Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Streszczenie

• Definicja: Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego to nagle pojawiające się zapalenie pęcherzyka żółciowego, wywołane w 90–95% przypadków przez kamienie żółciowe uwięzione w przewodzie pęcherzykowym.
• Epidemiologia: U około 2010% pacjentów z objawową kamicą żółciową w pewnym momencie życia rozwinie się zapalenie pęcherzyka żółciowego.
• Objawy: Utrzymujący się ból w prawej górnej części jamy brzusznej z gorączką, ewentualnie nudnościami i wymiotami.
• Badanie fizykalne: Miejscowa tkliwość poniżej prawego łuku żebrowego, ewentualnie z oznakami miejscowego zapalenia otrzewnej (obrona mięśniowa prawej górnej części jamy brzusznej).
• Diagnostyka: W badaniu biochemicznym podwyższone parametry zapalnestanu zapalnego, ewentualnie parametry cholestazy, w USG przeważnie stwierdzanie kamieni żółciowych, pogrubienia ścian pęcherzyka żółciowego, wodniaka pęcherzyka żółciowego.
• TerapiaLeczenie: Jeśli to możliwe, pierwotna cholecystektomia laparoskopowa, antybiotyk.

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego, w większości przypadków spowodowanym kamieniami żółciowymi  blokującymi przewód pęcherzykowy.¹.
• Zastój żółci prowadzi do miejscowego zapalenia.
• Objawia się ono ostrym i uporczywym bólem w prawej górnej części jamy brzusznej.
• Objawy towarzyszące to gorączka, nudności, wymioty, miejscowa obrona mięśniowa, objaw Murphy'ego jest dodatni.
• Rozpoznanie potwierdza się na podstawie wyniku badania USG.
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może przekształcić się w stan przewlekły: następuje zwłóknienie, pęcherzyk żółciowy zmniejsza się i traci swoją pierwotną zdolność do skurczu.
• Jeśli drogi żółciowe zostaną zablokowane np. przez kamienie, może dojść do dalszych powikłań, takich jak martwica, ropniak lub perforacja pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, żółciowe zapalenie trzustki.

Epidemiologia

• Kamica żółciowa jest powszechna w Europie.
  • U 20- i 30-latków częstość występowania wynosi ok.około 5%, i wzrasta z wiekiem.
  • W przypadku 60- i 70-latków jest to ok.około 40 %.
• Najczęstszym powikłaniem kamicy żółciowej jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jeśli objawowa kamica żółciowa nie jest leczona, to w 20około 10% przypadków prowadzi do rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. 20% z bezobjawową kamicą żółciową rozwinie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego w ciągu 20 lat.^2-3

Etiologia i  patogeneza

• W 90% przypadków przyczyną jest niedrożność przewodu pęcherzykowego, wywołana przez kamień z następczym zastojem żółci w pęcherzyku.
  • następnie chemiczne zapalenie z powodu uwolnienia lizolecytyny
  • później zapalenie bakteryjne z drobnoustrojami jelitowymi (E. coli, Klebsiella, Enterobakterie)
  • Często wszystkie trzy czynniki występują w połączeniucznie.
• Nieleczone może prowadzić do zaburzenia ukrwienia z rozwojem tkanki martwiczej, co skutkujez ryzykiem perforacji pęcherzyka żółciowego.
• Powstały wyciek często pozostaje odgraniczony i tworzy się jama ropnaropniak. OgUogólnelnione zapalenie otrzewnej występuje rzadko.
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamieni żółciowych (cholecystitis acalculosa)¹
  • W 5–10% wszystkich przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego nie jest spowodowane kamicą żółciową.
  • Okoliczności sprzyjające to takie, które prowadzą do zagęszczenia żółci lub do utrudnienia przepływu krwi.
    • przedłużone żywienie pozajelitowe lub przedłużony okres postu
    • sepsa, uraz, oparzenia, duży zabieg chirurgiczny
    • wstrząs
    • zmiany naczyniowe, np. w wyniku cukrzycy, kolagenoz (chorób tkanki łącznej), zapaleń naczyń (vasculitis)
    • zwłóknienie przewodu pęcherzykowego
    • rak pęcherzyka żółciowego, który utrudnia odpływ żółci
    • immunosupresja
    • niektóre zakażenia wirusowe
    • U dzieci zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamieni może wystąpić na skutek zakażenia wirusowego.

