Marskość wątroby i przewlekła niewydolność wątroby

• Stosowany w regioniecelu Eurotransplantuokreślenia narokowania potrzebyi regulacjiustalenia alokacjipierwszeństwa narzw przeszczepach wądówtroby.
• Oblicza 3-miesięczną śmiertelność (od 1% dla wyniku 6 do 98% dla wyniku 40).
• Szybko postępująca choroba wymaga częstych ponownych obliczeń.
• Kalkulator wynikujest dostępny na stronie www.mdcalc.com (wersja MELD 3.0)

Objawy niewyrównania

• Kacheksja, niedożywienie z niedoborem witamin i pierwiastków śladowych
• Żółtaczka i świąd jako konsekwencje cholestazy
• Skłonność do krwawień, skaza krwotoczna zspowodowana ograniczeniemzmniejszeniem syntezy czynników krzepnięcia i małopłytkowość
• Zespolenia wrotno-układowe z głową meduzy (caput medusae), żylaki przełyku i żołądka oraz żylaki odbytu i odbytnicy
  • Krwawieniekrwawienie z żylaków przewodu pokarmowego
• Wodobrzusze
• Splenomegalia
• CuchnienieCuchnięcie wątrobowe- (fetor hepaticus): (słodko-ostry nieprzyjemny zapach oddechu) spowodowany obecnością siarczku dimetylu w wydychanym powietrzu
• Encefalopatia wątrobowa, z zaburzeniami świadomości, splątaniem i zmianą osobowości aż do śpiączki wątrobowej, spowodowana nagromadzeniem substancji toksycznych dla mózgu przy ograniczonym ich rozkładzie przez uszkodzoną wątrobę
• Ze względu na ograniczony metabolizm w wątrobie: zwiększona wrażliwość na toksyny, zwiększona toksyczność leków

Badanie przedmiotowe

• Badanie palpacyjne wątroby, opukiwanie i osłuchiwanie metodą scratch test (osłuchiwanie z jednoczesnym drapaniem skóry)
  • wielkość i konsystencja wątroby?
  • powiększenie śledziony
  • wodobrzusze
    • powiększenie obwodu brzucha, objaw chełbotania, stłumiony odgłos przy opukiwaniu boków (w badaniu fizykalnym objawy obecne dopiero od wodobrzusza o objętości ok.  1500  ml (płynu, do wykrycia ultrasonograficznego wystarczy już ok. 50  ml)
• Ocena skóry i  błon śluzowych
  • „lakierowane” usta,(gładkie „lakierowany”i zaczerwienione) wargi i język
  • nadżerki w kącikach ust (kątowe zapalenie warg)
  • przeczosy od drapania w przypadku świądu
  • zażółcenie białkówek i powłok skórnych  (żółtaczka)
  • ciemne zabarwienie skóry spowodowane retencją melaniny (szczególnie w okolicach pach, szyi, twarzy, genitaliów)
  • u  mężczyzn: wypadanie włosów na ciele („łysienie brzuszne”)
  • rumień dłoniowy i podeszwowy
  • palce pałeczkowate, zmiany paznokci - białe nieprzezierne paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego
  • samoistne wybroczyny i wylewy podskórne
  • pajączki naczyniowe (teleangiektazje)
    • na tułowiu, twarzy i kończynach górnych
      
      • nieswoiste (także w ciąży, w ciężkim niedożywieniu i sporadycznie również u osób zdrowych)
      • Liczba i wielkość korelują z ciężkością przewlekłej choroby wątroby.
  • W przypadku wielu pajączków naczyniowych istnieje zwiększone ryzyko krwawienia z żylaków przewodu pokarmowego.
  • obrzęki obwodowe, najczęściej w kończynach dolnych
  • obrzęk ślinianek przyszusznych
• Dalsze wyniki
  • przykurcz Dupuytrena
  • ginekomastia, zanik jąder u mężczyzn

