłuszczenie wątroby

• Zwiększona zawartość tłuszczu w  wątrobie, zdefiniowana histologicznie jako >>5% miąższu wątroby.

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby:

• Oprócz stłuszczenia wątroby występują objawy uszkodzenia komórek ze zwiększeniem stężenia transaminaz w  surowicy.
• W  badaniu histopatologicznym oprócz stłuszczenia wątrobowokomórkowego stwierdza się zrazikowy naciek zapalny i  balonowatość hepatocytów.

Zwłóknienie wątroby

• Przebudowa tkanki łącznej wątroby, histopatologiczna ocena zaawansowania od F0 (brak włóknienia) do F4 (marskość wątroby)

Marskość wątroby

• Końcowe stadium przebudowy łącznotkankowej wątroby z  dalszymi powikłaniami w  miarę rozwoju (niewydolność wątroby, nadciśnienie wrotne, rak wątrobowokomórkowy)

Rak wątrobowokomórkowy

• Rozwija się głównie na podłożu marskości wątroby

Alkoholowe zapalenie wątroby

• Ostra choroba wątroby na tle stłuszczeniowego zapalenia wątroby lub marskości wątroby
• Typowy obraz kliniczny po epizodzie zwiększonego spożycia alkoholu z  żółtaczką/bólem prawej górnej części brzucha/gorączką, często wymagający intensywnej opieki medycznej

Czynniki predysponujące

• Oprócz ilości i  czasu trwania nadmiernego spożycia alkoholu jako decydującego czynnika etiologicznego, rozwojowi ALD sprzyjają także inne czynniki:^,
  • płeć żeńska
  • zespół metaboliczny
  • niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby
  • inne współistniejące choroby wątroby (np. zapalenie wątroby typu B i  C, hemochromatoza  i inne).
  • Paleniepalenie
  • leki (np. metotreksat, paracetamol)
  • czynniki genetyczne.

ICPC-2

• D97 Choroba wątroby BNO

ICD-10

• K70 Alkoholowa choroba wątroby
  • K70.0 Alkoholowe stłuszczenie wątroby
  • K70.1 Alkoholowe zapalenie wątroby
  • K70.2 Alkoholowe zwłóknienie i  stwardnienie wątroby
  • K70.3 Alkoholowa marskość wątroby
  • K70.4 Alkoholowa niewydolność wątroby
  • K70.9 Alkoholowa choroba wątroby, bliżej nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Nadmierne spożycie alkoholu w  wywiadzie
• Potwierdzenie choroby wątroby na podstawie:
  • badań laboratoryjnych
  • diagnostyki obrazowej
  • w  szczególnych przypadkach biopsji/histologii.histopatologii

Diagnostyka różnicowa

• Ostre i  przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby
• Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
• Uszkodzenie wątroby wywołane lekami
• Hemochromatoza
• Choroba Wilsona
• Niedobór alfa-1-antytrypsyny
• Pierwotna marskość żółciowa wątroby
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• Kamica żółciowa
• Rak trzustki

Wywiad lekarski

• Spożywanie alkoholu (ewentualnie dodatkowe informacje od innych osób)
  • ilość, częstość, czas trwania
  • ostre spożycie alkoholu (spożycie w  ostatnich godzinach i  dniach) oraz przewlekłe spożycie alkoholu (spożycie w  ostatnich tygodniach i  miesiącach)
  • Do badań przesiewowych w  kierunku ryzykownego/szkodliwego spożywania alkoholu i  uzależnienia od alkoholu należy stosować badanie ankietowe.
    • Zalecanyzalecane jesttesty: test CAGE, AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) i  jego skrócona wersja AUDIT-C., MAST, test Baltimorski
• Objawy zaawansowanej choroby wątroby   
  • zmęczenie, znużenie, obniżenie wydolności
  • utrata apetytu, nudności, wymioty
  • uczucie pełności, wzdęcia, uczucie ucisku/bóle w  prawym nadbrzuszu
  • żółtaczka
  • swędzenieświąd skóry
  • krwawienie z  przewodu pokarmowego
  • neuropsychiatrycznepsychiczne objawy uzależnienia od alkoholu
• Inne wcześniejsze choroby wątroby?

