Czkawka (Singultus)

Informacje ogólne

Definicja

• Singultus (czkawka) to mimowolny, gwałtowny skurcz przepony i zamknięcie fałdu głosowego z jednoczesną emisją charakterystycznego dźwięku.
• powtarzalny z częstotliwością 4–60 wystąpień na minutę¹
• Zaangażowane są nerwy przeponowy i błędny, układ współczulny oraz pień mózgu.²
• Podział w zależności od przebiegu czasowego ^1-6
• ostry napad czkawki: krótkotrwałe i samoograniczające się zjawisko
• czkawka uporczywa lub przewlekła: utrzymująca się powyżej 48 godzin
• czkawka oporna na leczenie: >1 miesiąc
• Uporczywa czkawka jest często wyrazem zaburzeń organicznych¹

Częstotliwość występowania

• Ostry, przemijający napad czkawki jest zjawiskiem bardzo częstym^1,6.
• częściej występuje u dzieci niż u dorosłych
• Rzadko występuje uporczywa czkawka (singultus)
• Brak rzetelnych danych dotyczących częstotliwości występowania.
• Dolegliwość częściej dotyka mężczyzn niż kobiety (około 9:1).¹
• Około 3% populacji uskarża się na nawracające czkawki⁶
• W USA co roku z powodu czkawki do szpitali przyjmowanych jest 4000 osób¹

Etiologia i patogeneza

Patofizjologia

• Czkawka jest spowodowana podrażnieniem w przebiegu łuku odruchowego komponentów aferentnych, centralnych i eferentnych^1-2,6.
• Przyczynami są np. patologie miejscowe (zapalenie, nowotwór) lub zaburzenia ogólnoustrojowe (metaboliczne, spowodowane przyjmowaniem alkoholu lub leków)
• Zamknięcie głośni podczas czkawki jest odruchem obronnym¹.
• Prowadzi ono do emisji charakterystycznego dźwięku.
• Zapobiega nadmiernej wentylacji płuc.

Łuk odruchowy^2,6

• Komponenty aferentne
• nerw przeponowy
• nerw błędny
• układ współczulny klatki piersiowej (Th6-Th12)
• Komponenty centralne
• Połączenie pnia mózgu i podwzgórza
• Udział różnych jąder nerwów czaszkowych
• Komponenty eferentne
• Nerw przeponowy (C3–C5): unerwienie przepony
• C5–C7: unerwienie mięśni szyjnych
• Th1–Th11: unerwienie mięśni żebrowych
• Nerw wsteczny nerwu błędnego: unerwienie głośni

Zagadnienia diagnostyczne

• Ostry napad czkawki po kilku minutach zazwyczaj ulega samoograniczeniu^1-2,6. 
• Uporczywa czkawka jest objawem niespecyficznym, może jednak wskazywać na poważne choroby i wymaga badania^1,6.
• diagnostyka interdyscyplinarna (choroby wewnętrzne, neurologia oraz laryngologia)
• przyczyna po stronie przewodu pokarmowego w około 2/3 wszystkich przypadków²
• objawy refluksu również są częstą przyczyną oraz skutkiem czkawki ⁶.
• Następstwa uporczywej czkawki³
• znaczne ograniczenia w codziennym życiu (np. przyjmowanie pokarmów, interakcje społeczne, sen)⁶
• Wyczerpanie i znużenie
• Odwodnienie
• utrata masy ciała
• niedożywienie
• Często – pomimo intensywnej diagnostyki – nie udaje się zidentyfikować przyczyny (czkawka idiopatyczna)^6-7.

ICD-10

• F45 Zaburzenia występujące pod maską somatyczną
• F45.3 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną
• R06 Zaburzenia oddechu
• R06.6 Czkawka

Rozpoznania różnicowe

Samoograniczający się ostry napad czkawki

Częste przyczyny^2-3,6

• Spożywanie posiłków w pośpiechu
• połknięcie powietrza (aerofagia)
• Silne rozciągnięcie żołądka
• alkohol
• palenie tytoniu
• Pikantne potrawy
• Substancje chemiczne
• Nagłe zmiany temperatury
• Zimne napoje lub potrawy
• Napoje z zawartością kwasu węglowego
• Zmiana psychogenna (np. ekscytacja, stres)

Choroby przewodu pokarmowego

Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa

• Patrz artykuł Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease).
• Definicja i przyczyna
• Choroba objawiająca się cofaniem (refluksem) treści żołądkowej/dwunastniczej do przełyku
• Częstotliwość występowania
• około 10–25% dorosłej populacji
• najczęstsza przyczyna czkawki (około 2/3 wszystkich przypadków)²
• Objawy
• Zgaga, uczucie palenia i pieczenia w gardle, regurgitacja kwasu
• 10% osób dotkniętych uskarża się na nawracające napady czkawki^1-2,6.

