Definicja: Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), który oprócz ostrego i przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby może powodować objawy pozawątrobowe.
Epidemiologia: Roczna zapadalność w Polsce: ok. 6,5 przypadków bezpośredniego wykrycia patogenu na 100 000 osób.
Objawy: W fazie ostrej przebieg kliniczny jest zwykle łagodny z objawami grypopodobnymi. Faza przewlekła często bezobjawowa.
Badanie fizykalne: Ewentualnie hepatomegalia i żółtaczka jako objaw ostrego zapalenia. Zapalenie przewlekłe zwykle bezobjawowe.
Diagnostyka: Przesiewowe badanie przeciwciał anty-HCV, w przypadku wyniku pozytywnego oznaczenie RNA i genotypu HCV.
TerapiaLeczenie: Leczenie farmakologiczne substancjami o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, za pomocą których można wyleczyć przewlekłe zakażenie w ponad 90% przypadków.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus - HCV), który oprócz ostrego i przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby może powodować objawy pozawątrobowe.
Definicja dla przypadków podlegających zgłoszeniu: bezpośrednie wykrycie patogenu, tj. wykrycie RNA HCV lub antygenu rdzeniowego HCV core.
Ostre zakażenie HCV: zakażenie nabyte mniej niż 6 miesięcy temu
Przewlekłe zakażenie HCV: zakażenie utrzymujące się dłużej niż 6 miesięcy (dodatni wynik oznaczenia RNA HCV)
W przypadku podejrzenia zakażenia HCV lub rozpoznania zakażenia HCV dokonuje się zgłoszenia państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta w postaci papierowej lub elektronicznej (druk ZLK-1). W przypadku zgonu z powodu zakażenia HCV, zgłoszenia dokonuje się na druku ZLK-5.
wSzacuje badaniachsię, przekrojowychże występowanie0,9-1,9% polskiej populacji ma przeciwciała anty-HCV, ua odsetek osób zakażonych (czyli z wykrywalnym RNA HCV) wynosi 0,3 — 4-0,5% polskiej populacji.2
W NiemiecPolsce w 2022 roku rozpoznano 28 przypadków ostrego WZW typu C (zapadalność 0,07 na 100 tys.) oraz 2502 przypadki przewlekłego WZW typu C (zapadalność 6,61 na 100 tys.).3 20 - 40% ostrych zakażeń HCV ustępuje samoistnie, u pozostałych rozwija się przewlekłe zakażenie.4
U około 20% przewlekle zakażonych HCV wystąpi marskość lub rak wątrobowokomórkowy.4
osoby uzależnione od narkotyków wstrzykiwanych: częstość występowania osób pozytywnychposiadających względemprzeciwciała anty-HCV wynosi 60–80%25
Zapadalność ok. 5 nowych rozpoznań/100 000 osób/rok
Wiek i płeć
Mężczyźni chorują około dwa razy częściej niż kobiety.
Szczytowy wiek zachorowań przypada na 30–39 lat.
Etiologia i patogeneza
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)
Jednoniciowy wirus RNA z grupy flawiwirusów
Wyraźna zmienność genetyczna z 7 genotypami i ponad 60 podtypami (w Polsce dominuje genotyp 1b - ponad 80% przypadków oraz genotypy 3, 4 i 1a)4
Najczęściej są to: krioglobulinemia mieszana i chłoniaki nieziarnicze z limfocytów B, alejak również cukrzyca typu 2, autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, przewlekłe choroby nerek, depresja, liszaj płaski
sprzyja także limfotropowy,rozwojowi dlatego możliwe są rchoróżne objawy ogólnoustrojowe.
między innymi związek z krioglobulinemią, chorobami neurologicznymi (np. otępienie, choroba Parkinsona),b sercowo-naczyniowymi naczyniowych (np. miażdżyca, udar) i metabolicznymimetabolicznych (cukrzyca), a także neuropati obwodowej
Droga zakażenia
Głównie przenosi się drogą pozajelitową poprzez kontakt ze skażoną krwią.
przede wszystkim poprzez zanieczyszczenia przy iniekcjach podczs procedur medycznych i przenoszenie w podczas wstrzykiwania narkotyków
korzystanie z niejałowego sprzętu niemedycznego (np. maszynka do golenia, szczoteczka do zębów, urządzenia do wykonywania tatuażu lub piercingu)
Zakłucia w placówkach medycznych z użyciem igieł skażonych HCV niosą ze sobą mniej niż 1% ryzyko przeniesienia.