Czynniki predysponujące

• IstniejCzynniki predysponującace objawowado kamicawystąpienia objawowej kamicy żółciowa z jej czynnikami predysponującymiciowej:
  • nadwaga
  • zaawansowany wiek
  • płeć żeńska
  • dieta hiperkaloryczna, wysokowęglowodanowa i niskobłonnikowa
  • otyłość
  • czynniki genetyczne

ICPC-2

• D98 Cholezystitis/Cholelithiasis

ICD-10

• K80 Kamica żółciowa
  • K80.0 Kamica pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego
• K81 Zapalenie pęcherzyka żółciowego
  • K81.0 Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się na podstawie 3 z 4 objawów oraz wyników badań pomocniczych (zwłaszcza USG jamy brzusznej). Najczęstsze objawy: 
  • prawostronny ból w górnej części jamy brzusznej
  • objaw Murphy'ego
  • leukocytoza
  • zwiększone stężenie CRP
  • gorączka — plus — 
  • kamicaultrasonograficzne cechy kamicy pęcherzyka żółciowego (kamienie/osad) — lub —
  • ultrasonograficzne cechy zapalenia pęcherzyka żółciowego (pogrubienie/trójwarstwowość ściany pęcherzyka)

Kryteria jednoczesnego występowania kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych w kamicy pęcherzyka żółciowego⁴

• Duże prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (>>50%)
  • ultrasonograficznie poszerzone drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe (>>7  mm) + hiperbilirubinemia + podwyższenie poziomu GGTP, ALP, ALT lub AST lub
  • wykazana w USG obecność złogów w drogach żółciowych lub
  • kliniczne i laboratoryjne kryteria wstępującego zapalenia dróg żółciowych (ang. ascending cholangitis)
• Pośrednie prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (5–50%)
  • brak kryteriów wysokiego lub niskiego prawdopodobieństwa
• Niskie prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (<5%)><5%)
  • przewód wątrobowy wspólny (PWW) prawidłowej szerokości (do 7 mm)
  • niepodwyższone parametry: bilirubina ogólna, GGTP, ALP, ALT, AST w trakcie aktualnego epizodu bólowego
  • Brakbrak epizodów żółciowego zapalenia trzustki, acholicznych (jasnych) stolców i/lub urobilinogenurii lub bilirubinurii w aktualnym wywiadzie

Diagnostyka różnicowa

• Kamica żółciowa, ewentualnie w połączeniu z inną chorobą gorączkową
• Kolka żółciowa
• Choroba wrzodowa  z perforacją wrzodu
• Zapalenie wyrostka robaczkowego z wysoką lokalizacją, ewentualnie w czasie ciąży
• Nowotwór jelita grubego
• Zapalenie uchyłków na poziomie zgięcia prawego
• Zapalenie trzustki
• Wirusowe zapalenie wątroby typu A  lub typu B
• Ropień podprzeponowy
• Choroba nerek, kamica nerkowa
• Prawostronne zapalenie płuc
• Zawał serca

Wywiad lekarski

• Kolkowy ból w prawej górnej części jamy brzusznej/w nadbrzuszu
  • często w nocy albo po tłustym lub obfitym posiłku
• Promieniowanie do pleców i/lub prawego barku
• Towarzyszące nudności i wymioty
• Ból zwiększa swoją intensywność w miarę postępu choroby.
• Częstasto gorączka i dreszcze
• Piwnobrązowy (ciemny) mocz i żółtaczka przy towarzyszącej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis)
• Rozpoznana kamica pęcherzyka żółciowego, ewentualnie kolka żółciowa w wywiadzie

Badanie przedmiotowe

• Objaw Murphy'ego
  
  • Szczególnie przy braniu głębokiegobokim oddechuwdechu występuje typowy ból przy ucisku nad pęcherzykiem żółciowym, pod prawym łukiem żebrowym, powodujący wstrzymanie dalszego nabierania powietrza.
• Ewentualnie miejscowa obrona mięśniowa
• Przy wodniaku pęcherzyka żółciowego wyczuwalny pęcherzyk żółciowy w prawej górnej części jamy brzusznej
• Ew. osłuchowy brak perystaltyki i rozdęty brzuch w przypadku porażennej niedrożności jelita
• W 10–15% przypadków występuje umiarkowana  żółtaczka. UwagaUWAGA: kamień w drogach żółciowych!

