Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie wątroby typu B

Streszczenie

  • Definicja: Ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby wywołane poprzezprzez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). U dorosłych większość ostrych zakażeń ulega wyleczeniu, ale u do 10% pacjentów przechodzi w stan przewlekły (HBsAg wykrywalne >6 miesięcy), tj. przewlekłe zapalenie wątroby lub przewlekłe nosicielstwo bez aktywności klinicznej.
  • Epidemiologia: Chorobowość w Europie wynosi od 0,1% do 7%.
  • Objawy: 1/3 zakażeń przebiega bezobjawowo. 1/3 przypadków przebiega bez rozwoju żółtaczki, z objawami ogólnymi, takimi jak: osłabienie, gorączka, utrata apetytu, nudności, dolegliwości w jamie brzusznej/biegunka, bóle stawów. W 1/3 zakażeń rozwija się żółtaczka.
  • Badanie fizykalne: Ewentualnie żółtaczka, hepatomegalia, rzadko splenomegalia, limfadenopatia, pokrzywka.
  • Diagnostyka: Poza wywiadem lekarskim (czynniki ryzyka?) i wynikami badaniabadaniem fizykalnegofizykalnym, diagnostyka obejmuje biochemiębadania biochemiczne (transaminazy, próby wątrobowe) i testy serologiczne: (wstępne badania przesiewowe obejmujące oznaczenia HBsAg i przeciwciał anty-HBc (badanie przeciwciał obecnie niedostepne w POZ).
  • TerapiaLeczenie: W ostrym zapaleniu wątroby typu B tylko leczenie wspomagające (wyjątek: piorunujące zapalenie wątroby - fulminant hepatitis). Przewlekłe zapalenie wątroby typu B leczy się interferonem alfa lub analogami nukleozydów/nukleotydów. W niewydolności wątroby opcją leczenia jest transplantacja.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zapalenie wątroby typu B jest ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby wywołanym przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).1-2.

Epidemiologia

Na świecie

  • Jedna z najczęstszych chorób zakaźnych
  • Około 2 mld ludzi na świecie przebyło zakażenie HBV lub jest obecnie zakażonych HBV.
  • Przewlekłe zakażenie HBV występuje u około 257 milionów osób ludzi.3.
  • Szczególnie wysokie wskaźniki występowania odnotowuje się w zachodnim regionie Zachodniego Pacyfiku i w Afryce, a najniższe w Europie i Ameryce Północnej.3.
  • Szacowana liczba 887 000 zgonów rocznie w wyniku piorunującego zapalenia wątroby, marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego3.
  • W Europie jest około 13 milionów przewlekle zakażonych osób.
    • Wskaźniki chorobowości są wysoce zróżnicowane: od 0,1% w Holandii do 7% we wschodniej Turcji.
  • W Polsce w 2022 roku odnotowano 2495 przypadków wirusowego zapalenia wątroby, z czego 38 przypadków miało przebieg ostry a 2457 przypadków - przewlekły.
  • Zapadalność w Polsce: ostre zapalenie wątroby - 0,1 przypadków/100 000, przewlekłe zapalenie wątroby - 6,44 przypadków/100 0004
  • Wśród osób uzależnionych od narkotyków częstość występowania wynosi od 5% do 33%.

Etiologia i patogeneza

  • Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) jest małym, dwuniciowym wirusem DNA.
  • HBV należy do hepadnawirusów (rodziny Hepadnaviridae), rodziny wirusów hepatotropowych.
  • HBV dzieli się na 9 genotypów (A-I) o różnej dystrybucji geograficznej i etnicznej.
    • Genotypy B i C wirusa HBV wydają się powodować aktywne przewlekłe zapalenie wątroby częściej niż inne genotypy.45.
    • W Europie dominują genotypy A i D.
  • Struktura wirusa HBV
    • Lipoproteinowa otoczka z osadzonymi na niej białkami powierzchniowymi (HBsAg = antygen powierzchniowypowierzchniowy (surface) wirusa zapalenia wątroby typu B)
    • W otoczce zamknięty jest nukleokapsyd z antygenem rdzeniowym zapalenia wątroby typu B (HBcAg = antygen rdzeniowyrdzeniowy (core) wirusa zapalenia wątroby typu B).
    • Genom HBV koduje również antygen HBeAg (antygen otoczkowy wirusa zapalenia wątroby typu B), rozpuszczalny wariant białka rdzenia, który jest wydzielany przez zakażone komórki wątroby.
    • Punktem wyjściauchwytu w leczeniu przeciwwirusowym jest odwrotna transkryptaza wirusa.56.
  • Zapalenie wątroby jest spowodowane odpowiedzią immunologiczną na zakażenie.56.
    • eliminacja zakażonych hepatocytów, przebiegająca z udziałem limfocytów T67
    • Sam wirus nie jest cytopatogenny.
  • Przewlekłość zapalenia wątroby z powodu nieskutecznej odpowiedzi limfocytów T67
  • Przewlekłe zapalenie wątroby typu B może prowadzić do marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego (HCC).
    • Ryzyko wystąpienia HCC jest stukrotnie wyższe.
    • Przy marskości wątroby ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego wynosi 2-7% rocznie.

Ryzyko przewlekłych zakażeń

  • Ryzyko przewlekłego zakażenia jest silnie uzależnione od wieku, w którym dana osoba uległa zakażeniu.
    • zakażenie podczas porodu: 90 %
    • niemowlęta do 3. roku życia i osoby z obniżoną odpornością: 30–90 %
    • dorośli: do 10%

ZaraZakażenie

Informacje ogólne

  • Jedynym źródłem zakażenia są ludzie.
  • Wirus HBV jest wysoce zakaźny i osiąga wysokie stężenie we krwi.
    • Ryzyko zarazakażenia występuje tak długo, jak markery we krwi wskazują na replikację wirusa (HBV DNA, HBsAg, HBeAg).
    • We wczesnej fazie zakażenia oraz u nosicieli HBeAg-dodatnich nawet najmniejsza ilość krwi (niemal każda cząsteczka wirusa we krwi jest zakaźna) wywołuje zakażenie.
    • W późnej fazie zakażenia i u nosicieli HBeAg-ujemnych zakaźność jest mniejsza.
    • HBV jest bardzo zjadliwy i może przetrwać poza organizmem w wysuszonej krwi ponad 1 tydzień.78.
    • HBV jest obecny w niskich stężeniach w:
      • cieczy łzowej
      • ślinie
      • spermienasieniu
      • łzach
      • wydzielinie z pochwy
      • siarze (colostrum)
  • Zakażenie następuje głównie przez kontakt z błoną śluzową (stosunek seksualny) i krwią.