PionoweWertykalna przenoszenietransmisja wirusa z matki na dziecko
ryzyko od 3 do 105%
Przeniesienie drogą płciową jest w zasadzie możliwe, ale ryzyko w stałych związkach heteroseksualnych jest bardzo niskie.
jednak istotne ryzyko przy praktykach seksualnych o wysokim stopniu urazu, takich jak stosunek analny bez zabezpieczenia
większe ryzyko przy częstej zmianie partnerów seksualnych
HCV działa hepatotoksycznie poprzez wytwarzanie reaktywnych form tlenu (reactive oxygen species — ROS) w hepatocytach.
Ponadto zwiększony poziom ROS prowadzi do insulinooporności w hepatocytach.
Insulinozależne szlaki sygnalizacyjne odgrywają istotną rolę w kontroli regeneracji wątroby.
Za pośrednictwem receptora insulinowego aktywowane są proliferacyjne i antyapoptotyczne szlaki sygnalizacyjne, które są zaburzone przez podwyższony poziom ROS.
Przewlekłe zakażenie charakteryzuje się często niewystarczającą (komórkową) odpowiedzią immunologiczną, która prowadzi tylko częściowo do zniszczenia HCV-dodatnich hepatocytów dodatnich, ale nie do ich całkowitej eliminacji.
Początkowo występuje proces naprzemiennego niszczenia i regeneracji.
W dłuższym czasie dochodzi jednak do przesunięcia równowagi i funkcjonalna tkanka wątrobowa zostaje zastąpiona przez migrujące fibroblasty, a następnie przez tkankę łączną (włóknienie wątroby).
Czynniki predysponujące
NaduUżywanie narkotyków dożylnych
Praktyki seksualne o wysokim stopniu urazu, zwłaszcza z osobami zakażonymi HIV
Matki HCV-dodatnie
ryzyko dla dziecka przy porodzie
Zakłucia skażonymi igłami w kontekście opieki medycznej
Niewłaściwa higiena podczas iniekcji medycznych
ICPC-2
D72 Virushepatitis akut
ICD-10
B17.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C
B18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Przesiewowe badanie przeciwciał anty-HCV, w przypadku wyniku pozytywnego — oznaczenie RNA i genotypu HCV
Tymczasem doDo rozpoznania wymagane jest bezpośrednie wykrycie patogenu.
Obecnie w Polsce nie jest realizowany program badań kontrolnych wszystkie osoby w wieku od 35 lat powinny wziąć udział w jednorazowym badaniu przesiewowymprzesiewowych w kierunku wirusowegozakażenia zapalenia wątroby typu C (i B)HCV.
Zapalenie wątroby wywołane przez zakażenie wirusowe (np. EBV, CMV), bakteryjne (np. bruceloza) lub pasożytnicze (np. malaria, bąblowica)
Wywiad lekarski
Pytanie o czynniki predysponujące i poddawanie się procedurom, podczas których mogło dojść do zakażenia (patrz wyżej)
Objawy
ostre zakażenie
U około 75% chorych zakażenie przebiega bez zauważalnych objawów klinicznych lub towarzyszą mu jedynie niespecyficzne, grypopodobne objawy.
U około 25% zakażonych osób rozwija się przeważnie łagodne zapalenie wątroby z żółtaczką.
przewlekłe zakażenie
Około 60–85% zakażeń przechodzi w postać przewlekłą, która często jest klinicznie niecharakterystyczna i łagodna, a charakteryzuje się zmęczeniem, nieswoistymi dolegliwościami w górnej części jamy brzusznej, obniżoną wydolnością, czasem także świądem i dolegliwościami stawowymi.