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Poszukiwanie przyczyn
  • Należy dobrać konkretne badania na podstawie wywiadu lekarskiego i wcześniejszych wyników.
• ParametryBadania laboratoryjne
  • morfologia krwi, ukłądad krzepnięcia (wskaźnik Quicka, PTT), elektrolity (Na, K, ewentualnie Ca), transaminazy (AST, ALT), cholinesteraza, parametry cholestazy (gamma-GT (GGTP), ALP, bilirubina) i parametry nerekowenerkowe (kreatynina, mocznik), a także alfa-1-antytrypsyna i alfa-fetoproteina
    
  • Albuminy, w razie potrzeby elektroforeza białek (proteinogram)
  • ALT jest uważana za najbardziej ekonomiczny parametr przesiewowy w identyfikacji metabolicznego lub polekowego uszkodzenia wątroby, ale podobnie jak inne testybadania czynnościowe wątroby ma ograniczoną wartość predykcyjną w stosunku do stopnia zapalenia i nie nadaje się do oceny stopnia zwłóknienia.
  • Wskaźnik de Ritisa odzwierciedla stosunek AST do  ALT i może służyć do przybliżonej oceny ciężkości choroby wątroby.
  • glukoza na czczo
• USG jamy brzusznej, ewentualnie z funkcją Dopplera
  • objawy marskości wątroby
    • nieregularna, pofalowana powierzchnia, zatarta krawędź wątroby, niejednorodny miąższ, zwężone żyły wątrobowe, objawy nadciśnienia wrotnego, podwyższona echogeniczność i zanik
  • przyw zaawansowanej chorobie
    • wątroba mała i wieloguzkowa
    • wodobrzusze
    • Doppler: zmniejszony przepływ krwi w krążeniu wrotnym
  • guzki wątrobowe
    • W badaniu USG nie można odróżnić guzków łagodnych od złośliwych (dalsze badania!).

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne
  • alfa-1-antytrypsyna i  alfa-fetoproteina
• Elastometria dynamiczna/elastografia (Fibroscan, Echosense)
  • sonograficzny pomiar elastyczności wątroby
  • Badanie nie wymaga od osoby badanej wstrzymania się od jedzenia, nie jest bolesne i trwa około 10 minut.
  • NadajeMetoda sięprzydatna rw ocenie stopnia stłuszczenia wątroby, wykrywnaiu włównieżkinienia doi monitorowania w dalszym postępowaniuchoroby.
• Gastroskopia
  • Żylaki przełyku czy dna żołądka? Stopień zaawansowania i ryzyko krwawienia?
  • Gastropatia wrotna?
  • Wrzody?
• Badanie metodą tomografii komputerowej (TK) i  rezonansu magnetycznego (RM)
  • Kontrola przebiegu choroby i szczególne kwestie (zmiany ogniskowe w wątrobie, patologie drzewa żółciowego)
• Biopsja wątroby
  • Tylko wtedy, gdy wynik ma konsekwencje terapeutyczne lub gdy rozpoznanie pozostaje niejasne.
  • najczęściej przezskórnie, pod kontrolą USG lub TK

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Rozszerzona diagnostyka, indywidualne planowanie terapii (gastroenterologia i hepatologia)

Wskazania do hospitalizacji

• Przyjęcie w trybie nagłym z powodu powikłań zagrażających życiu, np:
  • krwawienie z  górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • śpiączka wątrobowa w niewydolności wątroby
  • sepsa
  • zespół wątrobowo-nerkowy
• Dalsze wyjaśnienia i planowanie terapii, np. w przypadku podejrzenia nowotworu

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Leczenie choroby podstawowej
• Opóźnienie lub zakończeniewstrzymanie progresji choroby
• Zapobieganie powikłaniom i leczenie ich w razie potrzeby
• W zaawansowanych stadiach utrzymanie jakości życia
• WyjaśnienieUstalenie wskazań do przeszczepu wątroby

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• Unikać wszystkich substancji potencjalnie hepatotoksycznych, takich jak np.:
  • alkohol
  • leki takie jak paracetamol lub niektóre leki ziołowe i suplementy
• Regularne badania kontrolne w celu wczesnego wykrycia i, w razie potrzeby, leczenia powikłań
• Bezpieczeństwo leków
  • Niektóre leki są inaczejgorzej metabolizowane w marskości wątroby niż w przypadku zachowanej czynności wątroby. 