Kontakty seksualne (hetero- i homoseksualne)

  • Zwiększone ryzyko w przypadku:
    • kontaktu z osobami przyjeżdżającymi z regionów o wysokiej częstości występowania HBV
    • kontaktu podczas podróży do krajów o wysokiej częstości występowania HBV
    • kontaktu z grupami ryzyka (np. osobami świadczącymi usługi seksualne)

Przenoszenie przez krew

  • Wspólne używanie skażonych strzykawek przez osoby uzależnione od środków odurzających
  • Przenoszenie zakażeń w wyniku zranień igłą w ramach opieki zdrowotnej
    • W 2013 roku 24 przypadki uznano za chorobę zawodową (na 55 zgłoszeń).
  • Transfuzje krwi
    • Z uwagi na postęp w badaniu produktów krwiopochodnych, inaczej niż w przeszłości, dziś ryzyko przeniesienia choroby poprzez transfuzje jest jedynie nieznaczne podwyższone i wynosi <poniżej 1:500 000.
  • UchybieniaZaniedbania higieniczne w placówkach opiekuńczych, zwłaszcza niewłaściwe stosowanie glukometrów
  • Znaczenie epidemiologiczne braku przestrzegania standardów higieny podczas tatuowania/piercingu jest wciąż niejasne.

Zakażenie okołoporodowe 

  • Przenoszenie przez matki HBsAg-dodatnie
    • Jeśli nie jest stosowana profilaktyka, ryzyko zakażenia dziecka przez HBsAg-dodatnią i HBeAg-dodatnią matkę wynosi 70–90%.89.
    • Jeśli HBeAg jest ujemneujemny, ryzyko przeniesienia choroby na dziecko wynosi 25–30%.
    • Przy zakażeniu okołoporodowym ryzyko wystąpienia przewlekłego zapalenia wątroby wynosi 90%.
    • Wczesne wykrycie i profilaktyka za pomocą immunizacjiszczepienia przeciwko zapaleniu wątroby typu B i immunoglobulin przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B są skuteczne w 85–95%.89.
  • Zakażenie okołoporodowe jest główną przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby na całym świecie.2.

Pracownicy Ochrony Zdrowia a wirusowe zapalenie wątroby typu B

  • Ryzyko przeniesienia sięga 30% w przypadku rany kłutej przez zakażoną igłę (patrz również Skaleczenia igłą)
  • Po wystąpieniu rany kłutej podanie immunoglobuliny przeciw zapaleniu wątroby typu B i immunizacja szczepienie (jeśli pacjent nie był szczepiony lub nie wykształcił jeszczeodpowiedniej ochrony po szczepieniu)1011
  • Patrz Profilaktyka poekspozycyjna.

Czynniki predysponujące

  • Wiek
    • przewlekłe zapalenie wątroby u 90% dzieci z zakażeniem okołoporodowym
  • Grupy ryzyka, w tym:
    • osoby uzależnione od środków odurzających
    • osoby często zmieniające partnerów seksualnych
    • osoby podróżujące do obszarów endemicznych
    • personel medyczny
    • pacjenci poddawani hemodializie

Przebieg kliniczny

  • Okres inkubacji 45–180 dni, średnio około 60–120 dni
  • Różny przebieg kliniczny po zakażeniu
    • w 1/3 przypadków bezobjawowy
    • w 1/3 przypadków przebieg bezżółtaczkowy
    • w 1/3 przypadków przebieg żółtaczkowy
  • Przebieg bezżółtaczkowy u nawet 65% dorosłych i u 90% dzieci do 5 roku życia1112
  • Patrz również Zapalenie wątroby typu B u dzieci.

Ostre zapalenie wątroby

  • Objawy zwiastunowe (3–10 dni) przed ewentualną żółtaczką
  • Faza żółtaczkowa
    • Żżółtaczka: szczytowe nasilenie po 1–2 tygodniach, zanikanie po 2–4 tygodniach
    • ciemny mocz, ewentualnie jasny kał
    • Niewydolność wątroby w wyniku piorunującego zapalenia wątroby występuje u ok. 0,1–1% pacjentów.1112-1213.
  • U dorosłych bez upośledzenia odporności wyleczenie ostrego zakażenia ma miejsce w > ponad 90% przypadków
    • status serologiczny: HBsAg ujemny, anty-HBc dodatni, anty-HBs dodatni
  • Nawet po wyleczeniu serologicznym genom pozostaje w hepatocytach i może ulec reaktywacji pod wpływem immunosupresji.

Przewlekłe zapalenie wątroby/przewlekłe zakażenie

  • Definicja: wykrywanieobecność HBsAg >powyżej 6 miesięcy po ostrym zakażeniu1314
    • brak serokonwersji do anty-HBs
  • PrzechodziOstre zapalenie wątroby przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby u:
    • do 10% osób dorosłych bez upośledzenia odporności
    • 90% dzieci zakażonych okołoporodowo
    • 30–90% dorosłych z obniżoną odpornością
  • Często tylko niewielkie dolegliwości (lub ich brak)
    • zmęczenie
    • obniżenie tolerancji wysiłku
    • dyskomfort w górnej części jamy brzusznej
    • brak apetytu
    • bóle stawów
  • Podwyższone stężenia transaminaz
  • Klasyfikacja zakażeń przewlekłych w zależności od wiremii
    • status nosiciela HBsAg o wysokiej wiremii
      • HBeAg dodatni
      • HBV DNA >powyżej 2000 jm/ml
    • status nieaktywnego nosiciela HBsAg
      • HBeAg ujemny
      • HBV DNA ≤2000 jm/ml i poniżej
  • Zarówno miano wirusowe, jak i aktywność zapalna mogą zmieniać się w przebiegu choroby.
  • Przejście w marskość wątroby
    • U pacjentów HBeAg-dodatnich ryzyko wystąpienia marskości wątroby wynosi 8-10% rocznie.
    • U pacjentów HBeAg-ujemnych ryzyko wystąpienia marskości wątroby wynosi 2–5% rocznie.
  • Rak wątrobowokomórkowy (HCC)
    • Ryzyko w porównaniu do ogólnej populacji jest stukrotnie wyższe.
    • Przy istniejącej marskości wątroby ryzyko wystąpienia HCC wynosi 2–7% rocznie.
    • Bez marskości wątroby ryzyko wynosi 0,1–0,6% rocznie.
  • U nosicieli o wysokiejz wiremiiwysoką wiremią mogą również rozwinąć się choroby kompleksów immunologicznych:

ICD-10

  • Według ICD-10-GM wersja 2021 r.
    • B16 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B
      • B16.0 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta ze śpiączką wątrobową
      • B16.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z nadkażeniem wirusem delta bez śpiączki wątrobowej
      • B16.2 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez nadkażenia wirusem delta ze śpiączką wątrobową
      • B16.9 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B bez nadkażenia wirusem delta bez śpiączki wątrobowej
    • B17 Inne ostre wirusowe zapalenie wątroby
      • B17.0 Ostre zakażenie (nadkażenie) wirusem delta u nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B
    • B18 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
      • B18.0 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z wirusem delta
      • B18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez wirusa delta

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podejrzenie choroby na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badań klinicznych 
  • Zakażenie HBV wykryte w testach serologicznych
    • ostre zapalenie wątroby typu B
      • HBsAg dodatni i anty-HBc IgM wysoce dodatni
    • przewlekłe zapalenie wątroby typu B
      • HBsAg dodatni >powyżej 6 miesięcy
    • wyleczone zapalenie wątroby typu B
      • wykrywanie anty-HBc i anty-HBs ≥10 jm/l
      • HBsAg ujemny
    • stan po szczepieniu
      • anty-HBs dodatnie
      • anty-HBc ujemne
    • utajone zapalenie wątroby typu B
      • wykrycie anty-HBc (potwierdzone)
      • HBsAg ujemny
      • HBV DNA dodatnie (≥20 jm/ml)
  • Jako nieinwazyjną metodę oceny ewentualnego włóknienia wątroby można wykonać elastografię dynamiczną w celu ukierunkowaniazastosowania terapiiodpowiedniego leczenia.
  • Biopsja wątroby jest pomocna w ocenie stopnia aktywności zapalnej.