Badanie przedmiotowe

• zapachZapach alkoholu z  ust
• żŻółtaczka
• Objawy kliniczne marskości wątroby
• UbytkiObjawy neurologiczno-psychiatryczneneuropsychiatryczne (np. zespół Wernicke-Korsakowa) w  kontekście przewlekłego uzależnienia od alkoholu

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ponieważ we wczesnej fazie choroby wątroby często nie ma objawów, ważną rolę odgrywają badania laboratoryjne i  USG.

Badania laboratoryjne

• Żaden parametr laboratoryjny nie jest specyficzny w  odniesieniu do toksycznego wpływ alkoholu, jednak zestawienie niektórych parametrów laboratoryjnych może sugerować taką genezę.
• morfologiaMorfologia krwi
  • MCV– wzrost ze swoistością 85%, czułością 52%
• ferrytynaFerrytyna
  • często podwyższona w  ALD
• gamma-GTGGTP
  • podwyższone u  60–80% osób z  uzależnieniem od alkoholu
  • NieParametr nie jest specyficzny, może być podwyższony również w  innych chorobach wątroby.
• AST, ALT 
  • W  przypadku spowodowanego ALD podwyższenia transaminaz spowodowanego ALD, wskaźnik De-Ritis AST/ALT jestwynosi zwykle > >1, często > >2.
• Parametry odtruciafunkcji detoksykacji wątroby
  • bilirubina
• Parametry syntezy wątrobowej
• cholinesteraza,  albumina, INR
• CDT (Carbohydrate Deficient Transferin, ubogowęglowodanowa izoforma transferyny, desjalowana transferryna z niedoborem węglowodanów)
  • w  przypadku przewlekłego spożycia alkoholu > >50 g/d na dobę czułość 69% i  swoistość 92%
  • podobna czułość jak gamma-GTGGTP, ale wyższa specyficzność
  • Obecnieobecnie uważany za najbardziej użyteczny marker przewlekle zwiększonego spożycia alkoholu.
  • z normalizacją w przypadku abstynencjinormalizacja po ok. 3  tygodniach abstynencji

USG jamy brzusznej

• Powiększenie wątroby
• Zwiększona echogeniczność jako wskaźnik stłuszczenia wątroby
  • dopiero od zawartości tłuszczu ok. 20% w USG widoczne są cechy patologii w USG
• Potwierdzenie marskości wątroby (nieregularna powierzchnia, niejednorodny miąższ)
  • Cechycechy nadciśnienia wrotnego (wodobrzusze, powiększenie śledziony)
• Potwierdzenie raka wątrobowokomórkowego (HCC)

Diagnostyka specjalistyczna

Elastografia dynamiczna

• Ultrasonograficzna metoda pomiaru sztywności wątroby jako miary zwłóknienia narządu
• Pozwala odróżnić wczesne stadia zwłóknienia od zaawansowanych.
• Również uchwycenieOcena stopnia zaawansowania choroby stłuszczeniowej wątroby
•  

  TK/MRIRM

• Opcja w  indywidualnych przypadkach, gdy obraz w USG jest niejednoznaczny.

Biopsja wątroby/histologia histopatologia 

• Ze względu na dostępne obecnie nieinwazyjne możliwości diagnostyczne, konieczne tylko w pojedynczych przypadkach, głównie w  diagnostyce różnicowej

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W  przypadku wątpliwości diagnostycznych w  celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej
• Ostre alkoholowe zapalenie wątroby
• Leczenie innych powikłań (np. dekompensowanejzdekompensowanej marskości wątroby)
• Odtrucie
• OdwykLeczenie kwalifikowanyodwykowe

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Zapobieganie progresji choroby
• leczenieLeczenie powikłań.