Historia rodzinna, seksualnadotycząca aktywności seksualnej i partnerów seksualnych
Wywiad dotyczący przyjmowania leków
Leki hepatotoksyczne?
Leki immunosupresyjne?
Badanie przedmiotowe
Zazwyczaj brak jestpatologii patologicznych wyników badańbadaniu przedmiotowychprzedmiotowym.
W ostrym objawowym WZW C ewentualnie czasami żółtaczka i powiększona, tkliwa wątroba, wrażliwa na dotyk (tkliwość)
W późnym stadium, przy marskości wątroby, mogą rozwinąć się objawy nadciśnienia wrotnego lub niewydolności wątroby zez znamionaminaczyniakami gwiaździstymi (tzw. pająkowatymiczki wątrobowe) teleangiektazjami, powiększeniem wątroby z wyczuwalną guzkową powierzchnią (tylko u niektórych chorych; typowo wątroba jest zmniejszona i schowana pod łukiem żebrowym),wodobrzuszem, żylakami przełyku, encefalopatią itp.
Badania uzupełniające
Badania laboratoryjne w celu rozpoznania
„Badanie przesiewowe pod kątem HCV” polega na oznaczeniu przeciwciał przeciwko HCV (anty-HCV) za pomocą testu immunologicznego.
Wyniki pozytywne (reaktywne) powinny być zweryfikowane przez wykrycie RNA HCV w celu potwierdzenia rozpoznania zakażenia HCV (skierowanie do poradni chorób zakaźnych).
U pacjentów z obniżoną odpornością należy oznaczać RNA HCV równolegle, ponieważ u tych pacjentów mogą nie występować przeciwciała anty-HCV.
W przypadku konkretnego podejrzenia ostrego zakażenia HCV należy przeprowadzić wykrywanie bezpośrednio poprzez oznaczenie RNA HCV.
Dalsza diagnostyka przy wstępnym rozpoznaniu
Diagnostyka serologiczna HAV, HBV i HIV (współzakażenia, szczepienia przeciwko WZW A/B)
Podstawowe badania kliniczno-chemicznelaboratoryjne
AFP (alfa-fetoproteina) w przypadku zwiększonego ryzyka HCC (hepatocellular carcinoma) i/lub podejrzanego ogniska w wątrobie
Wszyscy pacjenci powinni zostać przebadani celem oceny zaawansowania choroby wątroby (w tym pod kątemmarskości wątroby) - skierowanie do poradni specjalistycznej.
Biopsjabiopsja wątroby lub procedury nieinwazyjne, np. elastografia dynamiczna
Wskazania do skierowania do specjalisty
Wszystkim pacjentom z WZW typu C należy zaproponowazalecić diagnostykę przez gastroenterologspecjalistów chorób zakaźnych, hepatologów lub hepatologgastroenterologów, jeśli zwłóknienie wątroby/marskość wątroby nie może być ocenione z wystarczającą pewnością w gabinecie lekarza rodzinnego.
ZeLeczenie względujest na wiele nowościrealizowane w terapiiramach przeciwwirusowej i często zmieniające się zalecenia uzasadniony jest wybór i rozpoczęcie terapii lekowej przez specjalistprogramów lekowych pod nadzorem poradni specjalistycznych.
OstreLeczenie zapalenieostrego zapalenia wątroby typu C zasadniczorozpoczyna niesię stanowiniezwłocznie wskazaniapo doustaleniu rozpoznania z pomocą bezinterferonowej terapii.
brakzwiększonejzgodnie śmiertelności,z piorunującezasadami zapalenieleczenia wątrobyprzewlekłego WZW typu C (ang. fulminant hepatitis C) niezwykle rzadkie
Możliwe jest samoistne wyzdrowienie bez interwencji terapeutycznej.
Przewlekłe zapalenie wątroby można wyleczyć w ponad 90% przypadków.