U kogo należy prowadzić diagnostykę w kierunku zakażenia HBV?

  • Badania przesiewowe są zalecane dlau wszystkich kobiet w ciąży.
  • Ze względu na poważne skutki przewlekłego zakażenia HBV uzasadnione jest przyjęcie szerokich wskazań do diagnostyki HBV.
  • Dlatego też diagnostykę HBV należy prowadzić w przypadku: 
    • osób z podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych i/lub klinicznymi objawami zapalenia wątroby
    • wszystkich osób ze schorzeniem współistniejącym lub 
        upośledzeniem odporności, u których należy spodziewać się ciężkiego przebiegu zapalenia wątroby typu B
      • pacjentów z marskością wątroby/zwłóknieniem wątroby
      • pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym
      • pacjentów dializowanych
      • osób zakażonych HIV i/lub HCV
      • pacjentów z wrodzonym niedoborem odporności
      • pacjentów przed leczeniem immunosupresyjnym, terapią przeciwciałami zmniejszającymi aktywność limfocytów B (Rituximab) lub chemioterapią lub w trakcie tego typu terapii
    • wszystkich osób o zwiększonym ryzyku narażenia na zapalenie wątroby typu B
      • osób przybywających z regionów o zwiększonej częstości występowania HBsAg
      • członków rodzin lub osób współzamieszkujących, zwłaszcza dzieci matek HBsAg-dodatnich i rodzeństwa, a także rodziców osób z (przebytym lub aktywnym) zakażeniem HBV
      • partnerów seksualnych osób zakażonych HBV
      • personelu medycznego
      • pacjentów lub osób przebywających w zakładach psychiatrycznych, zakładach opieki dla osób z uszkodzeniami mózgu lub zaburzeniami behawioralnymi, zakładach karnych
      • osoby często zmieniającecych partnerów seksualnych
      • osób, które obecnie przyjmujących aktualnie lub przyjmowaw przeszłyości środki odurzające dożylnie
      • biorców przeszczepów szpiku kostnego lub narządów przed transplantacją i po transplantacji
      • dawców krwi, tkanek, nasienia i narządów
  • Osobom z grup ryzyka wskazanych powyżej o ujemnym statusie HBsAg i anty-HBc, które nie były wcześniej szczepione, lub w przypadku osób z niedoborami odporności, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, w trakcie leczenia supresyjnego lub po przeszczepach, które były szczepione i  nie mająwytworzyły wystarczającej ochrony poszczepiennej, należy zaproponować szczepienie.
    • Uwaga: Wskazania do szczepieńSzczepienia w  ciąży: powinnyprawdopodobnie bynie ma ryzyka niekorzystnego działania na płód związanego z zastosowaniem szczepienia; szczepionkę można podać bezwzglkobiecie w ciąży, gdy istnieją wyraźne wskazania do uodpornienia ze względniedu weryfikowane!na możliwe zakażenie, a korzyści dla matki przewyższaja możliwe ryzyko dla płodu.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Ogólne objawy?
  • Dyskomfort w jamie brzusznej, biegunka?
  • Ciemny mocz?
  • Zażółcenie twardówek oczu?
  • Dalekie podróże?
  • Dożylne podawanie środków odurzających?
  • Częsta zmiana partnerów seksualnych?
  • Osoby zakażone w rodzinie lub bliskim otoczeniu?
  • Pacjent dializowany?
  • Jedzenie dziczyzny?
    • często zakażone wirusem zapalenia wątroby typu E (diagnostyka różnicowa)
  • Wywiad zawodowy
    • praca w Ochronie Zdrowiaochronie zdrowia?
    • praca w placówce opiekuńczej? 

Badanie fizykalne

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Ogólne badania laboratoryjne

 

Krzywa przebiegu zapalenia wątroby typu B

Znaczenie markerów serologicznych

  • HBsAg
    • wykrywa obecność wirusa, a tym samym ryzyko zakażenia innych osób
    • występuje zarówno w ostrym zakażeniu, jak i w stanie przewlekłego nosicielstwa
  • HBeAg
    • parametr aktywnej replikacji wirusa
    • wykrycie wskazuje na wysokie ryzyko zakażenia innych osób
  • Anty-HBs
    • wskazuje na przebytą infekcję lub szczepienie, a więc nabycie odporności
  • Anty-HBe
    • wskazuje na łagodniejszą postać przewlekłego zapalenia wątroby u przewlekłych nosicieli i mniejsze ryzyko zakażenia w porównaniu z pacjentami HBeAg-dodatnimi
  • Anty-HBc
    • IgM wskazuje na zakażenie przebyte w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
    • IgG wskazuje na wcześniejsze zakażenie.
      • Po zakażeniu status IgG pozostaje dodatni przez całe życie.
    • Dodatni status HBsAg i IgG anty-HBc wskazują na przewlekłe zakażenie HBV.
  • HBV DNA
    • Wskazuje na aktywną replikację i ilościowo określa miano wirusa.
    • Jest przydatne do monitorowania leczenia zakażenia HBV.
  • Inne wirusy?
    • Jeśli diagnoza jest niepewna, wskazane mogą być badania w kierunku EBV oraz CMV.

Wytyczne: Diagnostyka

Diagnostyka serologiczna w przypadku podejrzenia ostrego zakażenia HBV

  • W warunkach POZ w Polsce dostępne badania diagnostyczne w kierunku zakażenia HBV obejmują wyłącznie oznaczenie HBsAg. Pozostałe wymienione niżej badania dostępne są w opiece specjalistycznej.
  • Wstępne badania przesiewowe
    • HBsAg
    • Anty-HBc
  • Dodatni status HBsAg i anty-HBc
    • HBe-Ag, anty-HBe (aktywność wirusa)
    • IgM anty-HBc (diagnozadiagnostyka różnicowa ostrego albolub przewlekłego zapalenia wątroby)
    • ewentew. ilościowe oznaczenie HBV DNA  
  • Dodatni status HBsAg
    • test potwierdzający status HBsAg (wykluczenie statusu fałszywie dodatniego)
    • w przypadku potwierdzenia wyniku dodatniego: HBe-Ag, HBV DNA (diagnozadiagnostka różnicowa ostrego lub utajonego zakażenia HBV)
    • po 2–4 tygodniach kontrola: HBsAg, anty-HBc, IgM anty-HBc
  • Dodatni status anty-HBc
    • Anty-HBs
      • dodatni status anty-HBs: przebyte zakażenie HBV z klinicznym wyleczeniem; ewentualnie kontrola przebiegu do momentu uzyskania anty-HBs ≥10 jm/l
      • ujemny status anty-HBs lub podwyższone ALT (=lub GGPT) podwyższone: IgM anty-HBc, ilościowe oznaczenie HBV DNA; diagnozadiagnostyka różnicowa: świeże zakażenie HBV, wariant HBV unikający odpowiedzi immunologicznej (mutacja niewykrywana w oznaczeniu przeciwciał), „tylko anty-HBc” (brak zapalenia wątroby, ale możliwe nosicielstwo, możliwa /reaktywacja)

