Przewlekłe zapalenie trzustki

Streszczenie

• Definicja: Przewlekłe, nawrotowe epizody zapalne z zastąpieniem miąższu trzustki przez włóknistą tkankę łączną, skutkujące
  postępującą utratą funkcji zewnątrzwydzielniczych i wewnątrzwydzielniczych trzustki.
• Epidemiologia: Chorobowość 40–70/100 000, stosunek mężczyzn do kobiet 2:1. 70–80% przypadków z powodu alkoholu.
• Objawy: Charakterystycznym objawem jest napadowy lub przewlekły ból brzucha. Utrata masy ciała, biegunka tłuszczowa jako objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej. W niewydolności wewnątrzwydzielniczej objawy cukrzycy lub z powodu hipoglikemii.
• Badanie fizykalne: Oznaki niedożywienia z utratą masy ciała, ewentualnie bolesność brzucha przy palpacji; ewentualnie oznaki alkoholowego uszkodzenia wątroby.
• Diagnostyka: Oznaczenie elastazy w kale w celu wykrycia niewydolności zewnątrzwydzielniczej, glukoza/HbA1c w celu diagnostyki niewydolności zewnątrzwydzielniczej. Ultrasonografia jamy brzusznej jako podstawowe badanie obrazowe, uzupełniające badania obrazowe dla ostatecznego rozpoznania (endosonografia, RM lub TK).
• TerapiaLeczenie: Zmiana stylu życia z abstynencją od alkoholu i nikotyny. Farmakoterapia bólu. W przypadku niewydolności zewnątrzwydzielniczej substytucja enzymów trzustkowych. Leczenie cukrzycy. W przypadku przewlekłego zespołu bólowego lub innych powikłań (cholestaza, niedrożność/kamienie w przewodzie trzustkowym, torbiele rzekome) leczenie endoskopowe lub chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe nawrotowe epizody zapalne z zastąpieniem miąższu trzustki przez zwłókniałą tkankę łączną
• W ten sposób postępująca utrata funkcji zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki
• Charakterystyczne powikłania to:
  • torbiele rzekome
  • zwężenia przewodu trzustkowego
  • zwężenia dwunastnicy
  • powikłania naczyniowe
  • ucisk przewodów żółciowych
  • niedożywienie
  • zespół bólowy (główny objaw u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki)
• Przewlekłe zapalenie trzustki jest czynnikiem ryzyka raka trzustki.
• Znaczne obniżenie jakości życia i długości życia osób dotkniętych chorobą

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Wzrost zachorowalności na świecie¹
  • Zapadalność 2–23/100 000²
  • Chorobowość 40–70/100  000
• Płeć
  • Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet ok. 2:1
• Wiek
  • średni wiek zachorowania to 25–50 lat  

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

• Nadużywanie alkoholu
• odpowiedzialne za ok. 70–80% przypadków PZT
• Nie istnieje liniowa, ale przypuszczalnie logarytmiczna zależność pomiędzy ilością i czasem spożywania alkoholu, a ryzykiem zachorowania.
• Nie istnieje wartość progowa, ale zakłada się minimalną wartość ok. 80 g alkoholu/dl w okresie 6–12 lat.
• Większość pacjentów spożywała ponad 150 g alkoholu na dobę przez 6–12 lat
• U ok. 5% osób uzależnionych od alkoholu rozwija się PZT.
• Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki
  • U znacznej części pacjentów (10–20%) nie stwierdza się jednoznacznej etiologii
  • Idiopatyczne PZT występuje częściej u kobiet między 20 a 40 rokiem życia oraz u mężczyzn po 50 roku życia.
  • Niektóre osoby dotknięte chorobą wykazują podatność genetyczna z mutacjami, które występują częściej niż w pozostałej części populacji
• Rzadsze przyczyny
  • dziedziczne zapalenie trzustki
    • dziedziczenie autosomalne-dominujące³
    • Warianty w samych genach PRSS1, SPINK1 i CPA1 mogą tłumaczyć rozwój PZT.
  • Niedrożność przewodu trzustkowego
    • uraz
    • guz
    • torbiele rzekome
  • Trzustka dwudzielna
    • Częsta anomalia, tylko u niewielkiego odsetka rozwija się PZT.
  • autoimmunologiczne zapalenie trzustki⁴   
    • autoimmunologiczny proces zapalny z naciekiem limfoplazmocytarnym, przyczyna ok. 2–5% PZT
    • Początek choroby przeważnie po 50. roku życia
    • dobra reakcja na sterydy
• wtórnie do innych zaburzeń autoimmunologicznych
  • zespół Sjögrena
  • pierwotne zapalenie dróg żółciowych (pierwotna marskość żółciowa wątroby)
• hiperkalcemia w przebiegu  nadczynności przytarczyc
  • Może prowadzić do PZT ze zwapnieniami lub bez.
• mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)
• palenie tytoniu
  • Palenie tytoniu jest prawdopodobnie niezależnym czynnikiem etiologicznym PZT, ale kwestia ta nie została jeszcze jednoznacznie rozstrzygnięta.
  • Przyspiesza to progresję choroby.
• kamica pęcherzyka żółciowego i/lub  kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych same w sobie nie wywołują PZT⁵.
• cukrzyca typu 1 lub typu 2 nie są  niezależnym czynnikiem ryzyka PZT.