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• Elementami terapii są:
  • zmiana stylu życia (abstynencja alkoholowa)
  • leczenie niedożywienia
  • ewent.ewentulne leczenie alkoholowego zapalenia wątroby
  • w  szczególnych przypadkach przeszczep wątroby z  powodu niewydolności narządu

Abstynencja alkoholowa

• Wczesne stadia ALD, takie jak izolowane stłuszczenie wątroby lub łagodne włóknienie mogą być odwracalne.
  • również u  pacjentów z  marskością wątroby często stabilizacja dalszego przebiegu w  wyniku odstawienia alkoholu
• W  ramach opieki lekarza rodzinnego majmogą być oferowane krótkie interwencje (rozmowy motywacyjne) w  celu zmniejszenia problemowego spożycia alkoholu.
• Postępowanie ustrukturyzowane znajduje się w  artykule Odstawienie alkoholu, krótka interwencja.
• W  warunkach szpitalnych wykonuje się w  razie konieczności następujące czynności:
  • Odtrucieodtrucie: Leczenieleczenie zatrucia alkoholowego i/lub objawów odstawienia alkoholu
    • Odtruciewyrównanie możezaburzeń byćmetabolicznych wspomagane lekami – substancje(odwodnienia, ktzaburzeń elektrolitowych, hipoglikemii, tachykardii, gorączki, itp)
    • leczenie farmakologiczne objawórew można rozważyć to:zatrucia
      • leki uspokakające (benzodiazepiny)
      • klometiazol
      • leki przeciwpsychotyczne
      • leki przeciwdrgawkowe (zapobieganie napadom drgawek).
  • Kwalifikowane leczenie odwykowe: Leczenieleczenie psychiatryczne uzależnień lub leczenie medycznefarmakologiczne uzależnień, które wykracza poza fizyczne odtrucie.

Leczenie niedożywienia

• Wielu pacjentów z ALD niema jestcechy odpowiednio odniedożywionychywienia.
• Niedożywienie może być spowodowane zmniejszonym spożyciem podstawowych składników odżywczych lub wpływem alkoholu na metabolizm.³
• Należy zatem zadbać o  odpowiednie spożycie kalorii.
• Należy wyrównać ewentualny niedobór witamin i  mikroelementów (kwas foliowy, tiamina, cynk, witamina  D, witamina  B6, itp.).

Leczenie alkoholowego zapalenia wątroby

• Alkoholowe zapalenie wątroby obejmuje szerokie spektrum od przebiegu skąpo-objawowegopoobjawowego po niewydolność wątroby.⁴
• Rozpoznanie kliniczne na podstawie poniższych kryteriów (ewentualnie uzupełnione o  biopsję)⁴:4
  • początek żółtaczki w  ciągu ostatnich 8  tygodni
  • długotrwałe spożywanie alkoholu > >6 miesięcy (> >60  g/d na dobę dla mężczyzn, > >40 g/d  na dobę dla kobiet)
  • AST > >50  U/l, AST/ALT> >1,5
  • bilirubina całkowita > >3  mg/dl  (>51 mcmol/l) 
• W  ciężkich przypadkach alkoholowe zapalenie wątroby jest chorobą o  złym rokowaniu, a  jego ocenę umożliwiają różne skale punktowe.
• MDF (Maddrey Discriminant Function) - wskaźnik Maddreya
• MELD (Model for Endstage Liver Disease)
• GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatits Score)
• Elementami terapii są:
  • abstynencja⁴
  • terapia żywieniowa
    • spożycie dostatecznych ilości kalorii i  białka¹
    • uzupełnianie niedoboru witamin i  pierwiastków śladowych¹ 
  • kortykosteroidyglikokortykosteroidy (prednizolon 40  mg/d na dobę)⁴
    • Niespójne badaniadane z badań, prawdopodobnie korzyści odnoszą tylko pacjenci z  ciężką chorobą (wynik w  skali Maddreya > >32).⁵

Przeszczep wątroby

• Opcja w  indywidualnych przypadkach po dokładnej ocenie⁶
• Warunkiem koniecznym do przeszczepu wątroby jest co najmniej 6-miesięczna abstynencja.
• Korzyści z  przeszczepu wątroby mogą odnieść wybrani w ramach surowej selekcji pacjenci z  ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby wybrani w ramach surowej selekcji, którzy nie odpowiadają na kortykosteroidyglikokortykosteroidy.