Dalsza diagnostyka przy wstępnym rozpoznaniu

  • Jeśli zakażenie HBV zostanie zdiagnozowane po raz pierwszy, należy przeprowadzić następujące dodatkowe procedury:
    • wywiad lekarski (w tym czynniki ryzyka, wywiad rodzinny i partnerski)
    • badanie fizykalne
    • wykluczenie współzakażenia HCV, HDV i HIV
    • status odporności na zapalenie wątroby typu A (pytanie o szczepienie)
    • biochemiabadania biochemiczne i inne kliniczne testybadania laboratoryjne
    • ultrasonografia jamy brzusznej
      • ew. guzy wątroby i inne patologie (np. kamica żółciowa, stłuszczenie wątroby)

Diagnostyka specjalistyczna

Genotypowanie HBV

  • W przypadku terapiileczenia interferonem lub immunomodulatorami, genotypowanie jest zalecane przed terapiąleczeniem lub w ramach monitorowania terapii.

Biopsja wątroby

  • Złoty standard w przewlekłym zapaleniu wątroby do określenia aktywności zapalnej (grading) i stopnia zwłóknienia (staging).
    • Decydującą podstawPodstawą decyzji o wykonaniu biopsji wątroby jest pytanie, czy jej wynik diagnostyczny ma istotne znaczenie dla postępowania terapeutycznego.

Elastografia dynamiczna

  • Elastografia dynamiczna powinna być preferowana w ocenie włóknienia wątroby w stosunku do innych metod nieinwazyjnych.
    • Służy także do monitorowania poprawy włóknienia w trakcie lub po terapii przeciwwirusowej.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji/skierowania do specjalisty

  • NieU jestwszystkich konieczne u pacjentów bezobjawowychz (widodatnim HBsAg w celu pogłększośćbienia pacjentów)diagnostyki
  • PrzyjęcieSkierownie do szpitala w przypadku ostrego zapalenia wątroby z towarzyszącą żółtaczką
  • Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby przez specjalistę (gastroenterologa, hepatologa lub lekarza chorób zakaźnych)

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

Ostre zapalenie wątroby typu B

  • Złagodzenie objawów, ponieważ; u dorosłych przeważnie następuje samoistne wyleczenie.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B

  • Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności
  • Poprawa i optymalnie cofnięcie się zwłóknienia lub marskości wątroby
  • Obniżenie HBV DNA poniżej granicy wykrywalności
  • Serokonwersja HBsAg do anty-HBs
  • Zapobieganie przenoszeniu zakażeniu na inne osoby
  • Normalizacja poziomu transaminaz

Ogólne informacje o terapii leczeniu

Ostre zapalenie wątroby typu B

  • Ze względu na wysoki odsetek samoistnych wyleczeń u dorosłych zwykle nie ma wskazań terapeutycznych do stosowania dostępnych obecnie leków przeciwwirusowych.
    • Wyjątek stanowi piorunujące zapalenie wątroby ("fulminant hepatitis"): leczenie analogami nukleozydów/nukleotydów i wczesna opieka w ośrodku transplantacji wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B

  • Pacjenci z przewlekłym zakażeniem zapaleniem wątroby typu B są z reguły kandydatami do terapii przeciwwirusowej.
  • Do określenia wskazania do leczenia służą m.in:
    • miano wirusa: >powyżej 2000 jm/ml
    • status zapalenia i zwłóknienia odpowiednio w biopsji i lub badaniu elastograficznym wątroby
    • aktywność ALT w surowicy (wielokrotnie przekroczona norma)
  • BezpiecznymPewnym wskazaniem do leczenia przeciwwirusowego jest przewlekłe zapalenie wątroby typu B oraz:
    • replikacja wirusa na poziomie ≥2000 jm/ml oraz
    • aktywność zapalna z wielokrotnie podwyższoną aktywnością transaminaz w surowicy oraz
    • ryzyko rozwoju marskości wątroby i jej powikłań, w szczególności HCC, przy uwzględnieniu wieku i chorób współistniejących

Zalecenia dla pacjentów

  • Abstynencja alkoholowa
  • Specjalne diety nie mają wpływu na przebieg choroby.
    • W ostrej fazie choroby lepiej tolerowane przez pacjentów są diety wysokowęglowodanowe i niskotłuszczowe.
  • DoradztwoEdukacja w zakresie profilaktyki zakażeń w zależności od środowiska
  • Informacje o profilaktyce i szczepieniach dla grup ryzyka

Farmakoterapia

Interferon-alfa

  • Przy wyborze terapiileczenia należy sprawdzić, czy jest możliwa i uzasadniona jest terapia interferonem w postaci pegylowanej (PEG).
    • Serokonwersję HBeAg i utratę niewykrywalny HBsAg osiąga się częściej w terapii opartej na interferonie pegylowanym niż w przypadku terapii analogami nukleozydów/nukleotydów o tym samym czasie trwania (zwykle 48 tygodni).
  • Należy preferować PEG-interferon-alfa w stosunku do standardowego interferonu alfa.
    • taka sama skuteczność
    • bardziej przyjaznywygodniejszy dla pacjenta schemat stosowania (1 x raz w tygodniu)
  • Wskazanie
    • u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B i skompensowaną chorobą wątroby (marskość wątroby maksymalnie klasy A w klasyfikacji Childa-Pugha)
    • z potwierdzeniem replikacji wirusowej, podwyższonym poziomem ALT i (histologicznie) zweryfikowanym zapaleniem i/lub zwłóknieniem wątroby
  • Dawkowanie
    • 180 mcg 1 x raz w tygodniu podskórnie przez 48 tygodni 
  • Przeciwwskazania m. in.:
    • ciąża i karmienie piersią
    • ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub zdekompensowana marskość wątroby
    • marskość wątroby klasy B i C w skali Childa-Pugha
    • noworodki i niemowlęta i dzieci do 3. roku życia, ponieważ lek zawiera alkohol benzylowy
    • dzieci i młodzież z poważnymi zaburzeniami psychiatrycznymi obecnie lub w wywiadzie
  • Mechanizm działania
    • Skojarzonyskojarzony mechanizm działania: działanie immunomodulujące, antyproliferacyjne i bezpośrednio przeciwwirusowe
  • ReakcjeDziałania niepożądane m. in.:
  • Zastrzeżenie: PEG-interferon alfa-2a nie jest już produkowany przez wytwórcę, a zapasy w Niemczech starczą do końca 2022 roku. W odpowiednim czasie ma zostać opublikowany aneks do wytycznych.