Farmakoterapia

• Nie ma przyczynowego leczenia farmakologicznego marskiej przebudowy tkanki łącznej wątroby.
• Farmakoterapia jest ograniczona do leczenia powikłań (zobacz tam).².

Przeszczep wątroby

• Przeszczep wątroby jest jedyną przyczynową i uznaną terapią nieodwracalnej przewlekłej lub ostrej niewydolności wątroby.
• Powinien on być rozważany we wszystkich przypadkach zaawansowanej choroby wątroby z nieodwracalnym uszkodzeniem miąższu wątroby (marskości).³.
• Inne ustalone wskazania: ostra niewydolność wątroby, niektóre nowotwory złośliwe, genetyczne wady metaboliczne wątroby³
• Alokacja narządów (ustalenie pierwszeństwa osób do przeszczepu) na podstawie wyniku MELD

Powikłania

Wodobrzusze

• patologicznePatologiczne nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej
• W diagnostyce różnicowej wodobrzusza niezbędne jest nakłucie diagnostyczne (paracenteza).
• Wtórne powikłania to: spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej - SBZO (SBZO, ang. spontaneous bacterial peritonitis - SBP) oraz zespół wątrobowo-nerkowy (hepatorenal syndrome — HRS).

Nakłucie wodobrzusza (paracenteza brzuszna)

• diagnostycznaDiagnostyczna i, w razie potrzeby, terapeutyczna
• Powinna być prowadzona pod kontrolą USG.
• Należy wykonać w przypadku nowo powstałego wodobrzusza.
• Należy przeprowadzać u wszystkich pacjentów z marskością wątroby i jej powikłaniami oraz w nieplanowych hospitalizacjach.

Spożycie białka

• Pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem powinni mieć dietę z odpowiednią ilością białka (zalecane spożycie białka: 1,2–1,5  g/kg  m.c./ na dobę) o odpowiedniej wartości energetycznej (30–35  kcal/kg  m.c./ na dobę).

Ograniczenie ilości sodu i płynów

• Wszystkie osoby z niewydolnością wątroby powinny zostać poinformowane, że dodatkowe spożycie soli może prowadzić do pogorszenia przebiegu klinicznego.
• W przypadku konsekwentnego stosowania terapii diuretycznej nie wykazano korzyści z ograniczenia soli w diecie. W przypadkach opornego na leczenie wodobrzusza lub wodobrzusza trudnego do leczenia, wskazane jest ograniczenie soli w diecie (maksymalnie 5 2 g/ na dobę NaCl, co odpowiada 85 88 mmol sodu).
• Przy stężeniu sodu w surowicy >powyżej 125  mmol/l ograniczenie płynów nie jest konieczne; przy ciężkiej hiponatremii (<125 mmol l) przydatne może być ograniczenie płynów do 1,5 l dobę.>.

Farmakoterapia

• Jako diuretyk pierwszego wyboru należy zastosować doustnego antagonistę aldosteronu — spironolakton (początkowo 100  mg/d na dobę). Jeśli redukcja wodobrzusza jest niewystarczająca, należy dodać diuretyk pętlowy (furosemid, torasemid).
• Maksymalna dawka spironolaktonu wynosi 400 mg na dobę, a furosemidu 160 mg na dobę.
• W przypadku znacznego lub przedłużającego się wodobrzusza można również początkowo zastosować leczenie skojarzone spironolaktonem i diuretykiem pętlowym., w proporcjach 10:4
• Dodatkowe podanie klonidyny i/lub (lub) midodryny może poprawić odpowiedź, zwłaszcza w opornym wodobrzuszu.
• Należy unikać stosowania leków moczopędnych w przypadku ciężkiej hiponatremii (<125 mmol l), klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej (stopnia ii i wyższego) lub znacznego pogorszenia czynności nerek.>
• Stosowanie waptanów (antagoniści receptora wazopresyny) w długotrwałym leczeniu wodobrzusza jest przeciwwskazane. Ponadto w marskości wątroby z wodobrzuszem należy unikać podawania inhibitorów prostaglandyn, inhibitorów ACE, blokerów receptora alfa-1 i aminoglikozydów.
• Wskazanie do leczenia nieselektywnymi beta-blokerami w opornym wodobrzuszu i współistniejących żylakach przewodu pokarmowego powinno być dokładnie zweryfikowane, zwłaszcza w przypadkach samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. W przypadku wystąpienia oznak narastających zaburzeń czynności nerek, wyraźnego niedociśnienia lub hiponatremii należy odstawić beta-blokery lub zmniejszyć ich dawkę.