Patofizjologia

• Niezależnie od etiologii, PZT ostatecznie prowadzi do włóknistej przebudowy trzustki.
• Czynnik uszkadzający prowadzi do zapalenia i martwicy/apoptozy z postępującym zniszczeniem tkanki gruczołowej trzustki i zniekształceniem przewodów trzustkowych

bBóle

• Jeden z dominujących objawów PZT, o wieloczynnikowym pochodzeniu
• Ok. 90% pacjentów z PZT cierpi na bóle brzucha z powodu:
  • uszkodzeń strukturalnych w obszarze narządu docelowego ze zmianami anatomicznymi
  • zwiększonego ciśnienia w tkankach i systemie przewodów trzustki
  • Sensytyzacja lokalnych zakończeń nerwowych przez przewlekły stan zapalny i bodźce neuropatyczne
  • ośrodkowa sensytyzacja.
• Typowo trzewny (tępy, piekący, "w głębi") ból nadbrzusza promieniujący do pleców

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza i wewnątrzwydzielnicza

• Zmiany anatomiczne ostatecznie prowadzą również do upośledzenia czynności funkcjonalnych zarówno zewnątrzwydzielniczych, jak i wewnątrzwydzielniczych
• Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
  • przy ubytku >>90% funkcjonalnego miąższu trzustki — niedobór enzymów trzustkowych z rozwojem biegunki tłuszczowej, zaburzenia wchłaniania, utraty masy ciała
• Niewydolność wewnątrzwydzielnicza
  • Ogólna utrata miąższu powoduje nie tylko rozpad komórek beta, ale także komórek alfa i PP z następowym niedoborem insuliny, glukagonu i polipeptydu trzustkowego.
  • Skutkiem jest niestabilna cukrzyca z tendencją do znacznej hiper- i hipoglikemii.
  • Nawet u 80% pacjentów z PZT rozwija się cukrzyca trzustkowa (T3cDM).
  • Czynniki ryzyka to:
    • długotrwałe spożywanie alkoholu
    • palenie tytoniu
    • zwapnienia trzustki, zwężenia przewodu trzustkowego, kamienie w przewodzie trzustkowym
    • wcześniej istniejąca niewydolność zewnątrzwydzielnicza.

ICPC-2

• D99 Erkrankung Verdauungsyst., andere

ICD-10

• K86 Inne choroby trzustki
  • K86.0 Przewlekłe zapalenie trzustki wywołane alkoholem
  • K86.1 Inne przewlekłe zapalenia trzustki

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Warunek rozpoznania:⁶
  • na ogół typowy obraz kliniczny z bólem brzucha lub nawrotowym zapaleniem trzustki (15% przypadków objawia się bezboleśnie jako pierwotna zewnątrzwydzielnicza i/lub wewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki)
• Rozpoznanie ostateczne, jeśli jednocześnie występuje co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
  • zwapnienia trzustki
  • umiarkowane lub wyraźne zmiany przewodowe (według klasyfikacji Cambridge, patrz poniżej).
  • wyraźna i trwała niewydolność zewnątrzwydzielnicza (biegunka tłuszczowa ze znaczną poprawą po suplementacji enzymatycznej)
  • typowa histologia.

Diagnostyka różnicowa

• rak trzustki
• marskość wątroby
• niedokrwienie jelit
• wrzód żołądka/dwunastnicy
• kamica pęcherzyka żółciowego/dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

Wywiad lekarski

• Bóle?
  • umiejscowienie?
  • promieniowanie?  
  • stopień natężenia (skala VAS)?  
  • Sposób występowania
    • napadowy? (bezbolesne odstępy tygodni/miesięcy)
    • długotrwały?
    • po posiłku? (Ból może występować w PZT zarówno zależnie, jak i niezależnie od posiłków).
    • Towarzyszące nudności i wymioty?
  • Czas trwania epizodów bólowych
    • Przez ile dni?
  • Dynamika bólu w przebiegu
    • Zmniejszenie bólu może wskazywać na "wypalenie" PZT (z jednoczesnym nasileniem oznak niewydolności trzustki).
    • Nasilenie objawów bólowych może być oznaką powikłań (torbiele rzekome, niedrożność przewodu trzustkowego, niedrożność jelit)
  • U około 15% pacjentów z PZT rozwija się niewydolność zewnątrzwydzielnicza bez bólu brzucha
• Oznaki zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki?
• tłuste stolce (biegunka tłuszczowa), biegunka, wzdęcia, nudności, wymioty
• utrata masy ciała
• oznaki niedoboru witamin (szczególnie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A, D, E, K)
  • tendencja do krwawień
  • zaburzenia widzenia
  • suchość skóry
  • podatność na zakażenie
  • osteoporoza, złamania
  • inne objawy neurologiczne (ataksja)
• Oznaki wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki?
  • wielomocz, wzmożone pragnienie (hiperglikemia)
  • drżenie, utrata przytomności (hipoglikemia)
• Spożywanie alkoholu?
  • Ile? Od kiedy?
• Palenie tytoniu?
  • Paczkolata?
• Choroby wcześniejsze i  współistniejące
  • Zaburzenia autoimmunologiczne
  • hipertrójglicerydemia
  • mukowiscydoza (mukowiscydoza)
• Występowanie w rodzinie dziedzicznego zapalenia trzustki?