Analogi nukleozydów/nukleotydów (NA)

  • Wskazania do stosowania NA:
    • zdekompensowana marskość wątroby (klasy B i C w klasyfikacji Childa-Pugha)
    • u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek i pacjentów dializowanych
    • u pacjentów z pozawątrobowymi objawami zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, np. chorobami autoimmunologicznymi
    • u pacjentów z HCC i dodatnim statusem HBV DNA
    • u pacjentek wymagających leczenia w czasie ciąży i karmienia piersią
    • przy profilaktyce reaktywacji HBV, np. w trakcie chemioterapii
  • W terapii NA należy preferować entekawir (analog nukleozydów) lub tenofowir (analog nukleotydów).
  • Mechanizm działania
    • antymetabolity, które przez odwrotną transkryptazę wirusa ulegają wbudowaniu w łańcuch DNA w miejsce naturalnych nukleotydów i prowadzą do hamowania jego terminacjisyntezy
  • Regularne oznaczenia kontrolne HBV DNA co 3 miesiące lub co 6 miesięcy w przypadku stabilnego przebiegu choroby w celu:
    • kontroli przestrzegania zasad terapii
    • rozpoznania rozwoju odpornooporności
  • Czas trwania terapiileczenia
    • W większości przypadków konieczne jest stałe leczenie.
    • częsty wzrost wiremii i transaminaz po odstawieniu leku
    • zaprzestanie stosowania leku tylko po konsultacji z lekarzami doświadczonymi w leczeniu zapalenia wątroby typu B, np. w przypadku utratyeliminacji HBsAg z serokonwersją do anty-Hbs
  • Definicja odpowiedzi na leczenie
    • odpowiedź optymalnapełna: HBV DNA poniżej granicy wykrywalności lub brak możliwości oznaczenia ilościowego
    • odpowiedź częściowa: HBV DNA nie zmniejsza się w sposób ciągły, a plateau wynosi >powyżej 2000 jm/ml po 96 tygodniach, ale zmniejsza się o ponad 1 log jm/ml w stosunku do wartości wyjściowej po 6 miesiącach stosowania leku
    • Brakbrak odpowiedzi (non-response) - pierwotna lekooporność: brak obniżenia poziomu o >1 log jm/ml po 63 miesiącach leczenia przeciwwirusowego
    • Opornowtórna lekooporność: po uzyskaniu pierwotnej odpowiedzi na bieżące leczenie NA, występuje potwierdzony wzrost poziomu HBV DNA ≥1 log jm/ml powyżej najniższego poziomu
  • Analogi nukleozydów/nukleotydów wywołują mniej reakcji niepożądanych w porównaniu z interferonem.1415. 

Przeszczep wątroby

  • PrzyW przypadku niewydolności wątroby opcją leczenia jest transplantacja (LTx- liver transplant).
  • W przypadku zapalenia wątroby typu B przeszczep stosuje się nie tylko w leczeniu niewydolności wątroby, ale także by wyleczyć zakażenie.1516.
  • Około 10% wszystkich przeszczepów wątroby wykonuje się z powodu niewydolności wątroby w zapaleniu wątroby typu B.1617.

Klasyfikacja jako choroba zawodowa

  • Jeżeli zapalenie wątroby typu B występuje w związku z wykonywaną działalnością zawodową, można je uznać tę chorobę za chorobę zawodową.
  • Przeprowadza się szczegółowy wywiad zawodowy i wywiad dotyczący ryzyka, a o uznaniu choroby za zawodową decyduje opinia biegłegolekarza orzecznika i inspektora sanitarnego.

Szczepienie/zapobieganie

Profilaktyka przedekspozycyjna, szczepienie

  • Skuteczna profilaktyka jest możliwa tylko poprzez aktywne uodpornienie.
  • Dostępna jest bezpieczna i skuteczna szczepionka, która u osób z prawidłową odpornością zapewnia >ponad 90% ochronę przed zapaleniem wątroby typu B.
  • Szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu B jest zalecane jako szczepienie standardowe u wszystkich dzieci, a także dorosłych z grup szczególnie narażonych.
    • Szczepienie jest obowiązkowe:
      • u dzieci
      • u osób mogących mieć styczność z wirusem HBV w kontekście zawodowym (studenci szkół i uczelni medycznych, osoby wykonujące zawód medyczny)
      • u osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C
      • u osób z zaawansowaną chorobą nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min oraz dializowanych
    • U osob z pozostałych grup ryzyka szczepienie jest zalecane zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.
    • Patrz Grupy ryzyka
  • Od 2020 r. zalecenie zredukowanego schematu 2+1 (wcześniej 3+1) szczepienia sześciowalentnego w celu:
    • uproszczenie kalendarza szczepień
    • zmniejszenia ilości wizyt lekarskich dla niemowląt i rodziców oraz
    • ułatwienia lekarzom i rodzicom terminowego i pełnego wykonania sześciu szczepień
  • Immunizacja podstawowa
    • dojrzałenoworodki noworodkiz masą urodzeniową powyżej 2000 g
      • rozpoczęcie immunizacji podstawowej w wieku 2ciągu miesięcy24 godzin po urodzeniu
      • Do szczepienia sześciowalentnego, które uodparnia na błonicę, tężec, krztusiec, polio, Haemophilus influenzae typu B i zapalenie wątroby typu B, zalecany jest schemat 23+1 ze szczepieniami w wieku 2, 4, 6-7 i 11 16-18 miesięcy.
        • Niezależnie od szczepienia sześciowalentnego zaleca się również podanie pierwszej dawki szczepionki w 1. dobie życia w szczepionce monowalentnej.
      • Aby wykształcić długotrwałą ochronę, szczególnie ważne jest, aby nie skracać odstępu między 2. i 3. szczepieniem do czasu poniżej 6 miesięcy.
    • wcześniakinoworodki (przedz 37.masą tygodniemurodzeniową ciąponiży)ej 2000 g
      • ze względu na niedojrzały układ odpornościowy schemat szczepień 3+1, z 4 dawkami szczepionki w 2 0, 31, 42 i 1112 miesiącu życia
    • Dorośli
      • szczepienie 3 dawkami według schematu w miesiącu 0-1-6
  • Szczepienie przypominające
    • nie jest wymagane u dzieci i młodzieży
    • tylko dlau osób narażonychz naniedoborem zwiększoneodporności, ryzykopacjentów zakażeniaz (np.cukrzycą, pracaz nowotworem w Ochronie Zdrowia)
      • trakcie leczenia immunosupresyjnego, po przeszczepieniu narządów, w zaawansowanej fazie choroby nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min i dializowanych
      • Chorzy z niedoborem odporności lub cukrzycą: podanie kolejnych 1-3 dawek szczepionki gdy stężenie przeciwciał anty-HBs <10 jm/l. Kontrola 4-8 tygodni po szczepieniu, jeśli po trzecim szczepieniu poziom anty-HBs nadal jest poniżej 10 jm/l, nie podaje się kolejnych dawek.
      • U pacjentów z nowotworami w trakcie leczenia immunosupresyjnego lub po przeszczepie, kontrola przeciwciał co 6 miesięcy; należy utrzymać poziom przeciwciał ≥100 jm/l. W przypadku spadku poziomu anty-HBs poniżej 100 jm/l – należy podać podwójną dawkę szczepionki.
      • U osób z zaawansowaną chorobą nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min i u osób dializowanych – kontrola poziomu przeciwciał co 6-12 miesięcy, podanie dawki przypominającej w przypadku spadku anty-HBs <10 jm/l.
      • W przypadku osób bez odpowiedzi (anty-HBs <10 jm/l) oznaczenie HBsAg i anty-HBc w celu wykluczenia przewlekłego zakażeniaw tym przypadku kontrola serologiczna 4–8 tygodni po szczepieniu
      • Skuteczną immunizację podstawową definiuje się jako poziom anty-HBs wynoszący ≥100 jm/l 4–8 tygodni po ostatniej dawce szczepionki.
      • u osób ze słabą odpowiedzią (anty-HBs 10-99 jm/l) kolejna dawka szczepionki i kontrola po 4-8 tygodniach; w razie konieczności kolejne dawki szczepionki i kontrola
      • w W przypadku osób bez odpowiedzi (anty-HBs <10 jm/l) oznaczenie HBsAg i anty-HBc w celu wykluczenia przewlekłego zakażenia; jeśli oba wyniki są ujemne, postępować jak w przypadku osób ze słabą odpowiedzią.
    • następnieU pozostałych pacjentów z  reguły nie są wymagane żadne kolejne szczepienia przypominające ani testy anty-HBs
      • .
      • Nawet jeżeli nastąpi późniejszy spadek poziomu przeciwciał anty-HBs poniżej 100 jm/l, zasadniczo przyjmuje się, że ochrona poszczepienna trwa nadal dzięki pamięci immunologicznej.
      • Kontakt z wirusem zapalenia wątroby typu B prowadzi do szybkiego wzrostu przeciwciał, które chronią przed chorobą.
    • Wyjątki
      • coroczne kontrole anty-HBs u osób z niedoborami odporności
      • kontrola anty-HBs po 10 latach od ostatniego szczepienia u osób ze szczególnie wysokim indywidualnym ryzykiem narażenia
      • szczepienie przypominające w tych dwóch grupach osób, jeżeli poziom anty-HBs <100 jm/l
  • Rutynowe testy serologiczne w celu wykluczenia zakażenia HBV przed szczepieniem nie są konieczne.
    • Szczepienie może być bezpiecznie przeprowadzone po przebytym zakażeniu, ale jest nieskuteczne.
  • Szczepienia pracowników Ochronyochrony Zdrowiazdrowia w środowiskach wysokiego ryzyka jest zarówno skuteczne, jak i bezpieczne.1718.