Oporne na leczenie i nawracające wodobrzusze

• Definicje
  • Wodobrzusze niereagujące na leczenie farmakologiczne, w tym na diuretyki, określa się jako oporne na leczenie. Diuretykooporność oznacza nieadekwatną odpowiedź na leczenie diuretykami w dużych dawkach (spironolakton maks. 400  mg/ na dobę i furosemid maks. 160  mg/ na dobę) w połączeniu z ograniczeniem sodu.
  • Z opornym na leczenie wodobrzuszem wiążą się powikłania, takie jak encefalopatia wątrobowa, przednerkowa niewydolność nerek lub ciężka hiponatremia, które uniemożliwiają odpowiednie leczenie moczopędne.
  • Nawracające wodobrzusze definiuje się jako wodobrzusze, które nawraca co najmniej 3 razy w okresie 1 roku, pomimo stosowania ograniczenia sodu i podawania diuretyku w odpowiedniej dawce.
• Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-układowe (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS)?
  • W przypadkach opornego na leczenie lub nawracającego wodobrzusza zawsze należy rozważyć przeszczep wątroby, a przy braku przeciwwskazań do wytworzenia TIPS, ten zabieg powinien być preferowany w stosunku do powtarzania paracentezy o dużej objętości (nakłucie i drenaż).
  • Wytworzenie TIPS w ramach leczenia wodobrzusza jest zwykle przeciwwskazane przy  istniejącej wcześniej przewlekłej encefalopatii wątrobowej ≥II stopnia lub stężenia eniu  bilirubiny w surowicy >powyżej 5  mg/dl (>powyżej 85  mcmol/l).
  • Dostosowanie dawki leków (zwłaszcza diuretyków), zapobieganie, wczesne wykrywanie i leczenie ewentualnych powikłań (encefalopatia wątrobowa, dysfunkcja serca) po TIPS powinno odbywać się pod ścisłą obserwacją w ramach dalszej kontroli.
• Otrzewnowo-pęcherzowa pompa wodobrzuszna: implantacja w ośrodku z doświadczeniem w wykonywaniu tej procedury
• Nakłucie wodobrzusza i dożylne podanie albuminy
  
  • Przy wykonywaniu nakłucia wodobrzusza o dużej objętości (>powyżej 5  l) należy podać dożylnie albuminę (6–8  g/l wodobrzusza).

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej - SBZO (SBZO, ang. spontaneous bacterial peritonitis - SBP)

• SpontaniczneSamoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej = bakteryjne zapalenie jamy otrzewnej bez dowodów na inną przyczynę wewnątrzotrzewnową
• RzadziejRozpoznawane u 3,5% pacjentów ambulatoryjnych niżi u 10-39% pacjentów hospitalizowanych.
• Profilaktyka pierwotna
  • W przypadku wodobrzusza z obniżoniemeniem białka całkowitego (<1,5 g dl), w profilaktyce pierwotnej można zastosować>poniżej 1,5 g/dl), w profilaktyce pierwotnej można zastosować antybiotyki.
  • Jeżeli spełnione jest jedno z dwóch kryteriów (1. ciężka niewydolność wątroby, tj. wynik w skali Childa-Pugha >>9 z bilirubiną >>3  mg/dl [>>51  mcmol/l] lub 2. niewydolność nerek  z kreatyniną w surowicy >>1,2  mg/dl [>>106  mcmol/l], mocznikiem >>25  mg/dl [>>4,2  mmol/l] lub sodem <130 <130 meq l), wówczas należy zastosować antybiotykową profilaktykę pierwotną.>mmol/l
  • W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego w marskości wątroby (z wodobrzuszem lub bez) zawsze należy zastosować antybiotykową profilaktykę pierwotną antybiotykiem.
  • W profilaktyce pierwotnej należy stosować ciprofloksacynę (500 mg na dobę) norfloksacynę (400 img podawaćna ją codziennie w sposób ciągłydobę).
    • W uzasadnionych przypadkach alternatywnie może być stosowana ryfaksyminarifaksymina.
• Leczenie
  • Natychmiast po rozpoznaniu SBZO należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię. Ambulatoryjne niepowikłane SBZO powinno być leczone cefalosporynami generacji 3a (ceftriakson, cefotaksym).
  • W przypadku SBZO nabytego w szpitalu i/lub występowania czynników ryzyka niepowodzenia leczenia (miejscowamiejscowe sytuacjazaburzenia opornościowaci, wcześniejsza antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 12 tygodni) oraz dodatkowych czynników indywidualnych (stopień zaawansowania klinicznego, status nosiciela patogenów wieloopornych) można prowadzić terapię empiryczną karbapenemami.
  • Skuteczność antybiotykoterapii w przypadku SBZO powinna być oceniana klinicznie oraz poprzez diagnostyczne kontrolne nakłucie wodobrzusza ok. 48  godz. od rozpoczęcia terapii.
  • Wraz z antybiotykoterapią należy podać albuminę dożylnie w dniu rozpoznania oraz w 3. dniu po rozpoznaniu.
• Profilaktyka wtórna
  • Po skutecznym leczeniu SBZO należy zastosować profilaktykę wtórną, podając norfloksacynę w dawce 400  mg na dobę lub ciprofloksacynę w dawce 500 mg na dobę.
  • Alternatywą dla norfloksacyny w profilaktyce wtórnej jest ryfaksyminarifaksymina, trimetoprim/sulfametoksazol lub ciprofloksacyna.
  • Po przebytym SBZO należy przeanalizować wskazania do przeszczepu wątroby.

Encefalopatia wątrobowa

• Encefalopatia wątrobowa (hepatic encephalopathy — HE) jest potencjalnie odwracalnym zaburzeniem czynności mózgu.
• Z powodu niewydolności wątroby następuje nagromadzenie substancji neurotoksycznych, przede wszystkim amoniaku.
• Objawy kliniczne są zróżnicowane i wahają się od niewielkich zmian neurologicznych do śpiączki wątrobowej.

  Czynniki wywołujące

• U podłoża epizodu HE może leżeć jedna lub więcej możliwych przyczyn wyzwalających ("trigger"). Należy je zidentyfikować i leczyć przyczynowo u wszystkich chorych na marskość wątroby i HE.
  • zakażenia: SBZO, zakażenie układu moczowego, zapalenie płuc itp.
  • krwawienie z przewodu pokarmowego: krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka, krwawienie z wrzodów itp.
  • zaburzenia równowagi elektrolitowej: hipokaliemia, hiponatremia
  • leki: diuretyki, leki uspokajające (benzodiazepiny), IPP, regorafenib
  • odwodnienie: diuretyki, paracenteza, środki przeczyszczające, zmniejszenie ilości przyjmowanych płynów
  • zaparcia
  • operacja/uraz
  • kwasica
  • nadmiar białka >w diecie (>100  g białka/ na dobę przez co najmniej 1 dzień w ciągu ostatnich 4 dni)

Dieta

• Wartość energetyczna diety w marskości wątroby i encefalopatii wątrobowej powinnopowinna wynosić 30–35  kcal/kg masym. ciałac. (idealnej masy ciała) na dobę.
  • Wielu pacjentów z marskością wątroby jest niedożywionych.
• Dzienne spożycie białka powinno wynosić 1,2–1,5  g/kg masym. ciałac. (idealnej masy ciała).
• Nie należy prowadzić regularnego ograniczania białek.
• Pokarm powinien być spożywany w schemacie częstszych, małych posiłków, z dodatkową wieczorną przekąską przed snem. Należy unikać okresów postu trwającychcego dłuższychej niż 4–6 godzin.
• W przypadku nietolerancji białek zwierzęcych należy przejść na produkty mleczne, białka roślinne lub, rzadko, na suplementację diety preparatami aminokwasów rozgałęzionych.
• Suplementy multiwitaminowe lub cynku można tymczasowo podawać w HE z powodu marskości wątroby.