Wyjątki: na przykład w przypadku zakażenia po zakłuciu igłą wczesna eliminacja wirusa może umożliwić szybki powrót do aktywności zawodowej.
W przypadku wykrycia przewlekłego zapalenia wątroby typu C zasadniczoleczenie istniejezaleca wskazaniesię dou terapiiwszystkich przeciwwirusowej.
Pacjencipacjentów, zniezależnie zaawansowanymod zwczasu, który upłynął od zakażenia i zaawansowania włóknieniemknienia lubwątroby. marskoU pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby wymagajleczenie włącza pilnegosię leczeniapo przeszczepieniu wątroby.
Farmakoterapia
Obecnie możliwości leczenia WZW C są ciągle aktualizowane — w niektórych przypadkach co miesiąc pojawiają się nowe publikacje dotyczące nowych leków przeciwwirusowych lub kombinacji leków.
W terapii zakażenia HCV zatwierdzonezalecane są terapie skojarzone, obejmujące bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (direct-acting antivirals, - DAA), i rybawirynę i, w razie potrzeby, pegylowany interferon alfa.
Istnieje wiele opcjiOpcje leczenia dostustala siępnych dla różnych grup pacjentów w oparciu o genotyp i podtyp HCV, możliwe interakcje z lekami przyjmowanymi przez pacjenta z powodu innych schorzeń, ewentualne wcześniejsze terapie ioraz stadium zwłóknienia i wydolności wątroby.
TymczasemW ośrodkch wysokospecjalistycznych możliwe jest również leczenie farmakologiczne pacjentów z niewyrównanąmarskością wątroby.
Ze względów poglądowych wyjaśniono jedynie zasady terapeutyczne i klasy substancji czynnych leków.
Zasady leczenia
Leczenie bezpośrednio działającymi lekami przeciwwirusowymiAktualnie (DAA2023 r.) przezleczenie 8–24polega tygodniena jestłączenie standardem2-3 postępowaniaDAA, ewentualnie z dodaniem rybawiryny.
W miarę możliwości należy unikać stosowania interferonu.
Substancje konwencjonalne
pegylowany interferon alfa
rybawiryna
Bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (DAA)
Przed zastosowaniem jakichkolwiek bezpośrednio działających substancji przeciwwirusowychDAA należy sprawdzić ewentualne interakcje z innymi lekami, roślinami leczniczymi czy narkotykami.
Narzędzie do sprawdzania interakcji znajduje się na stronie HEP Drug Interactions (University of Liverpool).
Działania niepożądane terapii skojarzonej DAA bez interferonu są zwykle łagodne i należy stosować leczenie objawowe, uwzględniając wszelkie interakcje lekowe. W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych - przerwać stosowanie leku (nie przewiduje się redukcji dawki)
Podczas podawania rybawiryny należy stosować skuteczną antykoncepcję (także przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki u kobiet i przez 7 miesięcy u mężczyzn) oraz monitorować poziom hemoglobiny i w razie konieczności (w przypadku wystąpienia hemolizy) przeprowadzić stopniową redukcję dawki (szczególnie u chorych z niewydolnością nerek).
DAA mogą prowadzić do poprawy sytuacji metabolicznej poprzez szybkie zmniejszenie wiremii i tym samym prowadzić do hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą, jeśli terapia przeciwcukrzycowa nie zostanie dostosowana.
Szczególnie podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia DAA należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi i w razie potrzeby dostosować lekidawki leków hipoglikemizującecych.
Przeszczep wątroby
Przeszczep wątroby z powodu zakażenia HCV powinien być wykonany zgodnie z ogólnymi zaleceniami dotyczącymi wskazań do przeszczepienia wątroby.
Alokacja narządów w regionie Eurotransplantu z wykorzystaniem punktacji w skali MELD (Model of End-Stage Liver Disease), która jest obliczana na podstawie wartości laboratoryjnych bilirubiny, INR oraz kreatyniny.