Badanie przedmiotowe

• Masa ciała, BMI?
• Oznaki przewlekłego nadużywania alkoholu/marskości wątroby? żółtaczka, znamiona pająkowate, rumień dłoni, ginekomastia, obrzęki/wodobrzusze
• Bolesność przy palpacji nadbrzusza/brzucha?  

Badania uzupełniające w  gabinecie lekarza rodzinnego

• Wstępne badania lekarzy pierwszego kontaktu obejmują pomiar elastazy w stolcu oraz USG jamy brzusznej (lub zlecenie dalszych badań obrazowych).

Ogólna diagnostyka laboratoryjna

• Lipaza  (ostre zaostrzenie PZT? nie nadaje się do ogólnej diagnostyki PZT)
• Leukocyty, CRP (ostry epizod? Nadkażenie?)
• AST, ALT,  ALP, GGTP, bilirubina (przewlekłe uszkodzenie wątroby, niedrożność dróg żółciowych?)
• Glukoza, HbA1c  (niewydolność wewnątrzwydzielnicza?)
  • Jeśli wyniki są niejednoznaczne, dla potwierdzenia można wykonać doustny test tolerancji glukozy (OGTT)⁵.  
  • Diagnostyka w kierunku cukrzycy powinna być prowadzona 1 x/rok (nawet przy braku objawów klinicznych)⁵.
• Lipidogram (hipertrójglicerydemia)
• wapń (nadczynność przytarczyc)

Badanie czynnościowe trzustki

• W celu wykrycia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki należy wykonać nieinwazyjne badanie czynnościowe trzustki. Odpowiednie do tego celu jest oznaczenie elastazy 1 w kale (za pomocą swoistych przeciwciał) lub test oddechowy z lipidami znakowanymi 13C (ang. 13C-mixed triglyceride breath test).
• Oznaczenie elastazy w kale w wykrywaniu niewydolności zewnątrzwydzielniczej
  • polecane dla lekarzy pierwszego kontaktu, jeśli jest łatwy w wykonaniu
  • Wartości graniczne:
    • umiarkowana niewydolność zewnątrzwydzielnicza przy ≤200 mikrogramów/gram
    • ciężka niewydolność zewnątrzwydzielnicza przy ≤100 mikrogramów/gram
    • Wartości >>500 mikrogramów/gram prawie wykluczają dysfunkcję zewnątrzwydzielniczą.
  • W biegunkach nietrzustkowych wyniki mogą być fałszywie obniżone.
• Inne badania odgrywają podrzędną rolę w praktyce lekarza rodzinnego:
• Testy oddechowe z substratami znakowanymi ¹³C (najlepiej ¹³C znakowane mieszane trójglicerydy), ang. 13C-mixed triglyceride breath test
• Pomiar objętości wydzieliny trzustkowej po stymulacji w MRCP
• ilościowe określenie wydalania tłuszczu
• Próba sekretynowa-pankreozyminowa (już niedostępna).

USG jamy brzusznej

• Podstawowe badanie w praktyce lekarza rodzinnego przy podejrzeniu PZT
  • szeroko dostępne
  • nieinwazyjne
• Jednak niższa czułość (67%) w porównaniu z innymi metodami obrazowania
  • Dlatego brak uwidocznienia zmian nie wyklucza PZT.
• Zmiany w trzustce w zaawansowanej (umiarkowanej lub ciężkiej) postaci PZT⁵
  • niejednorodna echogeniczność
  • poszerzenie/nieprawidłowości przewodu trzustkowego
  • zwapnienia (kalcyfikacja)
  • możliwe powikłania PZT, takie jak torbiele rzekome, nagromadzony płyn
• Ocena z zastosowaniem modyfikowanej klasyfikacji Cambridge (opracowanej pierwotnie dla ECPW (endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej) do badania ultrasonograficznego:²
  • Cambridge 0: prawidłowy narząd, przewód <2 mm, gładki obrys>
  • Cambridge 1: obrys narządu echogeniczny, narząd powiększony (do 1,5 krotnie), przewód <3 mm, tekstura płatowata plastra miodu>
  • Cambridge 2: nieregularny obrys, nieregularny przewód główny wzmocniony echogenicznie >>3 mm, tekstura płatowata z echogenicznymi przegrodami
  • Cambridge 3: jak 2 i torbiele, ogniskowe zwapnienia
  • Cambridge 4: jak 3 i kamienie w przewodzie, niedrożność przewodu, guzowate rozciągnięcie narządu >>2-krotne, zakrzepica żyły śledzionowej.
• Oznaki alkoholowego uszkodzenia wątroby (stłuszczenie, marskość)
• Wykluczenie/wykrycie rozpoznań różnicowych (np. guz, kamica żółciowa)