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• USG: Ww połączeniu z wynikami badania przedmiotowego jest to metodametodą z wyboru w wykrywaniu lub wykluczaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.²⁵.
  
  • wykrycie kamieni żółciowych, pogrubienie i wielowarstwowe prążkowanie ściany pęcherzyka żółciowego, powiększenie pęcherzyka żółciowego (wodniak), echogeniczna obwódka płynowa wokół pęcherzyka
  • czułość >>95% i swoistość prawie 100%; metoda z wyboru w diagnostyce kamicy pęcherzyka żółciowego
  • Ocenaocena przewodu wątrobowego wspólnego (PWW)
    • poszerzenie >>7  mm: podejrzenie kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych
  • rozsiane pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego występują również w:
    • wirusowym zapaleniu wątroby, chorobach wirusowych z zajęciem wątroby i innych zakażeniach wewnątrzbrzusznych
    • zatrzymanieprzypadku zatrzymania płynów z powodu marskości wątroby, niewydolności serca, niewydolności nerek, niedoboru białka, wstrząsu
• Diagnostyka laboratoryjna
  • Leukocytoza jest częsta, ale nie zawsze występuje.
  • CRP jest często podwyższone.
  • Jeśli poziomy bilirubiny w surowicy, ALP,  ALT (GTP) są podwyższone, podejrzenie kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych i ewentualnie zapalenia dróg żółciowych.
  • Jeśli aktywność lipazy i  amylazy są podwyższone, podejrzenie kamicy dróg żółciowych z zapaleniem trzustki.
  • Posiewy krwi są wskazane w przypadku septycznego obrazu klinicznego.

Diagnostyka specjalistyczna

• EndosonografiaDiagnostyka laboratoryjna
  • Posiewy krwi są wskazane w przypadku septycznego obrazu klinicznego.
• Ultrasonongrafia endoskopowa, endosonografia (EUS)
  • w celu potwierdzenia/wykluczenia kamieni w drogach żółciowych i ustalenia wskazań do ECPW, jeśli istnieje średnieumiarkowane prawdopodobieństwo (patrz wyżej) jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (PWW poszerzony lub podwyższone parametry cholestazy) w celu potwierdzenia/wykluczenia kamieni w drogach żółciowych i ustalenia wskazań do ECPW
  • Dziabadanie wyłanie czystoącznie diagnostyczne; w przypadku wykluczenia kamieni w drogach żółciowych można zrezygnować z ECPW.  
• ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
  • WykonujeWykonywana sięw przypadkach, jeśligdy istnieje duże prawdopodobieństwo kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych  (PWW >>7  mm pozawątrobowo i podwyższone parametry cholestazy).
  • Stosowanaw przypadkach, gdy planowana jest interwencja, np. ekstrakcja kamienia i sfinkterotomia.
• MRCP (rezonans magnetyczny dróg żółciowycciowych)
  • zabieg nieinwazyjny do oceny wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
  • obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego
  • Podanie środka kontrastowego nie jest konieczne.
  • nie zawsze dostępnapny w diagnostyce ostrej
  • wskazany w razie podejrzenia kamicy przewodowej
• TK
  • pomocna w diagnostyce niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego
• Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych
  • Nie jest ogólnie przyjętym standardem.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego należy zawsze skierować na oddział chirurgii ogólnej lub trzewnej.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Wyleczenie
• Zapobieganie powikłaniom i nawrotom choroby

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• OperacjaZabieg chirurgiczny
  
  • Procedura laparoskopowa jest miMiędzynarodowym standardem jest procedura laparoskopowa.³⁶.
  • Wczesnawczesna cholecystektomia laparoskopowa, najlepiej w ciągu 24 godzin (72 godzin) od przyjęcia do szpitala⁷.
  • Jeśli nie można operować pacjenta wcześnie (7 dni od przyjęcia do szpitala, 10 dni od początku objawów trybie planowym), cholecystektomia powinna być wykonana w indywidualnie ustalonym terminie .³
• Wczesna cholecystektomia w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala prowadzi do istotnie mniejszej zachorowalności, krótszego pobytu w szpitalu i niższych kosztów leczenia.³⁶.
• SamoWyłącznie leczenie zachowawcze (farmakologiczne) jest możliwe, ale u około 1/3 chorych utrzymują się lub nawracają objawy wymagające cholecystektomii.
• Wyjątek w przypadku pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem chirurgicznym
  • rozważenie przede wszystkim podejścia zachowawczego
  • rozważenie przezskórnego drenażu pęcherzyka żółciowego
  • Wytyczne Tokio uznają drenaż pęcherzyka żółciowego pod kontrolą endosonograficzną (endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage — EUS-GBD) wykonywany przez doświadczonych operatorów za równoważny z drenażem przezskórnym.⁴⁸.
• Przy jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych: podział terapeutyczny 
  • ECPW z papillotomią i usunięciem kamieni
  • następnie szybka cholecystektomia laparoskopowa w ciągu 72 godzin⁵⁹
• Analgezja, substytucja objętości wewnątrznaczyniowej i w razie potrzeby antybiotykoterapia od momentu przyjęcia/rozpoznania