Farmakoterapia

• Laktuloza (stopniowe dawkowanie, zaczynając od 3 do 4 razy na dobę w dawce 5–10  g, zwiększając do 3–4 razy na dobę w dawce 20–30  g) powinna być stosowana jako lek pierwszego wyboru w leczeniu epizodu HE.
• Oprócz podawania doustnego lub jeśli podanie doustne nie jest możliwe, laktulozę można podawać w postaci lewatywy (300  ml laktulozy/700  ml wody).
• W indywidualnych przypadkach można rozważyć terapię skojarzoną z ryfaksyminrifaksyminą (dawki zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego: 2 razy na dobę w dawce 550  mg).
  • ryfaksyminarifaksymina jako monoterapia tylko w przypadku nietolerancji laktulozy
• Dożylne podawanie aminokwasów rozgałęzionych (walina, leucyna i izoleucyna) może być stosowane dodatkowo lub alternatywnie w ostrym leczeniu HE, jeśliprzy niebraku odpowiedziała onaodpowiedzi na samą laktulozę.
• Podawany dożylnie L-asparaginian L-ornityny może być stosowany dodatkowo lub alternatywnie w ostrym epizodzie HE, która nie zareagowała na laktulozę.
• Flumazenil jako uzupełnienie leczenia, może być stosowany u pacjentów, HEu wktórych celuobjawy wyjaśnieniachoroby wyzwalaniamaja HEzwiązek poz ewentualnej ekspozycji naprzyjmowaniem benzodiazepiny.
• W HE w indywidualnych przypadkach pomocne może być podanie 4 l roztworu PEG (Politlenek etylenu).

Profilaktyka nawrotu choroby

• W przypadku marskości wątroby i przebytej HE, należy zastosować profilaktykę nawrotu.
• Laktuloza (dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego: titracjastopniowe zwiększanie dawki, zaczynając od 3 do 4 razy na dobę w dawce 5–10 g, zwiększając do 3–4 razy na dobę w dawce 20–30  g) powinna być stosowana jako lek w profilaktyce wtórnej.
• RyfaksyminaRifaksymina (dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego: 2 razy na dobę 550  mg) powinna być stosowana dodatkowo do laktulozy w profilaktyce wtórnej HE bez czynnika wywołującego, jeśli przy stosowaniu samej laktulozy wystąpił nawrót choroby. Monoterapia ryfaksyminrifaksyminą powinna być stosowana tylko wtedy, gdy leczenie laktulozą nie jest możliwe.
• Po przebytym epizodzie HE należy pamiętać o spożywaniu wystarczającej ilości kalorii i białka oraz o wieczornej przekąsce.
• Profilaktykę wtórną można przerwać, jeśli po epizodzie HE poprawi się czynność wątroby lub stan odżywienia.
• Pacjenci z marskością wątroby i bez niej oraz z HE oporną na leczenie, powinni być poddawani badaniom przesiewowym  w kierunku dominującychobecności zespoleń wrotno-układowych za pomocą USG, angiografii TK lub RM.
  • Przy marskości wątroby z oporną na leczenie HE i oznakamistwierdzeniem istnienia dużego dominującegoistotnego zespolenia wrotno-układowego, może być wskazane jego zamknięcie interwencyjne lub chirurgiczne.

Profilaktyka pierwotna w marskości wątroby bez HE

• Pierwotna profilaktyka HE powinna być stosowana w przypadku marskości wątroby i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• W przypadku marskości wątroby i ostrego krwawienia z żylaków przełyku w profilaktyce pierwotnej należy zastosować laktulozę (dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego): titracjastopniowe zwiększanie dawki, zaczynając od 3 do 4 razy na dobę w dawce 5–10 g, zwiększając do 3–4 razy na dobę w dawce 20–30  g).