RTG jamy brzusznej

• Nie należy do pierwotnych badań diagnostycznych
• Oznaki zwapnienia trzustki, ale patognomoniczne
  • Zwapnienia w późnym stadium u 70% pacjentów

Dalsza diagnostyka specjalistyczna - diagnostyka obrazowa

• Etapowa diagnostyka obrazowa:
  1. USG jamy brzusznej (również w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)
  2. endosonografia (EUS) w przypadku niejednoznacznych wyników badania USG jamy brzusznej
  3. TK lub RM/MRCP w przypadku braku dostępności lub przeciwwskazań do endosonografii.
• Wcześniej endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) była metodą z wyboru z oceną układu przewodów trzustkowych według klasyfikacji Cambridge.
• Jednak odpowiednie adaptacje klasyfikacji Cambridge powinny być stosowane również w przypadku innych metod obrazowania.

Endosonografia (EUS)

• Endosonografia jest metodą z wyboru w diagnostyce PZT już we wczesnych stadiach choroby.
• Jeśli podejrzewa się PZT, a wyniki USG jamy brzusznej są niejasne, należy wykonać endosonografię.
• Endosonograficzna klasyfikacja Cambridge
  • Cambridge 0: bez zmian
  • Cambridge 1: tekstura płatowa plastra miodu - przypominająca plaster miodu, przewód <3 mm>
  • Cambridge 2: przewód hiperechogeniczny, ogniska hiperechogeniczne, obrys echogeniczny, przewód <3 mm>
  • Cambridge 3: tekstura płatowa plastra miodu, przegrody, ogniska hiperechogeniczne, przewód >>3 mm, przewód nieregularny, brak kamieni przewodowych
  • Cambridge 4: jak 3 i zwapnienia, kamienie przewodowe, torbiele
• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (fine-needle aspiration, FNA)
  • Biopsja cienkoigłowa może dodatkowo zwiększyć negatywną wartość predykcyjną endosonografii

TK (tomografia komputerowa)

• Wykrywanie zmian miąższowych, nieprawidłowości w przewodzie, torbieli rzekomych, nagromadzenia płynów⁷
• TK jest najlepszą metodą wykrywania zwapnień (patognomonicznych dla PZT).
• Ocena otaczających struktur
• Klasyfikacja Cambridge patrz RM/MRCP (identyczna)

Obrazowanie rezonansem magnetycznym (RM)/cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

• Dzięki połączeniu RM i MRCP możliwa jest kompleksowa nieinwazyjna wizualizacja zarówno miąższu trzustki (RM), jak i układu przewodów (MRCP)
• Klasyfikacja Cambridge dla TK i MRCP²
  • Cambridge 0: bez zmian
  • Cambridge 1: nie do rozgraniczenia przy użyciu obecnych metod w TK/MRCP  
  • Cambridge 2: dwie lub więcej z następujących zmian:
    • przewód trzustkowy 2–4 mm w trzonie trzustki, niewielkie powiększenie trzustki, niejednorodna struktura miąższowa, niewielkie zmiany torbielowate (<10 mm), nieregularny przewód główny,>3 patologiczne przewody dodatkowe.
  • Cambridge 3: wszystkie zmiany wymienione w Cambridge 2 plus
    • patologiczny przewód główny (>>4  mm).
  • Cambridge 4: jedna ze zmian wymienionych w punkcie 2 i 3 plus 1 lub więcej z następujących:
    • struktury torbielowate >>10 mm, zwapnienia miąższowe, wewnątrzprzewodowe ubytki wypełnienia (kalcyfikacje), niedrożność przewodu (zwężenia), znaczne nieprawidłowości przewodu.

ECPW (Endoskopowa Cholangiopankreatografia Wsteczna)

• Dawniej złoty standard, obecnie nie jest już zalecana w diagnostyce podstawowej
  • Ryzyko wywołania ostrego zapalenia trzustki przez badanie

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

Badania czynnościowe

• Test sondy ze stymulacją wydzielania
  • Standard referencyjny dla pomiaru wydzielania enzymów trzustkowych, dostępny tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach
  • Pobudzenie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki przez sekretynę, odprowadzenie wydzieliny przez sondę dwunastniczą, pomiar wodorowęglanów, lipazy i amylazy

Diagnostyka genetyczna

• Jeśli nie zidentyfikowano jednoznacznej etiologii PZT, można zaproponować badania genetyczne
• Wskazanie dotyczy głównie:
  • dodatniego wywiadu rodzinnego (co najmniej jeden krewny pierwszego stopnia lub dwóch krewnych drugiego stopnia dotkniętych chorobą)
  • wczesnego początku choroby (przed 30 rokiem życia), jeśli nie można zidentyfikować innej oczywistej przyczyny.