Farmakoterapia

Leczenie bólu

• Spazmolityki (np. N-butyloskopolaminadrotaweryna, dożylniehioscyna, papaweryna) w połączeniu z obwodowo działającymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak:
  
  • NLPZ
  • Metamizolmetamizol
  • Paracetamolparacetamol
  • wW przypadku ciężkichnasilonego objawbówlu: pochodneopioidy opiatów(np. buprenorfina); morfina nie jest zalecana (skurcz zwieracza Oddiego).
• Należy wziąć pod uwagę profil działań niepożądanych poszczególnych substancjileków oraz indywidualne ryzyko pacjentów.
  • Szczegółowe informacje znajdują się w sekcji Farmakoterapia w artykule  Kamienie żółciowe (kamica żółciowa).

Antybiotykoterapia

• Okołooperacyjnie
• W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego z objawami sepsy, zapalenia dróg żółciowych, ropnia lub perforacji należy natychmiast podać antybiotyki.
• NieW maPolsce dowodów naniepowikłanym korzyściprzebiegu zaleca się stosowanie empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, zwykle przez 5-7 dni.
• Zgodnie z antybiotykoterapiiwytycznymi World Society of Emergency Surgery 2020 można zrezygnować z podawania antybiotyku w niepowikłanym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
• Zgodnie z wytycznymi Tokio można zrezygnować z podawania antybiotyku w łagodnym ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego (brak dysfunkcji narządów, łagodnegdy miejscowe objawy zapalenia, gorączka ≤39°C, leukocyty ≤18 g/l), jeśli stwierdzono klasa w skali ryzyka ASA ≤II i występuje niewiele chorób współistniejących^6-7.
• Zarówno zalecenia EASL (European Association for the Study of the Liver), jak i SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) potwierdzają, że podanie antybiotyku może zmniejszyć częstośćognisko zakażeńenia ranjest tylkokontrolowane upoprzez pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (wiek >60 lat, rozpoznana cukrzyca, żółtaczka, ostra kolka żółciowa w ciągu ostatnich 30 dni oraz potwierdzone ostre zapalenie pcholecystektomięcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych).^6-710.
• Antybiotykoterapia:
  • aminopenicylina/inhibitor beta-laktamazy (BLI), np. amoksycylina/kwas klawulanowy 875/125  mg 2 xrazy na dobę doustnie  
  • acylaminopenicylina/BLI, np. ampicylina/sulbaktam 3 x 3 g  dożylnie lub3,0 2g x3 750 mgrazy doustniena dobę (maks. 12 g na dobę)
  • cefalosporyna 3. i 4. generacji (ceftriakson/cefepim) w połączeniu z metronidazolem, np. ceftriakson dożylnie 2 ,0 g 1 xraz na dobę plus metronidazol dożylnie plus metronidazol 500  mg 2 xrazy na dobę dożylnie  
  • alternatywnie karbapenemy grupy 1 lub 2, fluorochinolony grupy 2 lub 3 (cyprofloksacynaciprofloksacyna, lewofloksacyna) w połączeniu z metronidazolem
• Czas trwania leczenia jest krótszy niż 3 dni w przypadku skutecznego oczyszczania lub dłuższy w przypadku problemów z drenażem.