Przepuklina rozworu przełykowego

• Patrz artykuł Przepuklina rozworu przełykowego.
• Definicja i przyczyna
• Wypchnięcie części żołądka przez otwór w przeponie do jamy klatki piersiowej
• Częstotliwość występowania
• często (chorobowość do 50%)
• wzrasta wraz z wiekiem
• Objawy
• zmienne w zależności od nasilenia, często brak objawów
• Charakterystyczne są objawy refluksu oraz dysfagia
• Podrażnienie przepony może prowadzić do napadu czkawki^2,6.

Inne przyczyny gastroenterologiczne^2,6

• Choroba wrzodowa
• Nowotwory złośliwe (np. rak przełyku)
• Ropnie (np. ropień podprzeponowy)
• Spleno- lub hepatomegalia
• Zapalenie trzustki
• Ostra niedrożność jelita (Ileus)

Choroby neurologiczne

Uszkodzenia centralne

• Definicja i przyczyny
• Do uporczywej czkawki mogą prowadzić różne zaburzenia, jeśli są umiejscowione wzdłuż łuku odruchowego^1-2,6.
• Umiejscowienie^1,6
• Rdzeń przedłużony, istota szara okołowodociągowa, jądro podwzgórza, jądra nerwu przeponowego, twór siatkowaty, podwzgórze, rdzeń kręgowy szyjny (C3–C5)
• Przyczyny^2-3,6
• Udar
• Uraz czaszkowo-mózgowy
• Stwardnienie rozsiane
• Zapalenie mózgu oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Guzy mózgu
• Syringomyelia (jamistość rdzenia)
• Kiła mózgowo-rdzeniowa
• Ciśnienie śródczaszkowe
• Padaczka
• Objawy
• Deficyty neurologiczne są zależne od choroby.
• Czkawka jako jedyny objaw poważnej choroby neurologicznej jest bardzo mało prawdopodobna⁶.

Choroba Parkinsona

• Patrz artykuł Choroba Parkinsona.
• Definicja i przyczyna
• Postępująca, neurodegeneracyjna choroba o nieznanej etiologii
• Częstotliwość występowania
• Chorobowość około 108–257/100 000 osób
• Objawy
• Typowe objawy z akinezją, sztywnością, drżeniem, niestabilnością postawy
• 20% osób dotkniętych uskarża się na nawracające napady czkawki⁶.

Inne przyczyny

Zaburzenia metaboliczne^2,6

• Mocznica
• Hiperglikemia
• Dna moczanowa
• Hiponatremia
• Hipokalcemia
• Hipokaliemia
• Zasadowica

Choroby laryngologiczne^2,6

• Torbiele szyi
• Zapalenie gardła
• Zapalenie krtani
• Półpasiec
• Ciało obce

Choroby układu krążenia^2,6

• Zawał serca (niedokrwienie mięśnia sercowego)
• Zapalenie osierdzia
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Tętniak aorty

Choroby płuc^2,6

• Zapalenie opłucnej 
• Zapalenie płuc
• Zatorowość płucna
• Astma
• Nowotwór płuca
• Gruźlica

Leki^2,6

• Agonisty dopaminy
• Steroidy
• Barbiturany
• benzodiazepiny
• Antybiotyki (np. makrolidy)
• Chemioterapia (w oparciu o platynę)
• Alfa-metylodopa
• Antagonisty receptora neurokininy 1 (NK1-RA)

Przyczyny jatrogenne^2,6-7

• Intubacja
• Anestetyki
• Endoskopia
• Operacje w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej
• Założenie centralnego dostępu naczyniowego (CVC)

Czkawka psychogenna^2,6

• Patrz artykuł Zaburzenie występujące pod maską somatyczną.
• Definicja i przyczyna
• Czkawka może pojawić się w ramach zaburzeń konwersyjnych².
• najczęstsze przyczyny lub choroby współistniejące^1-2,6
• ostra reakcja na stres
• zaburzenia lękowe
• zaburzenia dysocjacyjne
• zaburzenia osobowości
• Częstotliwość występowania
• brak danych dotyczących częstotliwości występowania
• Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn¹.