Diagnostyka autoimmunologicznego zapalenia trzustki

• Jeśli nie stwierdza się innej etiologii, należy wykluczyć autoimmunologiczne zapalenie trzustki
• Rozpoznanie według kryteriów HISORt:
  • Histologia (H- histology):
  • Obrazowanie miąższu i układu przewodów (I- imaging)
  • Testy serologiczne (S- serology)
  • Zajęcie innych układów narządów (O- other organ involvement)
  • Odpowiedź na terapię sterydową (Rt- response).

Klasyfikacja stopnia ciężkości według M-ANNHEIM

• Istnieją różne systemy klasyfikacji przewlekłego zapalenia trzustki, ale żaden z nich nie przyjął się jeszcze powszechnie do jego opisu.
• Jedną z możliwości jest opracowana w Niemczech klasyfikacja M-ANNHEIM⁵
  • System klasyfikacji M-ANNHEIM jest jedynym systemem, który oferuje indeks stopnia ciężkości.
• Stopień ciężkości według M-ANNHEIM⁶
  • Historia bólu
    • brak bólu bez terapii (0 punktów)
    • bez bólu z napadowymi atakami (1 punkt)
    • brak bólu przy zastosowaniu terapii (leki lub endoskopia) (2 punkty)
    • przerywany brak bólu (z terapią lub bez) (3 punkty)
    • ból ciągły (4 punkty)
  • Kontrola bólu
    • brak leków (0 punktów)
    • analgetyki nieopioidowe lub opioidy poziom WHO 1–2 (1 punkt)
    • silne opioidy (poziom 3 wg WHO) lub interwencja endoskopowa (2 punkty)
  • interwencja chirurgiczna (4 punkty)
  • niewydolność zewnątrzwydzielnicza
    • brak (0 punktów)
    • lekka-umiarkowana bez suplementacji enzymatycznej (1 punkt)
    • udowodniona niewydolność w badaniu czynnościowym lub biegunka tłuszczowa z poprawą pod wpływem suplementacji enzymatycznej (2 punkty)
  • niewydolność wewnątrzwydzielnicza   
    • brak cukrzycy (0 punktów)
    • cukrzyca (4 punkty)
  • Wygląd trzustki w badaniach obrazowych według klasyfikacji Cambridge
    • normalna (0 punktów)
    • niejednoznaczna (1 punkt)
    • lekka (2 punkty)
    • umiarkowana (3 punkty)
    • ciężka (4 punkty)
  • ciężkie powikłania narządowe
    • brak (0 punktów)
    • potencjalnie odwracalne, np. wodobrzusze, krwawienie, niedrożność (2 punkty)
    • nieodwracalne, np. zakrzepica żyły wrotnej z nadciśnieniem wrotnym, rak trzustki
• Liczba punktów (maksymalnie 25) określa kategoryzację stopnia ciężkości.⁶.
  • M-ANNHEIM A (niski): 0–5  punktów
  • M-ANNHEIM B (narastający): 6–10  punktów
  • M-ANNHEIM C (zaawansowany): 11–15  punktów
  • M-ANNHEIM D (nasilony): 16–20  punktów
  • M-ANNHEIM E (zaostrzony): >>20  punktów

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia trzustki należy skierować pacjenta do specjalisty.

TerapiaLeczenie

Cele terapii

• Eliminacja/złagodzenie bólu, poprawa jakości życia
• Ograniczenie zachorowalności z powodu zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki
• Unikanie i skuteczne leczenie powikłań
• Zmniejszenie śmiertelności

Ogólne informacje o terapii

• Leczenie obejmuje następujące elementy:
  • Leczenie ostrego nawrotu choroby
  • Zmiana stylu życia/odżywianie
  • Farmakoterapia, zwłaszcza:
    • Analgezja
    • leczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej
    • leczenie niewydolności wewnątrzwydzielniczej.
  • Interwencje endoskopowe i chirurgiczne.

Leczenie ostrego nawrotu choroby

• W leczeniu ostrych nawrotów obowiązują te same zasady, co w leczeniu ostrego zapalenia trzustki.