Leczenie chirurgiczne

Technika chirurgiczna

• Cholecystektomia laparoskopowa jest standardowym sposobem leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.³⁶.
• Metaanalizy istniejących badań sugerują, że odsetek powikłań laparoskopii w porównaniu z operacją otwartą jest podobny.⁸¹¹.
• W pojedynczych przypadkach konieczne jest przejście do operacji otwartej podczas cholecystektomii laparoskopowej, przykładowonp.:
  
  • u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia
  • w razie perforacji pęcherzyka żółciowego
  • nierozpoznawalność struktur z powodu reakcji zapalnych lub zrostów
• Strategie modyfikacyjne w niejasnych warunkach
  • konwersja do operacji otwartej
  • cholecystektomia subtotalna lub
  • technika „fundus first”, w której pęcherzyk żółciowy jest od przodu oddzielany od podstawy, aby osiągnąć bezpieczne oddzielenie szyjki od więzadła wątrobowo-dwunastniczego.⁹¹².

TerapiaLeczenie pooperacyjnapooperacyjne

• Należy sprawdzić parametry wątrobowe i cholestazy pod kątem uszkodzenia dróg żółciowych i pozostałości kamieni.
• Regularne oznaczanie parametrów zakażenia
• USG w przypadku podejrzenia wycieku żółci, krwawienia pooperacyjnego lub zakażenia

Drenaż przezskórny

• Drenaż przezskórny jest rozwiązaniem awaryjnymratunkowym dla pacjentów, u których operacjazabieg chirurgiczny jest przeciwwskazanaprzeciwwskazany, ale u których istnieje duże ryzyko perforacji pęcherzyka żółciowego.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Bez cholecystektomii laparoskopowej u 25–30% chorych występuje nawrót w ciągu około 3 miesięcy.
• Wyniki dwóch norweskichW randomizowanych badań, kontrolowanych (randomizedbadaniach controlled trial — RCT) dotyczącychu pacjentów z potwierdzoną kamicą żółciową lub zapaleniem pęcherzyka żółciowego wskazują jednakwykazano, że 55% osób, u których zastosowano leczenie zachowawcze, nie wymagało operacji w okresie 14-letniej obserwacji.¹⁰¹³.

Powikłania

Zgorzel, ropniak, perforacja

• U 10–30% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego występują poważne powikłania, takie jak:
  • zgorzel pęcherzyka żółciowego
  • ropniak pęcherzyka żółciowego
  • perforacja pęcherzyka żółciowego
    • zlokalizowana
    • z rozlanym zapaleniem otrzewnej
    • Przetoki między pęcherzykiem żółciowym a przewodem pokarmowym rozwijają się u mniej niż 1% wszystkich pacjentów z kamicą żółciową.
• W przypadku podejrzenia powikłań (ciągłe pogarszanie się stanu klinicznego chorego, ewentualnie objawy sepsy) pomocna może być TK wykonana przedoperacyjnie.
  • W pojedynczych przypadkach u osób z nadwagą lub w podeszłym wieku, u pacjentów z cukrzycą lub z niedoborem odporności może wystąpić martwica bez wyraźnego pogorszenia stanu klinicznego.

Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)

• Charakterystyczne dlaDla zapalenia dróg żółciowych  charakterystyczna jest obecność triady Charcota (występuje u 25-72% chorych):
  1. gorączka z dreszczami
  2. ból i  tkliwość w  prawej górnej części jamy brzusznej i
  3. żółtaczka.
• Obstrukcyjne ostre zapalenie dróg żółciowych związane z kamicą powinno być jak najszybciej leczone, (w trybie pilnym) w razie wystąpienia objawów septycznych w trybie pilnym, poprzez endoskopowe usunięcie kamienia.
• Wskazana jest antybiotykoterapia empiryczna, wspomagającaaktywna wobec bakterii Gram ujemnych i beztlenowych.

Powikłania pooperacyjne

• Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)
• Problemy z  gojeniem się rany
• Wyciek żółci
• Krwawienie
• Ropień

Rokowanie

• Śmiertelność w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wynosi ok. 31–5% i dotyczy przeważnie pacjentów powyżej 7060. roku życia zew skomplikowanymiciężkich stanamiprzypadkach chorobowymichoroby.
• Jeśli ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest leczone zachowawczo, w ciągu kolejnych miesięcy w 1 na 4 przypadkiprzypadku dochodzi do nawrotu choroby.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ilustracje

USG: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z pogrubieniem ściany i prążkowaniem (cebulowym rozdzieleniem warstw ściany) (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

USG: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z pogrubieniem ściany (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• Pisano, M, Allievi N, Gurusamy K. et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg 15, 61 (2020). wjes.biomedcentral.com