Jako szczepienie podróżne

  • Wskazania
    • Zwiększone ryzyko niezależne od podróży? (patrz Grupy ryzyka)
    • W razie podróży do regionów endemicznych o wysokich i średnich wskaźnikach występowania oraz stwierdzenia co najmniej jednego czynnika ryzyka, np:
      • czas trwania podróży >powyżej 4 tygodnietygodni, również jako łączny czas kilku podróży
      • planowane kontakty seksualne bez zabezpieczenia z nieznajomymi, np. turystyka seksualna
      • przewidywany kontakt z Ochronochroną Zdrowiazdrowia kraju docelowego w celu wykonania zabiegów inwazyjnych (np. zastrzyków, zabiegów stomatologicznych, endoskopii, operacji) lub przyjęcia produktów krwiopochodnych
      • praca w kraju docelowym o wysokim ryzyku urazu
  • Skrócony schemat szczepień dla dorosłych przed podróżą
    • Jeśli pożądana jest szczególnie szybka ochrona przed zapaleniem wątroby typu B (np. przed mającym nastąpić w krótkim czasie wyjazdem), można podać szczepionkę według skróconego schematu szczepienia, np. w dniach 0-7-21 (decydujące są dane zawarte w ChPL danej szczepionki).
    • W celu wykształcenia długotrwałej ochrony poszczepiennej zaleca się w tych przypadkach podanie dodatkowej 4. dawki szczepionki po 12 miesiącach.
  • Rutynowa kontrola serologiczna po immunizacji podstawowej nie jest konieczna.
    • kontrola skuteczności uodpornienia w pojedynczych przypadkach, zgodnie z indywidualnym ryzykiem narażenia

Profilaktyka poekspozycyjna (PEP)

  • Profilaktyka wymagana po:
    • zranieniach ewidentnie albo prawdopodobnie zanieczyszczonymi przedmiotami
    • kontakcie krwi z błoną śluzową lub skórą o przerwanej ciągłości

1. Określenie statusu HBsAg u pacjenta zero

  • Pacjent zero HBsAg-ujemny
    • wykonanie lub zakończenie immunizacji podstawowej w przypadku osób nieszczepionych lub nieszczepionych narażonych
  • Pacjent zero HBsAg-dodatni
    • postępowanie zależy od statusu szczepień osoby narażonej (patrz poniżej)
  • Pacjent zero z nieznanym statusem HBsAg
    • określenie statusu HBsAg u pacjenta zero w ciągu 48 godzin
    • w W zależności od wyniku testu postępować jak w przypadku pacjenta zero o z dodatnim lub ujemnym statusiestatusem HBsAg.
    • jeJeżeli badanie nie jest możliwe w ciągu 48 godzin, postępować jak w przypadku pacjenta zero z dodatnim statusem HBsAgHBsAgonej (patrz poniżej).

2. Profilaktyka zapalenia wątroby typu B w zależności od aktualnego poziomu przeciwciał anty-HBs u osoby narażonej

  • anty-HBs ≥100 10 jm/l
    • pacjent zero HbsAg-dodatni lub status nieznany: bez działań
  • anty-HBs 10–99 jm/l
    • szczepienie
    • nie podawać immunoglobuliny
  • anty-HBs <10  jm/l (lub brak możliwomozliwości oznaczenia w  ciągu 48 godzin) i anty-HBs ≥100 jm/l we wcześniejszym oznaczeniu
    • szczepienie
    • niepacjent podawaćzero HBsAg-dodatni: dawka przypominająca szczepienia i jedna dawka immunoglobuliny
  • anty-HBsstatus <10 jm/lpacjenta (lub brak możliwości oznaczenia w ciągu 48 godzin) i anty-HBs ≥100 jm/l w żadnym wcześniejszym oznaczeniu albozero nieznany: status
    • szczepienie
    • podaniedawka immunoglobulinyprzypominająca szczepienia
  • Nieszczepieni i osoby, u których stwierdzono brak odpowiedzi (tj. stały poziom anty-HBs <10 jm/l)
    • pacjent zero HBsAg-dodatni: pełne szczepienie
    •  i podanie immunoglobuliny
    • u osóbstatus nieszczepionychpacjenta należyzero podaćnieznany: 2 kolejnepełne dawki szczepionki (po szczepieniu pierwotnym) zgodnie ze standardowym schematem szczepieńszczepienie19

Natychmiastowe działanie w przypadku ran kłutych i ciętych

  • Pozwolić krwawić przez co najmniej 1 minutę, w razie potrzeby sprowokować krwawienie, zdezynfekować etanolem >82% obj. w połączeniu z jodyną powidonową
  • Rozpryski krwi/płynów ustrojowych na nieuszkodzoną skórę: zdezynfekować środkiem antyseptycznym do skóry (etanol >82% obj.), następnie umyć wodą z mydłem.
  • Rozpryski na błonę śluzową (usta, nos, oczy): spłukać obficie wodą lub płynem fizjologicznym (woda destylowana lub NaCl 0,9% sterylny) lub rozcieńczonym w stosunku 1:4 wodnym roztworem jodu.
  • Kontakt krwi/płynów ustrojowych z uszkodzoną skórą: usunięcie krwi/płynu ustrojowego, zdezynfekować etanolem >82% obj. z jodyną powidonową.