Zapobieganie
Obecność przeciwciał anty-HCV nie daje odporności ochronnej.
Pacjentów należy poinformować, że ponowna ekspozycja na HCV może prowadzić do ponownego zakażenia.37.
Skuteczna szczepionka ochronna nie jest dotąd dostępna.
W grupach o wysokiej prewalencjichorobowści profilaktyka polega również na leczeniu jak największej liczby zakażonych osób z tej populacji, aby uniknąć przeniesienia wirusa na osoby wcześniej niezakażone („leczenie jako profilaktyka” — Treatment as Prevention).
Środki profilaktyki pierwotnej
Unikanie zanieczyszczonych strzykawek
Najważniejszą drogą zakażenia jest dzielenie się skażonymi strzykawkami i sprzętem do iniekcji wśród narkomanosówb przyjmujących narkotyki.
Wirus może przetrwać w zakażonych strzykawkach do 2 miesięcy.48.
Stosowanie prezerwatyw przy częstej zmianie partnerów/partnerek seksualnych
Badanie dawców krwi i organów oraz produktów krwiopochodnych
Ryzyko zakażeń HCV związanych z transfuzją w Europie szacuje się obecnie na <1:3 mln.>
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w kontekście opieki zdrowotnej
Współczesny stan wiedzy nie uzasadnia całkowitego zakazu wykonywania przez HCV-dodatnich pracowników opieki zdrowotnej czynności narażających na zranienie.
Jednak takie działania powinny być ograniczone do niezbędnego minimum i powinny być prowadzone zgodnie z podwyższonymi wymogami bezpieczeństwa.
RanyOgólne kzasady postępowania po ekspozycji na zakażenie wirusowe przenoszone drogą krwi:9
oczyszczenie skaleczonego miejsca
ocena, czy wystąpiłuteo ryzyko zakażenia na podstawie:
rodzaju ekspozycji
rodzaju potencjalnie zakażonego materiału
Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia, jak najszybsze zgłoszenie ekspozycji wyznaczonemu lekarzowi, który odpowiada za realizację procedury postępowania poekspozycyjnego (gwarantowane i finansowane przez pracodawcę).
Zabezpieczenie danych klinicznych i epidemiologicznych oraz wyników badań pacjenta źródłowego w kierunku zakażenia HBV, HCV i HIV.
Po ocenie przez lekarza wspomnianego powyżej – ustalenie dalszego postępowania (wizyty i badania kontrolne w celu monitorowania, w razie potrzeby odpowiednia profilaktyka farmakologiczna)
Bezpośrednio po urazie należy oznaczyć u osób narażonych przeciwciała anty-HCV i ALT (stan wyjściowy).
WPo przebiegu po 24 tygodniach należy wykonaoznaczyć testALT nai obecnośćRNA kwasóHCV w nukleinowychsurowicy.
Jeśli wynik jest negatywny, testbadanie należy powtórzyć po 6 tygodniach od ekspozycji.
Ze względu na zmienny okres inkubacji zakażenia HCV, oznaczanie przeciwciał anty-HCV jest zalecane do 26 tygodni po ekspozycji.
Ciąża i poród
Ryzyko okołoporodowejoporodowego transmisjizakazenia noworodka od seropozytywnej matki wynosi około 2% (4–10% w przypadku obecnosci RNA HCV jestwe stosunkowokrwi niskiematki (3–10w dniu porodu, 15% przy koinfekcji HCV i HIV)).
Co do zasady elektywneElektwyne cięcie cesarskie nie może zmniejszyć ryzyka przeniesienia wirusa na dziecko.
Matki HCV-dodatnie mogą bykarmić zachęcane do karmienia piersią, ale powinny unikaczasowo je wstrzymać w razie krwawiących urazów brodawek sutkowych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W surowicy osoby zakażonej RNA HCV może być mierzalne już kilka dni po zakażeniu.
Czasczas serokonwersji od 2 tygodni do 6 miesięcy
U około 75% chorych zakażenie przebiega bez zauważalnych objawów klinicznych lub towarzyszą mu jedynie niespecyficzne, grypopodobne objawy.