Zakrzepica żyły wrotnej

• W stadium wyrównanej marskości wątroby zakrzepica żyły wrotnej występuje niezwykle rzadko, także dlatego, że zakrzepica zwykle prowadzi do dekompensacji.
• Częstość występowania zwiększa się wraz ze wzrostem stopnia ciężkości choroby wątroby.⁴.
• W przypadku zwężeń <50% światła uzasadniona jest postawa wyczekująca (wait and see) z kontrolnymi badaniami usg doppler co 3 miesiące.><50% światła żyły, uzasadniona jest postawa wyczekująca („wait and see”) z kontrolnymi badaniami USG Doppler co 3 miesiące.
• W razie potrzeby wyjaśnić w specjalistycznym ośrodku:
  • leki przeciwkrzepliwe?
  • TIPS?
  • Przeciwwskazanieprzeciwwskazanie do przeszczepu wątroby?

Nadciśnienie wrotne/krwawienie z żylaków

• W przebiegu przewlekłej choroby wątroby najczęstszym powikłaniem jest rozwój nadciśnienia wrotnego (wzrost ciśnienia w żyle wrotnej powyżej 12 mmHg), jakktóre jest również zaburzeniem o najwyższej śmiertelności.

Patogeneza

• ZalegającaZastój krewkrwi, która nie może już swobodnie przepływać przez wątrobę, powoduje wzrost ciśnienia w żyle wrotnej i w dopływających do niej naczyniach żylnych.
  • Jeśli ciśnienie wzrośnie powyżej pewnego poziomu, w naczyniach tych może dojść do uszkodzenia ścian i krwawienia.
• Krwawienie z  górnego odcinka przewodu pokarmowego²
  
  • W ponad 80% przypadków przyczyną są żylaki przełyku, rzadziej połączenia kolaterale pozaprzełykowe lub rozproszone krwawienie z błony śluzowej żołądka.

Profilaktyka pierwotna krwawienia z żylaków²

• Nieselektywny beta-bloker w celu obniżenia pojemności minutowej serca i bezpośredniego zmniejszenia trzewnego przepływu krwi (np. propranolol, ewentualnie także karwedilol; oba poza wskazaniami rejestracyjnymi-, "off-label").
• Endoskopowe leczenie żylaków poprzez podwiązanie lub skleroterapię

Leczenie ostrego krwawienia z żylaków²

• Natychmiastowa hospitalizacja w celu wykonania endoskopii w trybieciągu ostrym12 godzin od wystąpienia objawów
• W przypadku dużej utraty krwi, w razie potrzeby dożylne uzupełnienie płynów
• Wczesne jednoczesne leczenie substancjami wazoaktywnymi i antybiotykami
• Substancje wazoaktywne
  • Stosowane są leki obniżające ciśnienie wrotne, np. somatostatyna, oktreotyd, terlipresyna dożylnie (zatwierdzona).
  • Początkowo podaje się 1–2 mg dioctanu terlipresyny 5 H₂O.
• Antybiotyki
  
  • Wczesne podanie antybiotyków powinno zapobiec zakażeniom znacznie pogarszającym rokowanie.
  • Zalecane są następujące schematy antybiotykoterapii:
    • cyprofloksacynaciprofloksacyna 400  mg dożylnie co 12  godzin lub 2 x  razy 500 mg doustnie — lub — 
    • ceftriakson 2  g dożylnie co 24  godziny — lub — 
    • norfloksacyna 400  mg doustnie co 12  godzin
• Laktuloza
  
  • do profilaktyki encefalopatii wątrobowej po krwotoku z żylaków
  • titracjastopniowe zwiększanie dawek, zaczynając od 3 do 4 razy na dobę w dawce 5–10 g laktulozy, zwiększając do 3–4 razy na dobę w dawce 20–30  g laktulozy

Zespół wątrobowo-nerkowy (ang. hepato-renal syndrome - HRS)