Inne przyczyny⁶

• alkohol i substancje psychoaktywne
• obrażenia i urazy
• nowotwory śródpiersia
• wole
• Chłoniaki

Wywiad

• Początek, częstotliwość i czas trwania czkawki
• Czkawka pojawiająca się w nocy wskazuje na przyczynę organiczną.
• Objawy towarzyszące
• objawy ciśnienia czaszkowego (bóle głowy, wymioty, oszołomienie)
• deficyty neurologiczne (np. porażenie, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy)
• gorączka, duszności, bóle, napady drgawkowe
• Wcześniejsze choroby
• szczególnie układu krążenia, płuc, przewodu pokarmowego, neurologiczne¹
• urazy i obrażenia
• zabiegi chirurgiczne
• leki

Badanie przedmiotowe

• Badanie przedmiotowe oraz objawy chorób mogących stanowić przyczynę
• badanie uszu, nosa, szyi i gardła
• badanie klatki piersiowej i jamy brzusznej
• Wstępne badanie neurologiczne
• deficyty czynnościowe nerwów czaszkowych, mowa, motoryka, wrażliwość i koordynacja

Badania uzupełniające

• Diagnostyka laboratoryjna⁶
• m.in. morfologia, OB, CRP, glukoza, kreatynina, mocznik, elektrolity (Na, K, Ca), kwas moczowy
• Etapowa diagnostyka w oparciu o przyrządy^2,6
• EKG
• RTG klatki piersiowej
• TK (czaszka, szyja, klatka piersiowa, jama brzuszna)
• Gastroskopia
• Rezonans magnetyczny czaszki
• Manometria przełyku / pH-metria
• Punkcja lędźwiowa
• Badanie czynności płuc
• Bronchoskopia

Działania i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W przypadku często pojawiających się napadów czkawki obniżających jakość życia należy rozważyć skierowanie do specjalisty (gastroenterolog, neurolog, laryngolog), w zależności od podejrzewanej przyczyny i objawów towarzyszących.
• W przypadku uporczywej czkawki (>48 godzin) z ciężkimi zaburzeniami (przyjmowania pokarmów, snu) pacjenta należy skierować do szpitala w celu wykonania dalszych badań.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ostry napad czkawki nie wymaga leczenia⁶.
• Uporczywą czkawkę należy leczyć^2,6.
• znaczne ograniczenie jakości życia (przyjmowanie pokarmów, sen) oraz niebezpieczeństwo powikłań
• Należy dążyć do wykonania diagnostyki oraz leczenia przyczyn^2,6
• np. inhibitory pompy protonowej w przypadku choroby refluksowej przełyku
• w razie potrzeby jednoczesna próba leczenia objawowego
• Brak zaleceń terapeutycznych opartych na dowodach naukowych²
• Według metaanalizy Cochrane praktycznie nie istnieją badania naukowe dotyczące leczenia czkawki⁴.

Działania fizykalne

• Ogólnie rzecz biorąc nie badano, praktycznie brak dowodów⁶
• Realizacja, jeśli brak konkretnej przyczyny i leczenia.
• zwykle tylko krótkotrwałe złagodzenie przy uporczywej czkawce
• Wdrożone działania^1-2,6-7
• wstrzymanie oddechu
• manewr Valsalvy
• stan hiperkapnii osiągany oddychaniem do torebki
• stymulacja nosa i gardła
• szybkie wypicie zimnej wody
• ocet donosowo lub wąchanie amoniaku
• kichanie
• uciskanie gałek ocznych
• uciskanie tętnicy szyjnej

Leczenie farmakologiczne

• Możliwe leczenie w przypadku uporczywej czkawki (nieliczne dowody, poza wskazaniami)^2-3,6:
• Baklofen 3 x 5–20 mg doustnie
• Gabapentyna 3 x 300–600 mg doustnie
• Chlorpromazyna 3 x 25–50 mg doustnie
• Karbamazepina 3 x 100–300 mg doustnie
• Metoklopramid 3 x 10 mg doustnie
• Haloperidol 3 x 1–4 mg doustnie
• Amitryptylina 1 x 10–25 mg doustnie
• Wyraźny profil działań niepożądanych substancji⁶
• Możliwe łączenie różnych leków²
• W przypadku braku poprawy szybkie zakończenie leczenia²

Terapie nielekowe

• Opróżnianie zawartości żołądka (sonda żołądkowa)²
• Oddychanie CPAP⁶
• Znieczulenie tylnej ściany gardła
• Blokada lub częściowa resekcja nerwu przeponowego ²
• Stymulacja nerwu błędnego^2,6
• Akupunktura^2,4,6
• Psychoterapia behawioralna^2,6

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Czkawka