Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Wyciek wydzieliny z cewki moczowej: widoczna lub potwierdzona mikroskopowo wydzielina z cewki moczowej
Często z towarzyszącym pieczeniem przy oddawaniu moczu, świądem i dyskomfortem w cewce moczowej
W większości przypadków jest to zapalenie cewki moczowej w przebiegu choroby przenoszonej drogą płciową.

Epidemiologia

Brak danych na temat chorobowości zapalenia cewki moczowej i wypływu wydzieliny
Szacowany współczynnik chorobowości w zakażeniach dwoma najczęstszymi patogenami wywołującymi zapalenie cewki moczowej u mężczyzn, z przypuszczalnie dużą liczbą niezgłaszanych przypadków:
- Chlamydia trachomatis: nawet 1 na 1000 osób
- Mycoplasma genitalium: około 1%

Rozważania diagnostyczne

W 40–60% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny.
- Mogą to być zakażenia bakteryjne lub wirusowe, których nie da się wykryć. Uważa się, iż większość przypadków zapalenia cewki moczowej jest skutkiem zakażenia.
- Możliwe jest również zapalenie cewki moczowej spowodowane czynnikami immunologicznymi.
Zakaźne zapalenie cewki moczowej
- najczęściej występujące patogeny:
  - Chlamydia trachomatis: 11–50 %
  - Mycoplasma genitalium: 6–50 %
  - Ureaplasma urolyticum: 5–26 %
  - Trichomonas vaginalis: 1–20 %
  - adenowirusy: 2–4 %
  - Herpes genitalis (opryszczka genitalna): 2–3 %
- rzadsze patogeny (<1% wszystkich zakaźnych zapaleń cewki moczowej)
  - Neisseria gonorrhoeae
  - Neisseria meningitidis
  - bakterie z rodzaju Haemophilus
  - bakterie beztlenowe lub wirusy
  - wątpliwe znaczenie EBV

ICD-10

R36 Wydzielina z cewki moczowej

Diagnostyka różnicowa

Częste przyczyny zapalenia cewki moczowej

Zakażenie narządów płciowych wywołane przez Chlamydia

Zakażenie Chlamydia trachomatis przenoszone drogą płciową, przyczyna 11–50% wszystkich przypadków zapalenia cewki moczowej u mężczyzn
Okres inkubacji: 5–10 dni
U 1/3 osób zakażonych nie stwierdza się żadnych subiektywnych objawów, w pozostałych przypadkach:
- świąd
- łagodna dyzuria
- skąpy wypływ wydzieliny, często śluzowatej i bezbarwnej
- ewentualnie zapalenie najądrza lub zapalenie gruczołu krokowego
Rozpoznanie na podstawie obecności Chlamydia trachomatis (głównie PCR) w wydzielinie z cewki moczowej

Zapalenie cewki moczowej wywołane przez Mycoplasma genitalium

Zakażenie przenoszone drogą płciową, stanowi 6–50% przypadków zakaźnego zapalenia cewki moczowej.
Typowe objawy to pieczenie i wypływ wydzieliny.
Podejrzenie zwłaszcza przy ujemnym teście na obecność chlamydii
Wykrycie obecności w wydzielinie z cewki moczowej (na podłożu transportowym dla chlamydii) lub w moczu testem PCR

Testy wykonują laboratoria specjalistyczne.

Ureaplasma urealyticum

Jedynie u części mężczyzn zakażonych Ureaplasma urealyticum rozwija się zapalenie cewki moczowej. Zakażenie może też przebiegać bezobjawowo.
- Wykrycie bakteriurii >1000 patogenów w 1 ml moczu z pierwszego strumienia świadczy o zapaleniu cewki moczowej spowodowanym przez bakterię Ureaplasma urealyticum.

Zapalenie cewki moczowej spowodowane przez wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex) w przebiegu opryszczki genitalnej

Wirus opryszczki zwykłej może powodować nawracające zapalenie cewki moczowej, często z nasilonymi objawami.
Ewentualnie z towarzyszącym zapaleniem spojówek

Zapalenie cewki moczowej wywoływane przez adenowirusy

Ewentualnie z towarzyszącym zapaleniem spojówek

Zapalenie cewki moczowej wywołane przez Trichomonas vaginalis

Do zakażenia dochodzi podczas stosunku z zakażoną kobietą.
U mężczyzn najczęściej bezobjawowe
Ewentualnie dyzuria lub uczucie pieczenia przy wytrysku
Zobacz też artykuł Rzęsistkowe zapalenie pochwy (rzęsistkowica).

Rzadsze przyczyny zapalenia cewki moczowej

Inne zakażenia

Rzeżączka
- Objawy pojawiają się 2–7 dni po zakażeniu.
- Zapalenie cewki moczowej powoduje z reguły silne uczucie pieczenia podczas oddawania moczu i wypływ żółtej, śluzowo-ropnej wydzieliny.
- Bakteriemia objawia się gorączką z bólem i obrzękiem dużych stawów.
- Rozpoznanie potwierdza dodatni wynik posiewu krwi.
Neisseria meningitidis
Rodzaj Haemophilus
Rodzaj Candida
Bakterie lub wirusy beztlenowe

Niezakaźne

Zwężenie cewki moczowej
Ciała obce
Uraz
Jatrogenne, np. po uretrocystoskopii
Podrażnienie chemiczne, np. środki plemnikobójcze
Zejście kamieni w kamicy nerkowej
Reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera)

Dalsza diagnostyka różnicowa

Zapalenie gruczołu krokowego, przewlekłe

Częsta choroba o zróżnicowanych objawach
Typowe objawy mogą obejmować ból lub dolegliwości w obszarze krocza, problemy z oddawaniem moczu, wypływ wydzieliny oraz krew w nasieniu.
Wynik badania przedmiotowego jest bardzo często prawidłowy, ale gruczoł krokowy może być powiększony i wykazywać tkliwość dotykową.
Diagnostyka różnicowa w kierunku przewlekłego zespołu bólowego miednicy lub jako choroba współwystępująca
- brak wypływu wydzieliny
- ból, szczególnie odbytu i narządów płciowych, ewentualnie całego obszaru miednicy
- Objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 3 miesiące z ostatnich 6 miesięcy.
- często z towarzyszącą depresją i objawami psychospołecznymi
- Etiologia jest niejednoznaczna. Pod uwagę bierze się m.in.:
  - zaburzenia pod postacią somatyczną
  - Zapalenie: nie wiadomo, jaką rolę odgrywa w przewlekłym zespole bólowym miednicy i jak odróżnić je od przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego i śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.
  - zaburzenia immunologiczne

Nowotwór cewki moczowej

Rzadki
Mediana wieku: 70 lat
Palenie w wywiadzie u 50% chorujących mężczyzn
Głównym objawem jest bezbolesny, sporadyczny lub stały krwiomocz.

Zakażenie układu moczowego

Nagłe parcie na mocz i zwiększenie częstości mikcji

Wywiad lekarski

Wygląd wydzieliny

Rzeżączka charakteryzuje się nagłym pojawieniem się obfitej, ropnej wydzieliny.
Obecność śluzowatej, skąpej wydzieliny przez kilka tygodni wskazuje na nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, spowodowane np. przez Chlamydia lub Mycoplasma genitalium.
Wypływ krwistej wydzieliny towarzyszy zapaleniu gruczołu krokowego i nowotworowi cewki moczowej.

Objawy ze strony innych narządów

Zapalenie wielostawowe, zapalenie spojówek, zapalenie skóry?
- np. zespół Reitera u pacjentów z predyspozycjami genetycznymi
  - Do potencjalnych przyczyn należą zakażenia, np. wywołane przez Chlamydia.
- Więcej szczegółów w artykule Reaktywne zapalenie stawów

Źródło zakażenia

Kontakty seksualne?

Badanie przedmiotowe, w razie potrzeby u specjalisty

Objawy zespołu Reitera (zob. artykuł Reaktywne zapalenie stawów)?
Powiększone węzły chłonne w pachwinie?
Badanie palpacyjne moszny: objawy zapalenia najądrza lub zapalenia jąder?
Ujście cewki moczowej bada się pod kątem kłykcin i wykwitów opryszczki.
Pobieranie próbek
- wypływ wydzieliny
- wydzielina z cewki moczowej
- wymaz z cewki moczowej
Badanie mikroskopowe (jeśli jest dostępne)
- na obecność leukocytów i bakterii
PCR pod kątem
- chlamydii
- mykoplazmy
- ewentualnie wirusa opryszczki (zwłaszcza w przypadku nawracającego zapalenia cewki moczowej i bardzo silnego uczucia pieczenia)
Posiew (rzeżączka)
Mocz z pierwszego strumienia
- Testy paskowe: wykrycie esterazy leukocytów wskazuje na zapalenie cewki moczowej.
- badanie mikroskopowe w dużym powiększeniu (high power field) (zob. wyżej)

Wytyczne: diagnostyka nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej¹

W przypadku widocznego wypływu wydzieliny lub innych objawów ze strony cewki moczowej należy przeprowadzić badania pod kątem zapalenia cewki moczowej.
Rozpoznanie zapalenia cewki moczowej należy potwierdzić badaniem mikroskopowym, które wykaże obecność leukocytów wielojądrzastych w wydzielinie z cewki moczowej.
Jakość pobranego materiału zależy w dużym stopniu od sposobu pozyskania próbki.
Aby pobrać wymaz z cewki moczowej, wprowadza się do niej 5 mm plastikową łyżeczkę lub bawełnianą wymazówkę na głębokość około jednego centymetra.
- Można również zastosować inne narzędzia, takie jak tępe skrobaki lub szpatułki.
Wypływającą wydzielinę można zebrać bez wprowadzania narzędzia do ujścia cewki moczowej.
Można zbadać próbkę moczu z pierwszego strumienia na obecność patogenów.

Postępowanie u pacjentów z ujemnym wynikiem rozmazu i utrzymującymi się objawami¹

Niewskazane jest podejmowanie prób leczenia bez udokumentowania zapalenia cewki moczowej, ponieważ grozi to rozprzestrzenianiem się objawów.
- Jeśli jednak w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach zostanie podjęta taka decyzja, leczeniu należy poddać także partnerów seksualnych.

Badanie uzupełniające

Pacjentów z potwierdzonym zapaleniem cewki moczowej należy przebadać również w kierunku HIV oraz kiły.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

W przypadku wątpliwości diagnostycznych lub braku odpowiedzi na leczenie skierowanie do urologa lub wenerologa
Brak możliwości specjalistycznej diagnostyki mikrobiologicznej/molekularnej w POZ w Polsce

Wskazówki dotyczące leczenia

Należy przeprowadzić diagnostykę i, w razie potrzeby, leczenie partnerów seksualnych z ostatnich 60 dni.
Przez okres leczenia i 7 dni po zakończeniu leczenia obowiązuje abstynencja seksualna.
Jeśli udało się wykryć patogen, dalsze postępowanie jest ukierunkowane przede wszystkim na ten patogen (zob. odnośne artykuły).

Wytyczne: leczenie zakaźnego, nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej¹

Mężczyzn z ciężkimi objawami należy poddać leczeniu natychmiast po rozpoznaniu i bez oczekiwania na wyniki badań na obecność chlamydii, rzeżączki lub Mycoplasma genitalium.
Leczenie pierwszego wyboru w przypadku bakteryjnego, nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej
- doksycyklina: 100 mg 2 razy na dobę przez 7 dni
Leczenie drugiego wyboru
- azytromycyna 500 mg 1 raz na dobę w pierwszym dniu i 250 mg 1 raz na dobę w dniach 2–5
Mycoplasma genitalium
- wrażliwe na makrolidy
  - azytromycyna 500 mg 1 raz na dobę w pierwszym dniu i 250 mg 1 raz na dobę w dniach 2–5 lub
  - azytromycyna 1500-2000 mg jednorazowo
- oporne na makrolidy
  - moksyfloksacyna 400 mg 1 raz na dobę przez 7–10 dni
W przypadku bakteryjnego, nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej niewywołanego przez Chlamydia
- w razie leczenia najpierw doksycykliną:
  - azytromycyna 500 mg 1 raz na dobę w pierwszym dniu i 250 mg 1 raz na dobę w dniach 2–5 lub
  - azytromycyna 1500-2000 mg jednorazowo
- w razie leczenia najpierw azytromycyną:
  - doksycyklina 100 mg 2 razy na dobę przez 7–10 dni

* Ze względu na wprawdzie rzadkie, ale potencjalnie ciężkie działania niepożądane, moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie i wyłącznie w przypadkach, w których jako przyczynę niepowodzenia leczenia podejrzewa się oporny na makrolidy szczep Mycoplasma genitalium.

Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: Szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.

Dalsze postępowanie

Stan zapalny i objawy mogą się utrzymywać przez długi czas mimo skutecznej eradykacji patogenu.
Pacjenci z utrzymującymi się objawami, nawet jeśli są łagodne, powinni zostać ponownie przebadani 3 tygodnie później. W razie potwierdzenia przewlekłego zapalenia cewki moczowej należy ponownie poddać ich odpowiedniemu leczeniu (zob. wyżej) i sprawdzić, czy nie doszło do ponownego zakażenia.
Pacjentów leczonych z powodu zakażenia Mycoplasma genitalium należy ponownie przebadać na obecność M. genitalium po 3–4 tygodniach.
W przypadku niepowikłanego chlamydiowego zapalenia cewki moczowej nie zaleca się rutynowego powtarzania testu na obecność patogenu.

Nieskuteczne leczenie

10–20% przypadków
Możliwe przyczyny
- niewystarczające przestrzeganie zaleceń
- powtórne zakażenie
- wirusy
- oporne bakterie
Dalsze leczenie po wstępnym wykryciu chlamydii: zobacz artykuł Zakażenie chlamydiami narządów płciowych u mężczyzn.
Dalsze badania w przypadku utrzymywania się choroby lub ponownego zakażenia
- testy amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT) na obecność Mycoplasma genitalium
- włącznie z testem oporności na makrolidy, o ile nie wykonano wcześniej
- ewentualnie badanie techniką NAAT moczu z pierwszego strumienia i/lub wymazu z cewki moczowej na obecność Trichomonas vaginalis
- w razie dodatniego wyniku testu: leczenie metronidazolem
  - Leczyć należy również partnerów.
- Dodatkowe informacje w artykule Rzęsistkowe zapalenie pochwy (rzęsistkowica).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Wydzielina z cewki moczowej u mężczyzn

Źródła

Piśmiennictwo

Parczewski M, Witak-Jędra M, Aksak-Wąs B. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej – Nongonococcal urethritis (NGU), odbytnicy i koinfekcje. W: Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS 2023. 263-64. ptnaids.pl

International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI): 2016 European guideline on the management of non-gonococcal urethritis. PMID: 27147267 PubMed
Centers for Disease Control and Prevention: 2021 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. www.cdc.gov
Morris S. Urethritis. BMJ Best Practice. Last reviewed: 16 Jan 2022, last updated: 30 Nov 2021. bestpractice.bmj.com

Autorzy

Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych; Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg

Wyciek wydzieliny z cewki moczowej/zapalenie cewki moczowej u mężczyzn