• Zespół wątrobowo-nerkowy jest potencjalnie odwracalną dysfunkcją nerek u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem lub z alkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby.
• Wyróżnia się dwie formy:  
  1. HRS typu 1: szybko-postępująca niewydolność nerek, definiowana jako podwojenie kreatyniny w surowicy do ponad 2,5  mg/dl (220 mmol mcmol/l) w czasie krótszym niż 2 tygodnie
  2. HRS typu 2: umiarkowana niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny w surowicy od 1,5 do 2,5  mg/dl (133–226 mmol mcmol/l) i stabilnym lub powoli postępującym przebiegiem, często z opornym na leczenie wodobrzuszem
• Niewydolność nerek jest najczęstszą manifestacją (>>50%) przechodzenia ostrej niewydolności wątroby w przewlekłą.
• W ostrej dekompensacji przewlekłej choroby wątroby, w celu oceny rokowania, można oznaczyć cystatynę C w surowicy lub osoczu 9stęzenie mocznika i kreatyniny może być stale obniżone ze względu na marskość wątroby i niską masę mięśniową).
• Leczenie odbywa się w warunkach stacjonarnychszpitalnych (w razie potrzeby z intensywną opieką) i obejmuje w zależności od konstelacji klinicznej:
  • dożylne podawanie albuminy
  • podawanie środków obkurczających naczynia krwionośne, takich jak terlipresyna
  • TIPS
  • procedury nerko- i wątrobozastępcze
  • przeszczep wątroby

Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma — HCC)

Profilaktyka marskości wątroby jest profilaktyką HCC

• Ponieważ większość wszystkich HCC rozwija się na podłożu marskości wątroby, zapobieganie marskości jest równoznaczne z zapobieganiem HCC.¹.

Wskazania i ograniczenia terapeutyczne w zależności od stopnia marskości wątroby

• Leczenie chirurgiczne
  • resekcja guza
    • W przypadku pojedynczego guza w marskości wątroby z możliwością resekcji czynnościowej, należy wykonać resekcję wątroby. Dotyczy to zwłaszcza guzów >>3  cm.
    • Wg kryteriów mediolańskich, w przypadku mnogich guzów w marskości wątroby można wykonać resekcję wątroby.
  • przeszczep wątroby
    • Wg kryteriów mediolańskich, odpowiedni pacjenci z marskością wątroby i nieresekcyjną chorobą nowotworową (stadium nowotworu BCLC A) powinni zostać ocenieni pod kątem przeszczepienia wątroby.
    • Nawet w przypadku formalnie resekcyjnego lub granicznie resekcyjnego HCC w marskości wątroby w ramach kryteriów mediolańskich mogą istnieć wskazania do transplantacji.
• Terapia ogólnoustrojowa
  • klasa B w skali Childa-Pugha: u pojedynczych pacjentów w klasie B w skali Childa-Pugha (do 8 punktów), z przerzutami odległymi lub lokalizacją guza, która nie może być kontrolowana lub resekowana lokoregionalnie, oraz ze statusemstopniem sprawności w skali ECOG wynoszącym 0– lub 1
    • można zaproponować terapię ogólnoustrojową sorafenibem
    • można zaproponować immunoterapię przeciwciałem anty-PD-1
  • klasa C w skali Childa-Pugha: brak terapii ogólnoustrojowej

Rokowanie

• Marskość wątroby jest w wielu przypadkach nieodwracalna.
• We wczesnych stadiach można jednak zapobiec dalszej progresji, a nawet osiągnąć częściową regenerację poprzez leczenie choroby podstawowej. Jest to możliwe na przykład w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz C, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, hemochromatozy, choroby Wilsona oraz alkoholowej marskości wątroby.
• Ocena prognostyczna jest trudna, ponieważ rokowanie zależy od wielu różnych czynników, takich jak przyczyna, stopień zaawansowania, występowanie powikłań i chorób współistniejących.
• Śmiertelność pacjentów z alkoholową chorobą wątroby jest znacznie wyższa niż pacjentów z innymi postaciami marskości.
• Gdy u pacjentów wystąpią powikłania związane z marskością wątroby, uznaje się, że doszło u nich do dekompensacji choroby. Wysoka zachorowalność i śmiertelność związane z marskością wątroby są konsekwencją powikłań.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Marskość wątroby i przewlekła niewydolność wątroby

Ilustracje

USG: marskość wątroby z nierównym brzegiem, niejednorodną strukturą miąższu, wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

USG Color Doppler: marskość wątroby z krążeniem obocznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

USG: marskość wątroby z HCC i wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).