U pozostałych 25% zakażonych osób rozwija się przeważnie łagodne zapalenie wątroby z często tylko umiarkowanie podwyższoną aktywnością transaminaz i żółtaczką.
Przebieg piorunujący (fulminant hepatitis) jest bardzo rzadki (<1%).
W przypadku nieleczeniabraku leczenia 60–85% zakażeń przechodzi w stan przewlekły.
Pozostałe 15–40% ulega samoistnemu wyleczeniu.
Powikłania
Poważne powikłania i śmierć występują zwykle tylko u osób z marskością wątroby.
Przewlekłe zakażenie HCV można leczyć skutecznie, i z niewielkimi skutkami niepożądanymi, poprzez stosowanie bezpośrednio działających substancji przeciwwirusowych; chorobę można trwale wyleczyć u ponad 90% pacjentów.
U 165–20% nieleczonych osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C po 20 latach rozwija się marskość wątroby jako późne następstwo.
NieleczoneMonitorowanie zakażeniew celu wczesnego wykrycia HCV
W przypadku występowania marskości należy wykonywać USG górnej części jamy brzusznej przynajmniej co 6 miesięcy w celu wczesnego wykrycia HCC.
Poza badaniem USG, może być wykonywane oznaczenie AFP.
Monitorowanie terapii
W trakcie terapii można wykonać oznaczenie RNA HCV, aby sprawdzić przestrzeganie zaleceń i skuteczność leczenia.
Minimalna wiremia resztkowa w trakcie i pod koniec terapii (<25 iu ml) nie jest związana z niepowodzeniem leczenia i dlatego nie powinna prowadzić do przerwania lub przedłużenia terapii.>
Podczas podawania rybawiryny należy monitorować poziom hemoglobiny i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę.
Monitorowanie innych parametrów powinno być oparte na stosowanym schemacie terapii i indywidualnych cechach pacjenta.
W celu określenia ostatecznej odpowiedzi na leczenie należy wykonać pomiar RNA HCV najwcześniej 12 tygodni po zakończeniu terapii.
Kolejne kontrole RNA HCV mogą być wykonywane w ramach dalszego postępowania.
Juszczyk href="httpsJ, Jaroszewicz J, Walewska-Zielecka B. Choroby wątroby - Ostre wirusowe zapalenie wątroby; Choroby wątroby - Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. In:// Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023; 1211-1235. www.sciencedirectmp.com/science/article/pii/S0168827820305481"pl
Meldunki target="_blank">wwwo zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce.sciencedirect Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – PIB (dostęp 28.com10.2023) wwwold.pzh.gov.pl
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów HCV na rok 2023. Med. Prakt., 2023; 1: 41–51. infekcje.mp.pl
Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet 2011; 378: 571-83. PubMed
Medvedev R, Ploen D, Hildt E. HCV and Oxidative Stress: Implications for HCV Life Cycle and HCV-Associated Pathogenesis. Oxid Med Cell Longev. 2016 www.ncbi.nlm.nih.gov
Paintsil E, He H, Peters C, Lindenbach BD, Heimer R. Survival of hepatitis C virus in syringes: implcation for transmission among injection drug users. J Infect Dis 2010; 202: 984-90. PubMed
Rymer W, Knysz B, Juszczyk J. Postępowanie po ekspozycji na zakażenie wirusowe przenoszone drogą krwi. In: Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023; 2545-2549. www.mp.pl
Delarocque-Astagneau E, Roudot-Thoraval F, Campése C, Desenclos JC. Past excessive alcohol consumption: a major determinant of severe liver disease among newly referred hepatitis C virus infected patients in hepatology reference centers, France, 2001. Ann Epidemiol 2005; 15: 551-7. PubMed
Definicja: Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), który oprócz ostrego i przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby może powodować objawy pozawątrobowe. Epidemiologia:Roczna zapadalność ok. 5 przypadków bezpośredniego wykrycia patogenu na 100 000 osób.