Zmiana stylu życia/odżywianie

• Wymagana jest abstynencja alkoholowa.
• Palenie tytoniu sprzyja postępowi PZT (nawet po abstynencji alkoholowej) i dlatego należy go zaprzestać.
• Należy unikać niedożywienia, wiąże się ono ze zwiększoną śmiertelnością.
• Nie ma konkretnej diety trzustkowej.
• W zasadzie zaleca się stosowanie normalnej diety izokalorycznej.
• Dieta niskotłuszczowa generalnie nie jest zalecana (może utrudniać spożycie kalorii i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach)^,.
• W przypadku subiektywnie niepokojących objawów niestrawności tłuszczu pomimo odpowiedniej suplementacji enzymatycznej, można jednak zmniejszyć doustnie podawaną ilość tłuszczu, w zależności od tolerancji.
• Częste (4–6) małe posiłki są korzystniejsze niż duże główne posiłki.
• Niektórzy pacjenci z zaawansowaną zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki wymagają żywienia uzupełniającego.
  • doustne płynne żywienie uzupełniające (10–15% wszystkich pacjentów)
  • żywienie przez sondę (ok. 5 %)
  • żywienie pozajelitowe (<1%)><1%)>

Farmakoterapia

Leczenie bólu  

• Abstynencja alkoholowa ma korzystny wpływ nie tylko na progresję choroby, ale także na ból.⁵.
  • To samo może dotyczyć zaprzestania palenia.⁵.
• Nie zaleca się suplementacji enzymatycznej wyłącznie w celu zmniejszenia bólu
  • Próbne zastosowanie enzymów trzustkowych może być przydatne, jeśli istnieją oznaki złego wchłaniania jako przyczyny bólu brzucha.
• Leki przeciwbólowe należy podawać w odpowiednio wysokich dawkach, a przed rozpoczęciem terapii przeciwbólowej należy wykluczyć powikłania jako przyczynę bólu.
• Terapia przeciwbólowa może być podana zgodnie ze schematemdrabina etapówanalgetyczną wg WHO.
  • Etap 1: nieopioidy +/- adiuwanty
    • Paracetamol jest preferowanym środkiem przeciwbólowym etapu 1 dla PZT⁵
  • Etap 2: słabo działające opioidy +/- nieopioidy +/- adiuwanty
    • Tramadol jest preferowanym środkiem przeciwbólowym etapu 2 dla CP⁵
  • Etap 3: silnie działające opioidy +/- nieopioidy +/- adiuwanty
    • Oksykodon dobrze sprawdza się w przypadku bólu trzewnego, w tym PZT⁵
• Deeskalacja terapii bólu może odbywać się również w kolejności malejącej według schematu WHO.
• Pregabalina może być stosowana na próbę jako dodatek do innych leków w terapii bólu.
• Najnowsze dane sugerują, że niższe dawki opioidów mogą być wymagane przy stosowaniu marihuany medycznej.⁸.
• Indywidualne dostosowanie czasu trwania terapii przeciwbólowej z regularną ponowną oceną i w razie potrzeby dodanie zabiegów endoskopowych/chirurgicznych
• Nie zaleca się stosowania w leczeniu bólu:
  • Oktreotydu
  • antyoksydantów
  • Montelukastu.

Leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki

• Należy dokładnie rozważyć rozpoczęcie suplementacji enzymatycznej; w szczególności samo leczenie bólu nie jest wskazaniem do suplementacji.
• Wymogiem do zastosowania substytucji enzymatycznej jest rozpoznanie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki.
• Ponieważ wyniki badań w kierunku niewydolności trzustki nie zawsze są wiarygodne, wskazanie może zostać również ustalone na podstawie objawów klinicznych niewydolności trzustki (meteoryzm, biegunka, biegunka tłuszczowa, utrata masy ciała).⁹.
• Podawane preparaty powinny składać się z zabezpieczonych kwasem cząstek o średnicy ≤2 mm (dla optymalnego wymieszania chymus- treści żołądka- i pankreatyny).
• Dawkowanie (na podstawie aktywności lipazy)
  • do głównego posiłku 40 000–50 000 jednostek Ph. Eur. jako dawka początkowa
  • do trawienia mniejszych przekąsek około połowy
  • jeśli efekt jest niewystarczający, należy podwoić, a w razie potrzeby potroić dawkę
• Jeśli mimo zwiększenia dawki efekt jest nadal niewystarczający, należy podać również inhibitor pompy protonowej (IPP).
• Należy go przyjmować podczas posiłków.
  • W przypadku przyjmowania >>1 kapsułki/tabletki na posiłek, część dawki można przyjąć na początku, a resztę w trakcie posiłku.
• Sukces terapii jest monitorowany klinicznie (np. przyrost masy ciała, zmniejszenie biegunki tłuszczowej, ustąpienie objawów brzusznych, normalizacja statusu witaminowego w dłuższym okresie)^,.
• Nowo rozpoczęta substytucja enzymatyczna może prowadzić do zmienionej regulacji stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą, tak więc początkowo należy dokładniej monitorować stężenie glukozy we krwi.
• U pacjentów z niewydolnością trzustki często występuje niedobór (zwłaszcza rozpuszczalnych w tłuszczach) witamin i pierwiastków śladowych, dlatego w przypadku wystąpienia objawów niedoboru należy je suplementować.
  • Oznaczanie poziomów w surowicy tylko w pojedynczych przypadkach

Leczenie wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki

• Łagodna postać  cukrzycy może być próbnie leczona metforminą, o ile nie ma przeciwwskazań.⁵.
• Glinidy mogą być rozważane przed insulinoterapią przy oznakach ryzyka hipoglikemii.
• Nowe leki przeciwcukrzycowe
  • Generalnie należy unikać inhibitorów DPP-4 (zwiększone ryzyko zapalenia trzustki).
  • Stosowanie agonistów receptora GLP-1 może być przydatne w wybranych przypadkach (np. wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe).
• Pełnoobjawowa T3cDM jest często trudna do opanowania z powodu niedoboru insuliny i glukagonu (skłonność do hiper-/hipoglikemii, kwasicy ketonowej) i wymaga leczenia insuliną
• Insulinoterapia jest pierwszym wyborem, zwłaszcza u pacjentów z ciężkim niedożywieniem, ze względu na jej działanie anaboliczne.⁵.