U noworodków matek HBsAg-dodatnich

  • Immunizacja w ciągu 12 godzin po porodzie u noworodków matek HBsAg-dodatnich (oraz matek o nieznanym statusie HBsAg)
    • aktywne uodpornienie i
    • u noworodków matek HBsAg-dodatnich i noworodków matek o nieznanym statusie HBsAg z masą urodzeniową poniżej 2000 g: bierne uodpornienie immunoglobuliną zapalenia wątroby typu B
    • U noworodków matek o nieznanym statusie HBsAg z masą urodzeniową ≥2000 g o podaniu immunoglobuliny decyduje wynik badania na różnychobecność kończynachHBsAg u matki wykonany po porodzie.
  • W przypadku immunizacji podstawowej szczepionką monowalentną można zastosować 2 schematy szczepień:
    • w miesiącach 0–1–2–12 lub
    • w miesiącach 0–1–6, przy czym pierwszy schemat wywołuje szybszą odpowiedź immunologiczną
  • W przypadku stosowania schematu w miesiącach 0–1–2–12 dawki szczepionki można podać w 2. i 12. miesiącu życia szczepionką sześciowalentną.
  • WcześniakiDzieci z masą urodzeniową poniżej 2000 g powinny być zawsze szczepione według schematu: miesiąc 0–1–2–12.
  • Po zakończeniu immunizacji podstawowej noworodka matki HBsAg-dodatniej, wymagane jest serologiczne oznaczenie przeciwciał u niemowlęcia.
    • 4-8 tygodni po ostatniej dawce szczepionki w ramach immunizacji podstawowej oznaczenie markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B: HBsAg, anty-HBs i anty-HBc

Ograniczenia dotyczące pracy osób zakażonych

Poniższe ograniczenia dotyczą pracujących w ochronie zdrowia w Niemczech. W Polsce brak tego typu norm -  decyduje lekarz medycyny pracy.

  • Zakażeni pracujący w Ochronie Zdrowia:
    • Przy stężeniu HBV DNA <200 jm/ml nie są wymagane żadne ograniczenia dotyczące pracy ani żadne dodatkowe środki bezpieczeństwa.
      • Kontrolne oznaczenia HBV DNA należy wykonywać co 3 miesiące.
    • Przy poziomach od 200 do 20 000 jm/ml należy dokonać indywidualnej oceny ryzyka przeniesienia zakażenia w zależności od wykonywanej pracy i w razie potrzeby podjąć środki zmniejszające ryzyko przeniesienia.
    • Utrzymujące się wysokie stężenia HBV DNA >20 000 jm/ml nie są dozwolone w pracy, która wiąże się z wysokim ryzykiem przeniesienia zakażenia. 

Zapalenie wątroby typu B a obiekty użyteczności publicznej (np. przedszkola, szkoły, placówki opiekuńcze)

  • Zasadniczo wizyta lub praca nosiciela HBsAg jest dozwolona.
    • pod warunkiem przestrzegania zasad higieny
    • pod warunkiem, że osoba nie stanowi zagrożenia
  • U członków grupy i pracowników zalecane jest uodpornienie czynne.
  • Indywidualna decyzja wydziału zdrowia w odniesieniu do dzieci z:
    • agresywnym zachowaniem
    • niedoborem odporności
    • skłonnością do krwawienia
    • zapalnymi chorobami skóry

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Jednym z czynników decydujących o przewidywanym przebiegu zakażenia jest wiek w momencie zakażenia.2.
    • U zakażonych niemowląt i dzieci występuje wysokie ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia, szczególnie w krajach rozwijających się.
    • Zakażenie u młodzieży i dorosłych wiąże się z niskim ryzykiem zakażenia przewlekłego – dotyczy to szczególnie krajów uprzemysłowionych.
  • Przebieg bez żółtaczki u nawet 70% dorosłych i u 90% dzieci do 5 roku życia1820
  • Przebieg kliniczny po zakażeniu u dorosłych
    • w 1/3 przypadków bezobjawowy
    • w 1/3 przypadków przebieg bezżółtaczkowy
    • w 1/3 przypadków przebieg żółtaczkowy
      • szczytowy poziom po 1–2 tygodniach, następnie stopniowy spadek w ciągu 2–4 tygodni
    • piorunujące zapalenie wątroby (fulminant hepatitis): 0,5-1%
      • częściej po 40. roku życia, u kobiet w ciąży i u noworodków zakażonych matek
  • CzynnikiInne poza wiekiem czynniki ryzyka osoby zakażonej poza wiekiem
    • status odporności
    • zakażenia innymi wirusami hepatotropowymi
    • spożywanie alkoholu

Powikłania

  • Piorunujące zapalenie wątroby (fulminant hepatitis): 0,5-1%
  • Przewlekłe zakażenie
    • zdefiniowane jako wykrywanie HBsAg >powyżej 6 miesięcy
  • Przewlekłe zapalenie wątroby
    • przewlekłe zakażenie z uszkodzeniem komórek wątroby: wykrywanie w laboratoryjnych oznaczeniach biochemicznych i/lub histologii
  • Przejście w marskość wątroby
    • u osób HBeAg-dodatnich ryzyko marskości wątroby wynosi 8-10% rocznie
    • u osób HBeAg-ujemnych ryzyko marskości wątroby wynosi 2-5% rocznie
  • Rak wątrobowokomórkowy (HCC) 
    • Na całym świecie odnotowuje się ponad 300 000 nowych przypadków rocznie w wyniku przewlekłego zapalenia wątroby typu B.
    • Dodatni status HBsAg (RR = 9,6) i dodatni status HBeAg (RR = 60) wiąże się z istotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju HCC.1921.
    • Podwyższony poziom HBV DNA w surowicy (≥10 000 kopii/ml) jest predyktorem rozwoju HCC, niezależnie od statusu HBeAg, GPT w surowicy i marskości wątroby2022.