Rokowanie

• Na indywidualne rokowanie wpływa przede wszystkim ciężkość ALD i  ewentualne powikłania.
• W  stadium stłuszczenia wątroby rokowanie jest dobre pod warunkiem zaprzestania spożywania alkoholu – zmiany są jeszcze w  pełni odwracalne.
• Ok.U U około 35% pacjentów rozwija się stłuszczeniowe zapalenie wątroby (zwykle nieodwracalne).
• U  10-20% pacjentów dochodzi do marskości wątroby.
  • 40% pacjentów z marskością wątroby może rozwinąć alkoholowe zapalenie wątroby.
  • u U 1-2 % pacjentów z  marskością wątroby rozwija się rak wątrobowokomórkowy.
• Ze złym rokowaniem wiążą się:
  • kontynuacja spożywania alkoholu
  • rozwój stłuszczeniowego zapalenia wątroby lub stłuszczeniowego zapalenia wątroby z  marskością wątroby
  • obniżenie parametrów syntezy wątrobowej i  wzrost poziomu bilirubiny w  badaniach laboratoryjnych

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Alkoholowa choroba wątroby
• Marskość wątroby i  przewlekła niewydolność wątroby

Ilustracje

USG: Powiększenie wątroby przy nadużywaniu alkoholu (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: Etylotoksyczne stłuszczenie wątroby z  hiperechogenicznym miąższem i  nagłym wzrostem impedancji między wątrobą a  nerką (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: marskość wątroby z nierównym zarysem, niejednorodną strukturą wewnętrzną, wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology, 2018; Vol. 69 (1): 154–18. doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.018 DOI
• American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases. Status 2019. www.aasldpubs

Piśmiennictwo

1. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ et. al. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010; 51: 307-28.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Hepatology [ta]+AND+51[vol]+AND+307[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Hepatology [ta]+AND+51[vol]+AND+307[page]" target="_blank">PubMed
2. Gu W, Hortlik H, Erasmus H, et al. Trends and the course of liver cirrhosis and its complications in Germany: Nationwide population- based study (2005 to 2018). The Lancet Regional Health - Europe 2022; 12: 100240. doi:10.1016/j.lanepe.2021.100240  http://dx.doi.org/10.1016/j.lanepe.2021.100240" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.lanepe.2021.100240" target="_blank">DOI
3. Subramaniyan V, Chakravarthi S, Jegasothy R, et al. Alcohol-associated liver disease: A review on its pathophysiology, diagnosis and drug therapy. Toxicology Reports 2021; 8: 376-385. doi:10.1016/j.toxrep.2021.02.010  http://dx.doi.org/10.1016/j.toxrep.2021.02.010" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.toxrep.2021.02.010" target="_blank">DOI
4. Crabb D, Im G, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71: 306-333. doi:10.1002/hep.30866  http://dx.doi.org/10.1002/hep.30866" href="http://dx.doi.org/10.1002/hep.30866" target="_blank">DOI
5. Pavlov CS, Varganova DL, Casazza G et al. Glucocorticosteroids for people with alcoholic hepatitis. Cochrane-Review. 2017  http://cochranelibrary-wiley.com/enhanced/exportCitation/doi/10.1002/14651858.CD001511.pub3" href="http://cochranelibrary-wiley.com/enhanced/exportCitation/doi/10.1002/14651858.CD001511.pub3" target="_blank">cochranelibrary-wiley.com
6. Siddiqi F, Sajja K, Latt N. Current Management of Alcohol-Associated Liver Disease. Gastroenterology && Hepatology 2020; 16: 561-570.  https://www.gastroenterologyandhepatology.net/archives/november-2020/current-management-of-alcohol-associated-liver-disease/" href="https://www.gastroenterologyandhepatology.net/archives/november-2020/current-management-of-alcohol-associated-liver-disease/" target="_blank">www.gastroenterologyandhepatology.net

Autorzy

• Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Michael Handke, profProf. dr  n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i  intensywnej terapii, Fryburg w    Bryzgowijski