Leczenie endoskopowe i operacyjne

• Powikłania PZT (np. zwężenie odźwiernika żołądka, torbiele rzekome trzustki, zwężenie dróg żółciowych, poszerzenie przewodu trzustkowego, kamica przewodu trzustkowego i uporczywy ból) mogą wymagać interwencji endoskopowej lub chirurgicznej.
• W przypadku długotrwałego bólu wymagającego stosowania leków przeciwbólowych należy stosować leczenie interwencyjne lub chirurgiczne.².
• Zabiegi endoskopowe są odpowiednie do krótkotrwałej redukcji bólu; dla średnio- i długoterminowej redukcji bólu lepsze są zabiegi chirurgiczne.
• U pacjentów bezobjawowych na ogół nie ma wskazań do interwencji.
  • Duże bezobjawowe torbiele >>5 cm mogą być leczone.
• Indywidualne podejmowanie decyzji w zespole interdyscyplinarnym co do wybranego postępowania
  • Endoskopia raczej w leczeniu:
    • torbieli rzekomych trzustki
    • pojedynczych proksymalnie położonych kamieni przewodu trzustkowego
    • łagodnych zwężeń dróg żółciowych.
  • Chirurgia raczej w leczeniu:
    • bólu trzustki
    • dystalnie położonych kamieni przewodu trzustkowego
    • objawowego zwężenia przewodu trzustkowego.

Terapia endoskopowa

• W kontekście interwencji endoskopowych zastosowanie różnych technik interwencyjnych, takich jak sfinkterotomia, ekstrakcja kamieni, poszerzanie, drenaż, implantacja stentów
• Interwencje endoskopowe stosowane są m.in. w leczeniu:
  • zwężeń przewodu żółciowego głównego
  • zwężeń przewodu trzustkowego/kamieni w przewodzie trzustkowym
    • Kamienie przewodu trzustkowego są konsekwencją, a nie przyczyną PZT.
  • torbiele rzekome
  • zwężeń odźwiernika żołądka

Leczenie chirurgiczne

• Termin operacji powinien być ustalony indywidualnie przez zespół interdyscyplinarny.
• Za operacją w trakcie choroby przemawiają:
  • ból nie do opanowania
  • częste interwencje endoskopowe
  • częste epizody
  • utrzymujące się zwężenie odźwiernika żołądka
  • zakrzepica żyły wrotnej, żyły krezkowej górnej lub żyły śledzionowej
  • podejrzenie nowotworu złośliwego.
• Zasadniczo rozróżnia się zabiegi drenujące i resekcyjne.
  • Drenaż: głównie poprzez boczną pankreatojejunostomię z zespoleniem Y-en-Roux
  • Resekcja: Różne procedury chirurgiczne, które w dużej mierze zastąpiły klasyczną operację Whipple'a.
• Obecnie wykonuje się prawie wyłącznie zabiegi resekcyjne.
  • długotrwałe uśmierzenie bólu tylko w 60% przypadków dzięki operacji drenażu, brak pobrania tkanki do badania histologicznego (wykluczenie złośliwości nowotworu)
  • resekcja eliminuje zwiększone ciśnienie w przewodzie trzustkowym i zapalenie neuronów jako mechanizmy patofizjologiczne, redukcja ryzyka złośliwości o >>90% przy wczesnej operacji.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

• Powikłania występują w 30–60% przypadków.
• Możliwe powikłania
  • Zwężenia przewodu żółciowego głównego z możliwą cholestazą/zapaleniem dróg żółciowych
    • Częstość występowania 10–40%
  • Zwężenia przewodu trzustkowego z kamieniami
  • Torbiele rzekome trzustki
    • Częstość występowania 20–40%
    • Występowanie najczęściej 4 tygodnie po nawrocie, spontaniczna regresja u 40% w ciągu pierwszych tygodni, >>12 tygodni rzadko
    • Powikłania torbieli zwłaszcza gdy wielkość >>5 cm: krwotok, zakażenie, pęknięcie, ucisk sąsiednich struktur
  • guzy zapalne  
  • zwężenie odźwiernika żołądka/zwężenie dwunastnicy
  • zakrzepica żyły śledzionowej/zakrzepica żyły wrotnej z nadciśnieniem wrotnym
  • tętnicze tętniaki rzekome
  • zespół bólu przewlekłego
  • rak trzustki
    • alkoholowe i niealkoholowe PZT na ogół z porównywalnym ryzykiem raka¹⁰
    • jednak ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentów z dziedzicznym zapaleniem trzustki¹¹
  • Ryzyko osteoporozy jest szczególnie podwyższone u pacjentów z zaawansowaną chorobą i biegunką tłuszczową, z powodu niedoborów mikroelementów i przewlekłego stanu zapalnego.¹².

Przebieg i rokowanie

• Śmiertelność jest znacznie zwiększona w porównaniu z ogólną populacją.².
  • Przeżycie 10-letnie — 70%, 20-letnie — 45%.
• Kontynuacja spożywania alkoholu wiąże się ze skróconym przeżyciem.
• Indywidualnie zróżnicowana prędkość postępu
  • Palenie tytoniu przyspiesza progresję.
• Zwiększone ryzyko raka trzustki
  • łącznie zwiększone 16-krotnie
  • dodatkowo przy paleniu papierosów, ryzyko zwiększone 25-krotnie
  • zwiększone ryzyko w przypadku cukrzycy typu 3 (T3cDM), ale także wcześniej istniejącej cukrzycą
• Nawet u 80% pacjentów w przebiegu choroby rozwija się cukrzyca trzustkowa (T3cDM).
• Utrzymujący się, silny ból związany jest z powikłaniami miejscowymi (np. torbiele, cholestaza).¹³.
• Duża intensywność bólu i ból stały (w porównaniu z bólem napadowym) wiąże się z gorszą jakością życia i gorszym funkcjonowaniem.⁵.        
• 40% pacjentów staje się bezrobotnymi, niezdolnymi do pracy lub przechodzi na wcześniejszą emeryturę.

Dalsze postępowanie

• W PZT należy przeprowadzać badania kontrolne, np. raz w roku diagnostykę podstawową:
  • wyniki badania przedmiotowego
  • USG jamy brzusznej
  • HbA1c.
• Jeśli przebieg choroby jest bez powikłań, opieka kontrolna może być prowadzona przez lekarzy rodzinnych.
  • w przypadku powikłań konsultacja z lekarzami medycyny trzewnej z doświadczeniem w leczeniu choroby (gastroenterologia i chirurgia trzewna).
  • w zależności od chorób współistniejących, zaangażowanie innych grup zawodowych (psychologów, endokrynologów, dietetyków, terapeutów bólu, radiologów)
• W przypadku ponownego wystąpienia niezamierzonej utraty masy ciała, objawów B, żółtaczki lub cukrzycy należy wykonać diagnostykę obrazową w celu wykluczenia raka trzustki. Wystąpienie ostrego nawrotu zapalenia trzustki powinno również skłonić do wykonania diagnostyki obrazowej w celu wykluczenia powikłania wymagającego leczenia.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• przewlekłe zapalenie trzustki

Ilustracje

K86; K860; K861

d99 annan sjukdom i matsmältningsorganen; pankreatit; bukspottkörtelinflammation; chronische pankreatitis; Pankreatitis, chronische

PankreasTrzustka; PankreatitisZapalenie trzustki; Chronische PankreatitisPancreatitis; IdiopathischePrzewlekłe Pankreatitiszapalenie trzustki; HereditäreIdiopatyczne Pankreatitiszapalenie trzustki; AutoimmunpankreatitisDziedziczne zapalenie trzustki; BauchspeicheldrüseAutoimmunologiczne zapalenie trzustki; BauchschmerzHipertrójglicerydemia; AlkoholmissbrauchTrzustka; AlkoholkonsumBól brzucha; Nadużywanie alkoholu; Spożywanie alkoholu; Alkohol; Ductus pancreaticusZZA; PankreasgangstenosePrzewód trzustkowy; PankreaskonkrementZwężenie przewodu trzustkowego; DuodenalstenoseZwężenie dwunastnicy; MagenausgangstenoseZwężenie ujścia żołądka; ExokrineNiewydolność Insuffizienzzewnątrzwydzielnicza; SteatorrhoeSkąpomocz; EndokrineNiewydolność Insuffizienzhormonalna; PseudozystenTorbiele rzekome; PankreaskarzinomRak trzustki; Pankreas-ElastaseElastaza trzustkowa; Elastase-Test elastazy; Diabetes mellitusCukrzyca; EndosonografieEndosonografia; EndoskopieEUS; Endoskopia; ESWL

Przewlekłe zapalenie trzustki

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Przewlekłe, nawrotowe epizody zapalne z zastąpieniem miąższu trzustki przez włóknistą tkankę łączną, skutkujące postępującą utratą funkcji zewnątrzwydzielniczych i wewnątrzwydzielniczych trzustki.

Medibas Polska (staging)

Przewlekłe zapalenie trzustki

/link/2342892886d242729cfcb83f568c18da.aspx

/link/2342892886d242729cfcb83f568c18da.aspx

przewlekle-zapalenie-trzustki

SiteDisease

Przewlekłe zapalenie trzustki

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl