Opryszczka genitalnanarządów płciowych u mężczyzn

Streszczenie

• Definicja: Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej typu 2 (HSV-2), rzadziej wirusem opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1), objawiające się wykwitami na skórze lub błonach śluzowych narządów płciowych. Do zakażenia dochodzi zwykle poprzezna kontaktydrodze seksualnekontaktów seksualnych. Zakażenie HSV może staprzebiegać się objawowe zarównoobjawowo w przebiegu pierwszegoprzypadku zakażenia pierwotnego, jak i  poprzez aktywacjreaktywację zakażenia utajonego. W  większości przypadków przebiegaprzebieg jednakjest bezobjawowobezobjawowy. Zakażenie wirusem HSV utrzymuje się przez całe życie osoby zakażonej.
• Epidemiologia: DodatniZakażenie status zakażeniawirusem HSV-1 i  HSV-2 wykrywa się u dotyka odpowiednio ponad 80% i  około 10% wszystkich mężczyzn. W  przypadku 90% i 75% przypadków pierwszepierwotnych zakażenieeń odpowiedniowirusem HSV-1 i  75% w przypadku zakażeń HSV-2 przebiegaprzebieg bezobjawowojest bezobjawowy. Wskaźnik objawowych nawrotów po pierwotnejpierwotnym opryszczce narządów płciowychzakażeniu wynosi ok. 85%. Nawroty endogenne w  ponad 90% przypadków wywołujezwiązane wirussą z zakażeniem wirusem HSV-2.
• Objawy: Ogólne złe samopoczucie, nieznacznanieznaczny gorączkawzrost temperatury ciała, miejscowymiejscowe piekącypieczenie lub ból.
• Obraz kliniczny: Zgrupowane pęcherzyki, nadżerki i  owrzodzenia w  okolicy narządów płciowych, bolesne powiększonekszenie i bolesne pachwinowepachwinowych węzłyów chłonneonnych.
• Diagnostyka: NieZwykle zawszerozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego. W przypadku atypowego przebiegu niezbędne możnae opierabyć się na obrazie klinicznym, gdyż ten często jest atypowy. Wymaz pobrany u podstawy zmiany w celu potwierdzenia rozpoznania, w miarę możliwości poprzez bezpośrednie wykrycie wirusowegoDNA DNAwirusa metodą rt-PCR w czasie rzeczywistymwymazie pobranym u podstawy zmiany.
• TerapiaLeczenie: Doustne leki przeciwwirusowe we wczesnej fazie pierwszegopierwotnego zakażenia lub nawrotu. TerapiaLeczenie przeciwbólowalowe, np. lidokainą w maści stosowaną miejscowo. Ewentualnie długotrwaprzewlekła profilaktyka przeciwwirusowa.

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, cały artykuł opiera się na tych źródłach literaturowych.

Definicja  

• Utrzymujące się przez całe życie zakażenie wirusem opryszczki zwykłej typu 2 (HSV-2) lub wirusem opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1)
• Typowe objawy w  okolicy narządów płciowych
• Do zakażenia pierwotnego dochodzi zwykle drogą płciową.

Klasyfikacja kliniczna

• Bezobjawowe zakażenie pierwotne
  • 75% pacjentów zakażonych HSV-2
  • 90% pacjentów zakażonych HSV-1
• Zakażenie pierwotne
  • W przypadkuPierwotne egzogennego pierwotnegoegzogenne zakażeniaenie HSV-1 lub HSV-2, tj. zakażeniaenie w czasie,przed gdy pacjent nie wytworzył jeszczewytworzeniem przeciwciał przeciwko temu samemu wirusowi, w przebiegujaki wywołał wcześniejszegoniejsze zakażeniaenie. 
  • w W zakażeniu niepierwotnym
    • egzogenne zakażenie HSV-1 u  pacjenta z  przeciwciałami przeciwko HSV-2 lub
    • lub egzogenne zakażenie HSV-2 u  pacjenta z  przeciwciałami przeciwko HSV-1
• Nawroty
  • endogenna reaktywacja utajonego zakażenia HSV, niezależna od kontaktów seksualnych

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Pierwotne zakażenie HSV-1 w  50–80% przypadków ma miejsce w  dzieciństwie.
  • Do pierwotnego zakażenia HSV-2 rzadko dochodzi przed pierwszym kontaktem seksualnym.
• Współczynnik chorobowości
  • Mężczyźni rzadziej chorują na opryszczkę genitalnnarządów płciowych niż kobiety.¹.
  • PodW koniecEuropie latprzeciwciała 90. seroprewalencjaprzeciwko HSV-1 stwierdzono u  84% mężczyzn, w Niemczech wynosiła 84%, seroprewalencjaprzeciwko HSV-2 —u 11%.
  • HSV-1
    • bezobjawowe zakażenie pierwotne w  ok. 90% przypadków (niezależnie od sposobu zarazakażenia)
  • HSV-2
    • W  grupie wiekowej od 20 do 40 lat zakażenie pierwotne przebyło 20–40% populacji.
• Tylko około 20–30% przypadków opryszczki genitalnejnarządów płciowych ma klinicznie jednoznaczny obraz.
  • • W  50% przypadków zakażenie jest bezobjawowe.
    • W  20% przypadków występują objawy, które są błędnie interpretowane przez chorego lub lekarza prowadzącego.
• HSV-1 i  HSV-2   
  • Około 70–80% przypadków opryszczki genitalnej wywołuje wirus HSV-2.
  • HSV-1 jest główną przyczyną dużejopryszczki częściskóry chorób opryszczkowych w okolicy wargtwarzy i twarzy błon śluzowych jamy ustnej oraz 20–30% chorób opryszczkowych narządów płciowych.
  • Przypuszczalnie istnieje częściowa odporność krzyżowa między HSV-1 a  HSV-2, co utrudnia rozprzestrzenianie się HSV-2.
• Częstość nawrotów   
  • W  około 85% przypadków pierwotnej opryszczki genitalnejnarządów płciowych występuje objawowy nawrót objawowychoroby.
  • W ponadPonad 90% przypadkendogennych nawrotów nawrotyjest endogennezwiązanych wywołujez wiruswirusem HSV-2.
  • Zakażenie narządów płciowych wirusem HSV-1 zwykle jestprzebiega jednorazowebez nawrotów.

Etiologia i  patogeneza

• HSV-1 i  HSV-2
  • HSV-1 może przenosić się drogą płciową, ale do zakażenia dochodzi zwykle przez wargi lub błonę śluzową jamy ustnej, często już w  dzieciństwie.
  • HSV-2 przenosi się niemal wyłącznie drogą płciową.
  • Do przeniesienia drogą płciową dochodzi częściowo poprzez wydzieliny, a częściowo poprzez bezpośredni kontakt z  zakażonymioną skórą lub błonami śluzowymi.
  • Wydalanie wirusa trwa dłużej w  przypadku pierwszego zakażenia (15–16 dni).
  • Oba typy wirusa różnią sięantygeny tym,zlokalizowane żena w swojejich otoczce wytwarzają różne antygeny. 
  • Obrzezanie wydaje się w  pewnym stopniu zmniejszaredukować ryzyko zakażenia (RR 0,72).
• U  dzieci opryszczka genitalnanarządów płciowych występuje bardzo rzadko.
  • • zakażenie wymazowew trakcie porodu od matki?
    • wykorzystywanie seksualne?
• Okres inkubacji obu typów wirusa wynosi ok. 3–7 dni.
• Zakażenie utajone
  • Podczas aktywnego zakażenia pierwotnego wirus migruje przez nerwy czuciowe do zwojów grzbietowych korzenia tylnego w  odcinku krzyżowym, gdzie pozostaje w  latencji.
  • Utajone zakażenie wirusowe nie odpowiada na leczenie i  zwykle utrzymuje się przez całe życie.
• Reaktywacja endogenna
  • Różne czynniki stresowe mogą reaktywować zakażenie utajone w zakażeniei z aktywnąprowadzić replikacjądo aktywnej replikacji wirusa.
  • Przykłady istotnych czynników stresogennych:
    • obciążenie psychiczne (złość, przemęczenie, deprywacjaniedobór snu)
    • urazy, uszkodzenia tkanek
    • napromieniowanie światłem UV odcinka unerwienia śluzówkowo-skórnego
    • zakażenia i  gorączka opryszczkowa (herpes febrilis)
  • Podczas reaktywacji wirus rozprzestrzenia się ze zwoju rogu tylnego wzdłuż nerwu rdzeniowego i  może prowadzić do powstania wykwitów w obrębie skórnychry lub błon śluzówkowychluzowych w odpowiednim obszarze zaopatrzeniazaopatrywanym nerwowegoprzez zajęty nerw.
• Subkliniczne wydalanie wirusa
  • Wirus opryszczki może być wydalany z  narządów płciowych lub ustbłon śluzowych jamy ustnej, nawet jeżeli nie występują żadne widoczne zmiany chorobowe.
  • Występuje u  ponad 80% osób seropozytywnych względem HSV-2 bez zmian chorobowych.
    • szczególnie częste w  pierwszym roku po zakażeniu pierwotnym
  • Jest to prawdopodobnie najczęstszy sposób przenoszenia zakażenia na partnerów seksualnych.
  • Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
  • Nie przeprowadzono żadnych systematycznych badań odnośnie tego, czy prezerwatywy skutecznie zapobiegają przenoszeniu choroby na partnerów seksualnych. Jednak pośrednie dowody z  badań negatywnych nad szczepionkami przeciwko HSV wskazują, że konsekwentne stosowanie prezerwatyw jest wysoce wskazane. Należy jednak liczymieć sięna z tymuwadze fakt, że prezerwatywa nie zapewnia pełnej ochrony, ponieważ nie pokrywa całej okolicy narządów płciowych.

Czynniki predysponujące

• Kontakt seksualny
  • Ryzyko zakażenia koreluje z  liczbą partnerów seksualnych.
• Immunosupresja
• Wiek (skumulowane ryzyko): seroprewalencjaobecność przeciwciał jest najwyższa u  dorosłych, a  najniższa u  niemowląt.
• Płeć: częściej u  kobiet
  • Możliwe, że obserwacja ta wynika z  niepełnej rejestracji bezobjawowych przypadków zakażenia u  mężczyzn.
• Niski status społeczno-ekonomiczny

ICPC-2

• Y72 Genitalherpes beim Mann

ICD-10

• A60 Opryszczkowe [herpes simplex] zakażenie okolicy anogenitalnej
  
  • A60.0 Opryszczkowe zakażenie narządów płciowych i  układu moczowo-płciowego
  • A60.1 Opryszczkowe zakażenie skóry okolicy odbytowej oraz odbytnicy
  • A60.9 Opryszczkowe zakażenie okolicy odbytowej i  moczowo-płciowej, nieokreślone
• N51 Zaburzenia męskich narządów płciowych w  przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • N51.0 Zaburzenia gruczołu krokowego w  przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • N51.1 Zaburzenia jądra i  najądrza w  przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • N51.8 Inne zaburzenia męskich narządów płciowych w  przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klasyczną opryszczkę narządów płciowych można rozpoznać na podstawie typowych zmian skórnych lub błon śluzówkowychluzowych oraz zapaleniapowiększenia węzłów chłonnych. W  chorobie nawrotowej objawy prodromalne mogą wskazywać na reaktywację zakażenia.
• JednakU u wielu pacjentów objawy jednak znacznie odbiegają od klasycznego obrazu klinicznego.
  • Wygląd opryszczkowych zmian na skórze lub błonieonach śluzowejluzowych jest często bardzo zbliżony do wyglądu innych dermatoz narządów płciowych.
  • W  przypadku objawów atypowych należy w  miarę możliwości unikać rozpoznania opartego jedynie na obrazie klinicznym.
• We wszystkich podejrzanych przypadkach należy dążyć do potwierdzenia rozpoznania poprzez wykrycie wirusa.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenia grzybicze (ewentualnieew. rwspównież w połistniejączeniuce z  zakażeniem HSV)
• Choroba Behceta
• Kiła  (pierwotna)
• Wrzód miękki (miękki wrzód weneryczny)
• Półpasiec
• Pęcherzyca
• Mięczak zakaźny
• Liszajec zakaźny
• Zapalenie cewki moczowej o  innej etiologii, np. wywołane przez chlamydie, mykoplazmy lub rzęsistka
• Dyzuria  o  innej etiologii, np. zakażenie układu moczowego lub zapalenie gruczołu krokowego
• Zapalenie żołędzi  o innej etiologii, np. stulejka  lub zespół Reitera
• zapalenieZapalenie odbytnicy o  innej etiologii, np. przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit
• Rak płaskonabłonkowy skóry
• Urazy, podrażnienia skóry powstałe podczas aktywności seksualnej
• Wyprysk kontaktowy, spowodowany np. produktami do pielęgnacji, lubrykantami, środkami plemnikobójczymi
• Następstwa drapaniaPrzeczosy w  przypadku świądu, np. świerzb
• Bóle neuropatyczne  o  innej etiologii
• Zaburzenia bólowe pod postacią somatyczną

Wywiad lekarski i  badanie przedmiotowe

Egzogenna choroba pierwotna

• Wczesne stadium
  • Dolegliwości często występują w  postaci miejscowego lub regionalnego, kłującego lub palącego bólu w  okolicy narządów płciowych.
  • Opryszczka genitalnanarządów płciowych jest na tym etapie często mylona z  zakażeniami grzybiczymi (szczególnie kandyzozą), ponieważ nie są widoczne żadne pęcherzyki ani nadżerki.
• Objawy ogólne
  • w  ponad 2/3 przypadków:
    • ból głowy
    • ogólne złe samopoczucie
    • gorączka
    • bóle mięśni, często bóle pleców
  • Dolegliwości te są mniej nasilone u  mężczyzn niż u  kobiet.
• Objawy miejscowe
  • Z  czasem na napletku lub wokół ujścia cewki moczowej tworzą się pęcherzecherzyki, powodujące pieczenie i  dyskomfort.
  • typowy obraz:
    • wysiew pęcherzyków na większe obszary narządów płciowych i  przyległej skóry
    • symetrycznie rozmieszczone wykwity
    • długie, trwające do 3 tygodni, utrzymywanie się objawów skórnych, do 3 tygodni
  • Pęcherzyki pękają i  pozostawiają małe, płaskie wrzodynadżerki. Te często ulegają ponownemu zakażeniu, ale z  czasem się goją i niesię pozostawiająbez pozostawiania blizn.
  • Bolesne miejscowepowiększenie zapaleniepachwinowych węzłów chłonnych: wskazuje na zakażenie pierwotne. 
  • uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu
    • opryszczkowe zapalenie cewki moczowej z wypływem wydzielinywydzieliną lub bez
    • pęcherzyki opryszczki w  pobliżu cewki moczowej?
    • możliwość zajęcia nerwów
• Egzogenna choroba pierwotna może trwać od 2 do 4 tygodni. W  tym czasie może wystąpić silny ból neuropatyczny.

Choroba pierwotna w  przypadku zakażenia innego niż pierwotne

• Egzogenne zakażenie HSV-1 u  pacjenta z  przeciwciałami przeciwko HSV-2 lub egzogenne zakażenie HSV-2 u  pacjenta z  przeciwciałami przeciwko HSV-1
• Może prowadzić do takich samych objawów jak choroba pierwotna bez wcześniejszego zakażenia; jednak objawy są często mniej nasilone.
• Rzadziej występuje gorączka, obrzpowiękkszenie węzłów chłonnych, objawy ogólne i  ból neuropatyczny.
• MiejscoweMniej rozległe zajęcie skóry i  błon śluzowych jest mniej rozległe.

Nawroty

• Po chorobie pierwotnej wywołanej przez HSV-2 częsta jest endogenna reaktywacja z  maksymalnie 12 nawrotami roczniew ciągu roku.
• Raczej rzadkoRzadko po zakażeniu genitalnym HSV-1
• Objawy prodromalne
  • hiperestezjaprzeczulica i  ból neuropatyczny w  okolicy narządów płciowych
  • ogólne złe samopoczucie
• Zwykle tylko kilka zgrupowanych pęcherzyków i  nadżerek w obwódkachna podłożu rumieiowym
  • Drobne nadżerki często można namierzyzobaczyć jedynie za pomocą lupy, kierując się lokalizacją bólu.
  • Następuje regresja do zmian policyklicznych.
• Nawracająca opryszczka może stanowić znaczne obciążenie fizyczne i  psychiczne, zarówno dla pacjentów, jak i  ich partnerekpartnerów.
  • Może to wyzwalać lub nasilać konflikty w parach związkach i  dysfunkcje seksualne.

Czynniki ryzyka?

• Czynniki stresowe, które sprzyjają endogennej reaktywacji HSV.

Badanie uzupełniające

• Wykrywanie patogenów z  pęcherzyków, nadżerek lub owrzodzeń jest najbardziej wiarygodnym sposobem potwierdzenia rozpoznania.
• Jeśli rozpoznanie jest niepewne, można zbadawykonać wymazy z  pęcherzyków opryszczki lub owrzodzeń. Najlepiej zrobić to w  ciągu 2 dni od wystąpienia choroby.
  • pobranie materiału zwykle przez wymaz z  podstawy zmiany, np. z pęcherzyków opryszczki po ich otwarciu igłą lub skalpelem
  • Stosować podłoże transportowe do wirusów.
  • Ujemny wynik testu nie wyklucza zakażenia.
  • Dodatni wynik testu uznaje się za definitywne potwierdzenie choroby.

Wykrywanie wirusów²

• We wszystkich podejrzanychwątpliwych przypadkach zalecane jest bezpośrednie wykrywanie wirusa w  próbkach pobranych z  narządów płciowych.
• BezobjawowePacjenci osoby zakażonebezobjawowi wydzielają wirusy HSV tylkookresowo okresowo,-  w tej grupie nie zaleca się więc u tych pacjentówwykonywania rutynowych badań wymazów, ponieważ szansa na wykrycie zakażenia utajonego jest niewielka.
• Określanie typu wirusa HSV -1 i  HSV-2
  • istotne dla poradnictwa i  planowania leczenia u  wszystkich pacjentów z  pierwszym przypadkiem opryszczki genitalnejnarządów płciowych
• Wykrywanie DNA wirusa HSV uznaje się obecnie za złoty standard diagnostyczny. Test ten jest bardziej czuły i  swoisty niż wykrywanie wirusa HSV w  posiewie.
  • Wykrywanie  DNA wirusa HSV w  wymazach śluzówkowo-skórnych metodą rt-PCR w czasie rzeczywistym charakteryzuje się wykrywalnością HSV wyższą o  11–71% w  porównaniu do posiewu i  dlatego jest preferowaną metodą diagnostyczną.
  • Posiewy mogą być czasamipomocne potrzebne dow określenialeniu wrażliwości na terapieleczenie przeciwwirusowe lub do wytworzenianamnożenia wystarczającej liczby kopii wirusa dow celu badań nad jego przenoszeniem wirusa.
  • Próbka do oznaczeń metodą rt-PCR w czasie rzeczywistym jest bardziej odporna na warunki przechowywania i  transportu niż w  przypadku posiewu. i umoUmożliwia szybkie wykrywanie i  określanie typu wirusa HSV przy mniejszym ryzyku zanieczyszczenia niż w  klasycznych oznaczeniach PCR.

Test serologiczny swoisty dla typu wirusa HSV

• NiestosowanyNie jest stosowany rutynowo u  pacjentów bezobjawowych .
• Może być przydatny w  następujących grupach pacjentów:
  • nawrotowy przebieg lub atypowa opryszczka genitalnanarządów płciowych i  ujemny wynik w  metodach bezpośredniego wykrywania wirusa
  • pierwsze objawy zakażenieenia opryszczką genitalnnarządów płciowych, jeżeli rozróżnienie między zakażeniem pierwszympierwotnym a  zakażeniem utajonym jest istotne z  punktu widzenia poradnictwa i  planowania leczenia
  • partnerki seksualne pacjentów z  opryszczką genitalnnarządów płciowych, jeśli pojawią się pytania o  ewentualne zakażenie. Pary niezgodne serologicznie można edukować na temat strategii zmniejszania ryzyka zakażenia i  choroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Urolog
  • przyw wskazaniuprzypadku wskazań do  przewlekłego cewnikowania pęcherza moczowego
    • Abyw wyjaśnić,celu czy kwalifikacji do cystostomiacystostomii nadłonowaonowej jest bardziej odpowiednia do (ew. łagodzeniaagodzenie objawów.)
• W  razie potrzebywskazań w celudo stwierdzeniaustalenia ewentualnegostatusu zakażeniaserologicznego partnerów.

Wskazania do hospitalizacji

• Leczenie szpitalne może być konieczne w  przypadku:
  
  • silnych dolegliwości bólilowych
  • immunosupresji
  • szczególnie ciężkich i  częstych rzutnawrotów choroby
  • powikłań
  • silnegoznacznego pogorszenia ogólnego stanu fizycznego
  • zatrzymania moczu
  • objawów oponowych
  • niekorzystnejzłej sytuacji psychospołecznej (np. bezdomność, uzależnienie)

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• ZłŁagodzenie dolegliwości
• Skrócenie czasu trwania rzutobjawów choroby
• Profilaktyka nawrotów
• Zmniejszenie ryzyka zakażenia

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• W  zakażeniu pierwotnym
  • Leczenie doustnymi lekami przeciwwirusowymi jest zalecane w  ciągu pierwszych 5 dni od początku rzutu choroby.
  • Niebrak jestterapii dostępna żadna terapia, która zmieniazmieniającej naturalny przebieg zakażenia wirusowego.
• W  nawrotach
  • Zazwyczaj farmakoterapia nie jest konieczna, alewymagana; może skrócić czas trwania rzutu choroby i  złagodzić dyskomfortdolegliwości, dlatego powinno się ją proponować w  przypadku ciężkiego rzutuprzebiegu.
• Leczenie supresyjne (leczenie długotrwaprzewlekłe)
  • Może być wskazane w  przypadku częstych i  bolesnych nawrotów.
• Utajone zakażenie wirusowe
  • Nie maBrak skutecznego leczenia utajonego zakażenia wirusowego, nie można też wpłynąć  na częstość nawrotów.
    • Leczenie długotrwałe ospacjentóbw z zakażonych wiruem HSV-2 zmniejsza ryzyko zakażenia wcześniej nienarażonych partnerów.
    • RyzykoPomimo redukcji ryzyka transmisji zakażenia jest co prawda niższe, ale aniterapia standardowa terapia, anilub wysokodawkowa terapia lekami przeciwwirusowymi  nie powoduje całkowitej eliminacji wirusa.³.

Zalecenia dla pacjentów

• Pielęgnacja ran: zmienione chorobowo obszary lub rany można ostrożnie przepłukiwać bieżącą wodą wodociągową o  temperaturze ciała.
  • Nie zaleca się stosowania wody z  mydłem.
  • Jeśli jakość wody jest niska, można zastosować izotoniczny roztwór soli.
• W  ramach profilaktyki wtórnego zakanadkażenia należy zadbać o  to, aby zmieniony chorobowo obszar był czysty i  suchy.
• Ból można złagodzić środkami znieczulenia miejscowego, np. lidokainą.
• Nie należy nosić obcisłych spodni. Korzystne jest noszenie luźnych ubrań.
• W miarę możliwości unikać dotykania zmian chorobowych i  zawsze myć ręce po kontakcie z  nimi.

Farmakoterapia

• Leczenie analogami nukleozydów o  działaniu wirusostatycznym jest zalecane w  przypadku ostrej choroby pierwotnej oraz nawrotów powodujących dolegliwości.
• NieBrak jest dostępna żadna terapialeczenia, którare wpływałabyoby na naturalny przebieg choroby.
• Leczenie supresyjne analogami nukleozydów u  pacjentów z  częstostymi nawracajnawrotami opryszczki narzącądów opryszczką genitalnąpłciowych
  • Może zmniejszać wydalanie wirusów zarówno w  fazie nawrotu choroby, jak i  w  fazie bezobjawowej.
  • Zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia na seronegatywnych partnerów seksualnych.

Zakażenie pierwotne^2,4

• Pacjentów, którzy zgłoszą się do lekarza w  ciągu pierwszych 5 dni od początku zakażenia pierwotnego lub u  których wciąż rozwijają się nowe zmiany, należy leczyć doustnymi środkami przeciwwirusowymi.
• Skuteczne jest doustne leczenie acyklowirem, walacyklowirem,  lub famcyklowirem lub foskarnetem, tj. zmniejsza nasilenie i  czas trwania aktualnego rzutu choroby.
  • skrócenie rzutu o  ok. 3 dni, fazy z  bólem miejscowym o  ok. 2 dni, okresu wydalania wirusa o  ok. 7 dni, a  czasu do wyleczenia zmian o  ok. 6 dni
• Zalecane schematy⁴
  • acyklowir 400  mg 3 x  razy na dobę lub
  • acyklowir  200  mg 5 x  razy na dobę (nie rekomendowane ze względu na częstotliwość dawkowania) lub
  • famcyklowir 250  mg 3 x  razy na dobę (niedostępny w Polsce) lub
  • walacyklowir: 500 1000 mg 2 x  razy na dobę 
• Leczenie trwa od 7 do 10 dni, w  zależności od nasilenia i  utrzymywania się objawów.
• Leczenie dożylne jest wskazane tylko wtedy, gdy podanie doustne nie jest możliwe z  powodu zaburzeń połykania lub wymiotów.
• Chorzy są często obciążeni dużym stresem psychicznym, który może zmniejszyć się zmniejszyć pod wpływem terapii przeciwwirusowej.

Nawroty²

• Farmakoterapia zwykle nie jest konieczna. Jeśli leczenie zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, najlepiej w  fazie prodromalnej, możnae o  kilka dni skrócić czas trwania rzutu choroby i  złagodzić objawy.
  • Wczesne wdrożenie leczenia może zapobiec rozwojowi opryszczkowych zmian skórnych.
  • Szanse na szybkie zakończenie epizodu są największe, jeśli leczenie zostanie podjęte w  ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.
    • Dlatego pacjenciPacjenci z  nawracającą opryszczką genitalną powinni mieć lek „w pogotowiu”.
    • Doustny acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir skraca czas trwania i  nasilenie nawrotu choroby średnio o  1–2 dni.
• Jeśli stosuje się farmakoterapię, w  pierwszej kolejności należy zastosować krótkotrwałe leczenie (Ib/A):⁴
  • acyklowir 800  mg 3 x  razy na dobę przez 2 dni lub
  • famcyklowirwalacyklowir 1000 500 mg 2 x na dobęrazy przez jeden dzień lub
  • walacyklowir 500 mg 2 x na dobę przez 3 dni
• Alternatywnie można podać kurację trwającą 5 dni, stosując:
  • acyklowir 400  800 mg 3 x 2 razy na dobę lub 
  • acyklowir 800 mg 2 x na dobę lub
  • walacyklowir: 1000  mg raz na dobę lub
  • famcyklowir 125 mg 2 x na dobę 

TerapiaLeczenie supresyjnasupresyjne (leczenie długotrwałe)^2,4

• Długotrwałe leczeniepodawanie lekamileków przeciwwirusowymiprzeciwwirusowych zmniejsza częstość nawrotów i  wydalanie wirusa.
  • W przebieguU chorobypacjentów z ponad conajmniej 5 nawrotami rocznie leczenie supresyjne zmniejsza częstość nawrotów o  70–80%.⁴
  • W  większości przypadków nawroty występują sporadycznie mimo leczenia.
• Acyklowir jest najlepiej przebadaną substancją w  terapii supresyjnej.
• Możliwe schematy⁴
  
  • acyklowir 200  mg 4 x  razy na dobę lub 400  mg 2 x  razy na dobę
    • Schemat 4 x  razy 200  mg wydaje się być nieznacznie lepszy od schematu 2 x  razy 400  mg.
    • Niemniej jednak wybór takiego schematu leczenia powinien zależeć od tego, czy osoba leczona jest w  stanie rzetelnie przyjmować lek 4 razy na dobę.
  • walacyklowir 500  mg raz na dobę
  • famcyklowir 250 mg 2 x na dobę
  • Porównanie walacyklowiru 500 mg i famcyklowiru 250 mg 2 x na dobę nie wykazało istotnych różnic.
• Podwójna dawka walacyklowiru lub famcyklowiru
  • u  pacjentów z  obniżoną odpornością
  • ewentualnieew. w  przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie
• Cykl leczenia należy przerwać najpóźniej po 6 miesiącach w  celu obserwacji dalszego przebiegu (patrz również sekcja Dalsze postępowanie).
  • Następnie należy odczekać do wystąpienia co najmniej 2 nawrotów, aby móc ocenić ich częstość i  nasilenie.
  • U  pacjentów z  istotnymi objawami wskazane jest dalsze leczenie.
  • W  wielu przypadkach konieczne jest leczenie trwające kilka lat.
• Alternatywnie pacjent może też mieć lek przeciwwirusowy „w  pogotowiu” i  samodzielnie rozpocząć leczenie w  razie nawrotu (patrz wyżej).
• Lekooporność rozwija się rzadko.

Bezpieczeństwo i  tolerancja analogów nukleozydów

• Acyklowir jest analogiem nukleozydu, którego tolerancja i  bezpieczeństwo zostały najlepiej zbadane spośród wszystkich środków dopuszczonych do leczenia zakażeń HSV.².
• Acyklowir, walacyklowir i famcyklowir i walacyklowir(niedostępny w Polsce) są zwykle dobrze tolerowane i  mają podobny profil działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane to:
  • zawroty głowy
  • ból głowy
  • nudności i  wymioty
  • biegunka
  • bóle w  jamie brzusznej
  • świąd
  • wysypka skórna (w  tym reakcje nadwrażliwości na światło)
  • wzrost poziomu transaminaz wątrobowych (famcyklowir)
• Zmiany w  morfologii krwi
  • szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornościąwalacyklowir: sporadycznie leukopenia lub małopłytkowość (szczególnie u pacjentów terapii walacyklowiremz obniżoną odpornością)
  • w terapii famcyklowirem rzadkofamcyklowir: małopłytkowość (rzadko)
  • w terapii acyklowirem bardzo rzadkoacyklowir: niedokrwistość (bardzo razdko), leukopenia lub małopłytkowość
• Interakcje leków
  • Dotychczas nie zaobserwowano żadnych istotnych klinicznie interakcji z  innymi produktami leczniczymi w  przypadku stosowania acyklowiru i  famcyklowiru.
  • U  pacjentów z zaburzoną zaburzeniami czynnością nerek konieczna może być konieczne dostosowanieredukcja dawki.
  • Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania walacyklowiru wraz  z lekami nefrotoksycznymi, zwłaszczaszczególnie u  pacjentów z  zaburzeniami czynności nerek. Należy regularnie kontrolować czynność nerek. Dotyczy to jednoczesnego podawania:
    • aminoglikozydów
    • organicznych związków platyny
    • środków kontrastowych zawierających jod
    • metotreksatu
    • pentamidyny
    • foskarnetu
    • cyklosporyny
    • takrolimusu

Leczenie miejscowe

• Nie zaleca się stosowania analogów nukleozydów podawanych miejscowo, ponieważ są one mniej skuteczne niż stosowanie doustne, a także dlatego, żei istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju oporności. 
• Kąpiele solne mogą przynieść ulgę i  ewentualnie wspomóc gojenie.
• Do łagodzenia świądu, ochrony przed tarciem i  zmiękczania strupów można stosować wazelinę.

Leczenie bólu

• Miejscowe stosowanie żeli lub maści zawierających lidokainę
  • Łagodzi ból.
  • Można też stosować profilaktycznie, aby zapobiegać dolegliwościom bólowym podczas oddawania moczu i  wypróżniania.
• Chociaż środki znieczulenia miejscowego niosą ze sobą ryzyko uczuleniaalergii kontaktowegokontaktowej, w  przypadku lidokainy występuje ono rzadko. Wykazano, że żele lub maści zawierające lidokainę są bezpieczne w  leczeniu opryszczki genitalnejnarządów płciowych. Istnieje duże ryzyko uczuleniaalergii kontaktowegokontaktowej przy stosowaniu benzokainy; dlatego nie należyzaleca się jej stosowaćstosowania.
• W  przypadku silnego bólu, ewentualnie z  komponentem neuropatycznym (patrz artykuł Leczenie bólu, zasady)

  W  przypadku immunosupresji i  zakażenia HIV^2,45

• U  pacjentów z  obniżoną odpornością, np. u mężczyzn pacjentów zakażonych wirusem HIV, występuje zwiększone ryzyko powikłań związanych z  zakażeniem HSV. LeczenieGrupa ta wymaga więcszczególnej specjalnej proceduryuwagi.
  • Osoby zakażone wirusem HIV są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia HSV i  odwrotnie.
  • Zakażenia HSV nasilają replikację HIV i  tym samym mogą sprzyjać zakażeniu partnerów wirusem HIV.
    • Możliwe, że terapia supresyjna HSV przeciwdziała temu zjawisku.
  • Ryzyko nawrotu HSV koreluje z  nasileniem niedoboru odporności.
    • W  przypadku ciężkiego niedoboru odporności wysokiego stopnia choroba opryszczkowa może mieć charakter przewlekle postępujący.
• Zakażenie pierwotne
  • Zgodnie z  konsensusem ekspertów w  leczeniu pierwotnego epizodu opryszczki genitalnejnarządów płciowych u  pacjentów z  obniżoną odpornością koniecznakonieczne jest stosowanie wielokrotnośćci standardowej dawki leku przeciwwirusowego.
  • U  pacjentów zakażonych wirusem HIV postępowanie zależy od statusu odporności.
    • U  pacjentów z  prawidłową liczbą limfocytów CD4 takie dostosowanie dawki nie jest konieczne.
  • zalecane schematy postępowania w  przypadku zakażenia HIV (IV/C)
    • acyklowir 400  mg 5 x  razy na dobę przez 7–10 dni
    • walacyklowir 500–1000  mg 2 x na dobęrazy przez 10 dni
    • famcyklowir 250–500 mg 3 x na dobę przez 10 dni
  • w W przypadku piorunującej opryszczki genitalnejnarządów płciowych
    • acyklowir 5–10  mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin przez 2–7 dni
    • przejścieLeczenie nakontynuować leki doustnedoustnie w przypadku poprawy klinicznej.
    • Leczyć łącznie przez co najmniej 10 dni.
• Nawroty
  • U  większości pacjentów wystarczy leczenie trwające 5 dni.
  • U  pacjentów z  odpowiednio wysoką liczbą limfocytów CD4 (>powyżej 500 komórek/mm³) krótsze schematy leczenia również wydają się być wystarczające.
  • U  osób zakażonych wirusem HIV bez przesłanek wskazujących na niedobór odporności, standardowe dawki wydają się być wystarczająceskuteczne.
  • U  pacjentów z  zaawansowanym  AIDS może być konieczne podwojenie standardowej dawki i  leczenie dłuższe niż 5 dni.
  • TerapieLeczenie o  bardzo krótkim czasie trwania należy stosować z  ostrożnością, ponieważ nie zostałyo oneono wystarczająco dobrze przebadane w  leczeniu pacjentów z  obniżoną odpornością.
• TerapiaLeczenie supresyjnasupresyjne
  • Wydaje się być mniej skutecznaskuteczne u  osób z  zakażeniem HIV niż u  osób niezakażonych, ale również dobrze tolerowanatolerowane.
  • Może obniżać miano wirusowe HIV, ale nie jest odpowiednia jako jedyna terapia zakażenia HIV.
  • TerapięLeczenie supresyjnąsupresyjne HSV należy zawsze próbnie przerwać u  pacjentów z  HIV, zwłaszcza w  przypadku wzrostu liczby limfocytów CD4.
    • Jeśli epizodyczęstotliwość epizodów opryszczki stanązmniejszy się mniej częste, kontynuowanie terapiileczenia supresyjnejsupresyjnego może nie być konieczne.
    • Jeśli bez terapiileczenia supresyjnejsupresyjnego nawroty są równie częste jak przed leczeniem, konieczne może być jejjego wznowienie (IV/C).
  • zalecane schematy
    • acyklowir 400 mg 2–3 x razy na dobę 400 mg 
    • walacyklowir  500 mg 2 x razy na dobę 500 mg 
  • W  przypadku niewystarczającej odpowiedzi należy w  pierwszej kolejności podwoić dawkę.
  • W  przypadku dalszego niepowodzenia terapii można podjąrozważyć próbę leczenia famcyklowirem 500  mg 2 x razy na dobę (niedostępny w Polsce).

Poradnictwo i  wsparcie psychospołeczne

• Otwarta rozmowa  o:
  • ryzyku przenoszenia chorób drogą płciową
    • Osoby zakażone bezobjawowo mogą zarażać seronegatywnych partnerów nawet po kilku latach; dotyczy to również osób niezgodnych serologicznie będących w  monogamicznym związku. 
  • przebiegu choroby, w  tym częstym subklinicznym wydalaniu wirusa
  • możliwościach leczenia
  • możliwościach i  ograniczeniach działań zapobiegawczych
    • ograniczonej ochronie przed wirusem HSV za pomocą prezerwatyw i  terapii przeciwwirusowej (zob. wyżej)
• Pytanie o  to, czy i  kogo pacjent powinien poinformować o  swoim statusie zakażenia, wymaga pragmatycznego poradnictwa dostosowanego do indywidualnej sytuacji.
  • Należy przy tym podkreślić niewielkie ograniczenie sprawności fizycznej spowodowane zakażeniem subklinicznym i  jego duże rozpowszechnienie w  populacji.
• Bardzo ważne — także u  mężczyzn — jest udzielenie dokładnych informacji o  zakażeniu opryszczką genitalnnarządów płciowych w  czasie ciąży i  porodu i oraz o  ryzyku przeniesienia choroby na noworodka.
  • Ma to również szczególne znaczenie dla personelu medycznego w  położnictwie.
  • Więcej informacji można znaleźć w  artykule  Opryszczka narządów płciowych u  kobiet

Zapobieganie przenoszeniu wirusa

• Abstynencja seksualna
  • Jest to jedyny sposób, byw skuteczniepełni zapobiegaćzapobiegający przenoszeniu wirusa.
  • Należy jej przestrzegać przynajmniej podczas każdego ostrego epizodu.
  • Podczas seksu oralnego może dojść do przeniesienia zakażenia HSV-1 przezz ustabłony dośluzowej jamy ustnej na narządówdy płciowychciowe.
  • Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
  • Bezobjawowe okoliceNiezmieniona skóryra narządów płciowych i  błony śluzowe również mogą wydzielać wirusy.
• Prezerwatywy zmniejszają ryzyko transmisji, ale nie wykluczają jej całkowicie.
• EwentEw. terapia supresyjna
• W czasie ciąży należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego.
  • istnieje ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego
  • Ryzyko przeniesienia zakażenia z  matki na dziecko jest szczególnie wysokie w  przypadku zakażenia pierwotnego w  III. trymestrze.
  • Więcej informacji można znaleźć w  artykule  Opryszczka narządów płciowych u  kobiet

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

Zakażenie pierwotne

• Okres inkubacji wynosi zwykle 3–7 dni.
• Objawy przy egzogennej chorobie pierwotnej mogą utrzymywać się przez 2–4 tygodnie aż do wyzdrowienia.
• W  wielu przypadkach zakażenie przebiega bezobjawowo. Jednak osoby z  bezobjawowym przebiegiem nadal mogą zarażać innych ludzi.
• U  osób z  opryszczką jamy ustnej (HSV-1) w  wywiadzie, zakażenie opryszczką narządów płciowych (HSV-2) może mieć łagodniejszy przebieg.
• Podczas seksu oralnego może dojść do przeniesienia zakażenia HSV-1 przezz ustabłon dośluzowych jamy ustnej na narządówdy płciowychciowe partnera.

Późniejsze zakażenia

• Nawroty zwykle powodujprzebiegają tylkoz łagodnyagodnym bóllem, mniejszą liczbą owrzodzeń, zwykle po jednej stronie i trwają krócej (1–2 tygodnie) i skutkują mniejszą liczbą owrzodzeń.
• Ponadto dochodziDochodzi do wydalania wirusa z błony śluzowej narządów płciowych, natomiast objawy subiektywne są atypowe lub nie występują wcale.
• U osób HSV-1 seropozytywnych, u których dochodzi do zakażenia genitalnego HSV-2 (choroba pierwotna w zakażeniu niepierwotnym), przebieg choroby jest stosunkowo łagodny.

Objawy prodromalne

• Do objawów prodromalnych należą miejscowe dolegliwości wynikające z neuropatii w zajętej okolicy. Są to głównie: świąd, pieczenie lub ból.
• Objawy prodromalne wskazują na nawrót choroby w wyniku reaktywacji utajonego zakażenia.

Powikłania

• Poważne lub zagrażające życiu powikłania występują rzadko i  dotyczą głównie pacjentów z  obniżoną odpornością, np. pacjentów zakażonych HIV.
• Pozagenitalne zmiany chorobowe, zwykle w wyniku autoinokulacji z  narządów płciowych, np.
  • pośladków i odbytu  
  • odbytnicy (opryszczkowe zapalenie odbytnicy)
  • palców (zanokcica opryszczkowa)
  • oka (opryszczkowe zapalenie spojówki i  rogówki)
  • gardła
• Nadkażenia, często grzybicze
• Zatrzymanie moczu
• spontaniczneSpontaniczne łagodne  zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
  • u  13% mężczyzn z  opryszczką genitalnnarządów płciowych
• Opryszczkowe zapalenie mózgu
  • gorączka?
  • bóle głowy?
  • zmiany zachowania?
  • napad padaczkowy?
• Radikulomielopatia krzyżowa
  • zajęcie nerwów czuciowych i autonomicznych
  • zwykle w przebiegu opryszczkowego zapalenia odbytnicy
  • ciężkie powikłanie o  korzystnym rokowaniu
  • wyleczenie w  ciągu 2–4 tygodni
• Konsekwencje psychospołeczne
• Wyprysk opryszczkowy
• Rozsiane zakażenie wirusowe
• Zakażenie wątroby z  piorunującym zapaleniem wątroby
• Zapalenie płuc
• Zakażenie wirusem HSV-2 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia wirusem HIV (patrz sekcja  Terapia HSV w  przypadku immunosupresji i  zakażenia HIV).

Rokowanie

• U W większości przypadków zakażonychenie osóbprzebiega nie występują żadne objawybezobjawowo, ale pacjenci mogą one okresowo wydalać wirusa.
• Nawroty w przypadku zakażenia HSV-1
  • Jeśli pierwotny epizod opryszczki genitalnejnarządów płciowych został wywołany egzogennie przez HSV-1, nawroty występują rzadko.
  • Następny epizod występuje średnio po ok. roku.
• Nawroty w przypadku zakażenia HSV-2
  • Jeśli pierwotny epizod opryszczki genitalnejnarządów płciowych został wywołany egzogennie przez HSV-2, prawdopodobieństwo nawrotu wynosi 80–90%.
  • Średnia liczba nawrotów wynosi 4 na rok, pierwszy nawrót występuje średnio po 50 dniach.
  • NiejednokrotnieZwykle częstość epizodnawrotów chorobowychchoroby zmniejsza się wraz z upływem lat.
• Progresja choroby
  • Objawy kliniczne są takie same w  przypadku obu typachtypów wirusa, ale nawroty są znacznie częstsze w  zakażeniu HSV-2.
  • U  pacjentów z  ciężką chorobą pierwotną, na przykład trwającą dłużej niż 35 dni, częściej dochodzi do nawrotów, a  odstępy między nawrotami są krótsze.
  • Nawroty występują częściej u  mężczyzn.

Dalsze postępowanie

• Po terapiileczeniu ostrego epizodu
  • aż do ustąpienia objawów
  • tak długo, jak długo pacjent potrzebuje poradnictwa (patrz sekcja Poradnictwo i  wsparcie psychospołeczne)
  • EwentualniePoszerzenie wykonaćdiagnostyki dalsze badania kontrolne, jeśli współwystępująo inne przyczyny owrzodzeńowrzodzenia narządów płciowych w przypadku ich podejrzenia lub należyw jecelu wykluczyćich wykluczenia.
  • Należy wyraźnie zachęcić pacjenta do ponownejdalszego wizyty,leczenia jeśliw będąprzypadku występować nawrotynawrotów.
• W ramach terapii supresyjnej
  • Cykl terapeutyczny trwający maksymalnie 6 miesięcy
    
    • Po tym czasie cykl należy przerwać i ponownie ocenić, jaka jest częstotliwość nawrotów bez przyjmowania leków.
    • Należy odczekać do wystąpienia co najmniej 2 nawrotów, aby móc ocenić ich częstość i  nasilenie.
    • Tylko u  niewielu pacjentów po odstawieniu lekówleczenia nawroty będą występować rzadziej niż przed rozpoczęciem leczenia supresyjnego.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Zakażenie opryszczką narządów płciowych

Ilustracje

Opryszczka genitalna u  mężczyzn

Źródła