Rokowanie

  • ZachorowalnośćZwiekszone i śmiertelność sąryzyko związane z utrzymywaniem się replikacji wirusów i progresją do marskości wątroby i/lub HCC2123.
  • Wśród osób o statusie przewlekłego nosiciela u ok. 30% z biegiem lat rozwija się marskość wątroby z następowym ryzykiem niewydolności wątroby, nadciśnienia wrotnego i HCC2224.
    • Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest szczególnie wysokie w przypadku utrzymującej się replikacji wirusów (podwyższone HBV DNA i dodatni status HBeAg).
  • Serokonwersja u > ponad 90% zakażonych dorosłych, u niemowląt <poniżej 10%

Dalsze postępowanie

  • Dalsze postępowanie w przypadku ostrego zakażenia HBV
    • Oznaczenie aktywności transaminaz i czasu protrombinowego w zależności od wskazań klinicznych i przebiegu (uwaga: piorunująca niewydolność wątroby!) powtarzać aż do uzyskania normalizacji.
    • HBsAg/anty-HBs co 3–12 miesięcy do czasu serokonwersji anty-HBs
    • Można zakładać, że osiągnięto odporność, jeżeli anty-HBs >10 jm/l przy ujemnym statusie
        HBsAg.
    • jeśli HBsAg ujemny/anty-HBs <10 jm/l: HBV DNA; kontrola po 
        12 miesiącach
  • Kontrola przebiegu w przypadku przewlekłego zakażenia HBV
    • Oznaczyć aktywność transaminaz i HBV DNA ilościowo u wszystkich pacjentów co najmniej 3 razy w pierwszym roku, następnie co 3–12 miesięcy w zależności od aktywności klinicznej choroby.
      • w zwłóknieniu lub marskości wątroby kontrola co 6 miesięcy
      • USG jamy brzusznej i w razie potrzeby oznaczenie AFP w kierunku HCC w przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia HCC
  • Kontrola przebiegu przy przewlekłym zapaleniu wątroby typu B co 6 miesięcy
    • biochemiabadania klinicznabiochemiczne (markery stanu zapalnego i czynności wątroby, morfologia krwi, czas protrombinowy)
    • HBV DNA (ilościowo)
    • HBeAg (jeśli początkowo status był dodatni), jeśli ujemny: Anty-HBe
    • HBsAg (ilościowo, jeśli dotyczy), jeśli ujemny: anty-HBs (pytanie: wyleczenie?)
  • Badania przesiewowe w kierunku raka wątrobowokomórkowego
    • przy zwiększonym ryzyku wystąpienia HCC: badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej co 6 miesięcy, wykonywane przez doświadczonego diagnostę
      • wysokie ryzyko z zaleceniem pilnych badań przesiewowych w przypadku marskości wątroby
      • umiarkowanie wysokie ryzyko z zaleceniem badań przesiewowych w przypadku zwłóknienia wątroby, dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku HCC, HBV DNA >powyżej 2000 jm/ml, podwyższonych transaminaz, mężczyzn >powyżej 40 roku życia, dodatkowych czynników hepatotoksycznych m.in. nadużywaniu alkoholu
    • Okres kontroli może być wydłużony do 12 miesięcy w zależności od oceny ryzyka. Poza badaniem ultrasonograficznym, ew. można oznaczyć AFP.

 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

IlustracjeŹródła

 

    Przebieg zapalenia wątroby typu B
    Przebieg
  • Zalecenia polskiej grupy ekspertów: Flisiak R., Halota W., Jaroszewicz J., et al. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów HBV dotyczące leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
    •  w 2018 roku. Hepatologia, 18:10-21 

    Źródła

Piśmiennictwo

  1. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-662. PubMed
  2. Lai CL, Ratziu V, Yuen M-F, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet 2003; 362: 2089-94. PubMed
  3. World Health Organization. Hepatitis B fact sheet. Stand Juli 2020. www.who.int
  4. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2022 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH. wwwold.pzh.gov.pl
  5. Chen JD, Liu CJ, Lee PH, Chen PJ, Lai MY, Kao JH, Chen DS. Hepatitis B genotypes correlate with tumor recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 64-71. PubMed
  6. Baumert TF, Thimme R, von Weizsücker F. Pathogenesis of hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol 2007;13: 82-90. PubMed
  7. Chisari F, Isogawa M, Wieland S. Pathogenesis of Hepatitis B Virus Infection. Pathol Biol 2010; 58: 258–266. doi:10.1016/j.patbio.2009.11.001 DOI
  8. Ott MJ, Aruda M. Hepatitis B vaccine. J Pediatr Health Care 1999;13:211-6. PubMed
  9. Lam N-CV, Gotsch PB, Langan RC. Caring for pregnant women and newborns with hepatitis B or C. Am Fam Physician 2010; 82: 1225-9. europepmc.org
  10. Airoldi J, Berghella V. Hepatitis C and pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61: 666-72. PubMed
  11. Wilkins T, Zimmermann D, Schade RR. Hepatitis B: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2010; 81: 965-72. www.aafp.org
  12. Lin KW, Kirchner JT. Hepatitis B. Am Fam Physician 2004; 69: 75-82. PubMed
  13. Aggarwal R, Ranjan P. Preventing and treating hepatitis B infection. BMJ 2004; 329: 1080-6. PubMed
  14. WHO. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. March 2015. apps.who.int
  15. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, Perrillo RP, Hann HW, Goodman Z, et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States. N Engl J Med 1999;341:1256-63. New England Journal of Medicine
  16. Pascher A, Nebrig M, Neuhaus P. Irreversible liver failure: treatment by transplantation. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 167-73. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0167 DOI
  17. Wiegand J, Berg T. The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis—part 1 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 85-91. doi:10.3238/arztebl.2013.0085 DOI
  18. Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, et al. Vaccines for preventing hepatitis B in health-care workers. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Ciechanowski P, Mrożek-Budzyn D. Wakcynologia praktyczna, wydanie VIII. 2022.
  20. Mauss S, Berg T, Rockstroh J, Sarrazin C, Wedemeyer H. Hepatology – a clinical textbook, 20th edition. 2020. www.hepatologytextbook.com Abrufdatum: 27.2.2021 www.hepatologytextbook.com
  21. Yang H-I, Lu S-N, Liaw Y-F, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2002; 347: 168-74. PubMed
  22. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006; 295: 65-73. jamanetwork.com
  23. European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 57: 167-185. www.easl.eu
  24. Fattovich G, Olivari N, Pasino M et al. Long-term outcome of chronic hepatitis B in caucasian patients: mortality after 25 years. Gut 2008; 57: 84-90. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
  • Michael Handke, prof. dr hab. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Freiburg im Breisgau

 

B16; B160; B161; B162; B169; B17; B170; B18; B180; B181
Przewlekłe zapalenie wątroby; Zapalenie wątroby; Wirus zapaleniazapalenie wątroby typu B; HBV; Ostre żółtaczkowewirusowe zapalenie wątroby; Marskość wątroby; Rak wątrobowokomórkowy; HCC; Żółtaczka; Faza żółtaczkowa; Wirusowe zapalenie wątroby
Zapalenie wątroby typu B
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby wywołane poprzezprzez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). U dorosłych większość ostrych zakażeń ulega wyleczeniu, ale u do 10% pacjentów przechodzi w stan przewlekły (HBsAg wykrywalne >6 miesięcy), tj. przewlekłe zapalenie wątroby lub przewlekłe nosicielstwo bez aktywności klinicznej.
Medibas Polska (staging)
Zapalenie wątroby typu B
/link/6aa250ee59f7479484f7198378c83873.aspx
/link/6aa250ee59f7479484f7198378c83873.aspx
zapalenie-watroby-typu-b
SiteDisease
Zapalenie wątroby typu B
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl