Definicja:Przewlekły, wtórny ból głowy wynikający z nadużywania leków przeciwbólowych albo przeciwmigrenowych. Pierwotnym bólem głowy najczęściej jest w tym przypadku migrena i napięciowy ból głowy.
Epidemiologia:Współczynnik chorobowości to 0,7–1% populacji, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Trzecia najczęstsza przyczyna bólów głowy.
Objawy:Przewlekły ból głowy (≥15 dni w miesiącu), którego umiejscowienie i stopień nasilenia zależą od pierwotnego typu bólu głowy i nadużywanej substancji.
Obraz kliniczny:Typowy wywiad oraz ból głowy i nadużywanie leków udokumentowane dzienniczkiem. Ogólny stan fizykalny i stan neurologiczny bez odchyleń od normy.
Diagnostyka:W większości przypadków inne badania diagnostyczne nie są wymagane. Jeśli występują sygnały ostrzegawcze wskazujące na inne przyczyn (ubytki ogniskowe, podeszły wiek), wymagana jest diagnostyka różnicowa, np. z wykorzystaniem badań obrazowych.
Leczenie:Działanie kilkupoziomowe: Edukacja i szkolenie osób dotkniętych chorobą; Profilaktyka farmakologiczna i niefarmakologiczna bólów głowy; Wstrzymanie lub odstawienie leków i włączenie leczenia objawowego, w razie potrzeby w specjalistycznych ośrodkach leczenia bólu głowy. Zapobieganie poprzez wczesną identyfikację pacjentów z grupy ryzyka.
Informacje ogólne
Definicja
Przewlekły ból głowy (≥15 dni w miesiącu) spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych albo przeciwmigrenowych (odpowiednio przez 10 lub 15 dni w miesiącu).1-2
Obraz polekowego bólu głowy (umiejscowienie, natężenie, charakter) zależny od pierwotnego bólu głowy.
Bardzo rzadko zwiększona częstotliwość bólów głowy (np. w migrenie) jest następstwem częstego przyjmowania leków przeciwbólowych z powodu innych wskazań (np. bólu pleców)
Nadużywanie leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych
Częstość nadużywania leków
u około 40–50% wszystkich pacjentów z przewlekłymi bólami głowy
Definicja według grupy substancji czynnej,
proste leki przeciwbólowe (paracetamol, ASA, NLPZ, inne nieopioidowe leki przeciwbólowe)
regularne przyjmowanie ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące
złożone leki przeciwbólowe, tryptany, alkaloidy sporyszu (ergotamina) i opioidy
regularne przyjmowanie ≥10 dni w miesiącu przez >3 miesiące
różne grupy substancji czynnej (nie nadużywane indywidualnie)
regularne przyjmowanie ≥10 dni w miesiącu przez >3 miesiące
Ból głowy z nadużywania leków
Mechanizm powstawania jest nadal w dużej mierze nieznany
Związek przyczynowy pomiędzy przyjmowaniem leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych a chronifikacją bólów głowy jest trudny do udowodnienia.
Brane pod uwagę czynniki i mechanizmy patogenetyczne4
sensytyzacja dróg przewodzenia bólu (obniżenie progu bólu)
zmiany w receptorach bólowych ścian naczyń
predyspozycje genetyczne
rozwój uzależnień (np. od opioidów)
zachowanie unikające w odniesieniu do bólu z odstawienia ze zwiększaniem dawki
Rozwój zależny od klasy substancji czynnej
częściej i szybciej w przypadku nadużywania tryptanów i opioidów
krytyczna dawka przyjęta
leki przeciwbólowe: ok. 114 pojedynczych dawek w miesiącu
tryptany: ok. 18 pojedynczych dawek w miesiącu
ergotamina: ok. 37 pojedynczych dawek w miesiącu
Czynniki predysponujące
Cały rozdział opiera się na tych źródłach literaturowych.
przyjmowanie leków udokumentowane w dzienniczku bólów głowy
zmniejszenie natężenia bólu głowy do poziomu wyjściowego po redukcji dawki leków przeciwbólowych
Kryteria diagnostyczne Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy (IHS- International Headache Society)
Kryteria bólu głowy z nadużywania leków (MOH- medication-overuse headache) według Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3)1
A: ból głowy ≥15 dni w miesiącu u pacjentów z występującym wcześniej bólem głowy
B: regularne nadużywanie przez okres >3 miesięcy jednego lub więcej leków na ból głowy lub migrenę
C: nie został opisany trafniej innym rozpoznaniem ICHD-3
Kryteria nadużywania leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych
nieopioidowe leki przeciwbólowe (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, paracetamol) przez ≥15 dni w miesiącu
złożone leki przeciwbólowe (przyjmowanie substancji czynnych z różnych klas), tryptany, alkaloidy sporyszu (ergotamina) lub opioidy przez ≥10 dni w miesiącu
W badaniu fizykalnym (neurologicznym) bez odchyleń od normy.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Nie są wymagane.
Diagnostyka specjalistyczna
Zazwyczaj wymagana tylko w szczególnych sytuacjach, między innymi wtedy, gdy:
brak wcześniejszych pierwotnych epizodów bólów głowy
występują ogniskowe deficyty neurologiczne lub neuropsychologiczne
początek w wieku >60 lat
oporność na leczenie mimo przerwy w przyjmowaniu leków.
W razie potrzeby badania laboratoryjne
Badania obrazowe (np. RM)
wykluczenie wtórnych przyczyn bólu głowy (np. guzów mózgu)
Nakłucie lędźwiowe i pomiar ciśnienia PMR
szczególnie u kobiet z nadwagą w celu wykluczenia idiopatycznego nadciśnienia śródczaszkowego (IIH- idiopathic intracranial hypertension)
Wskazania do skierowania do specjalisty
U części pacjentów leczenie ogranicza się do udzielenia porady i szkolenia (edukacja pacjenta).
prowadzone przez lekarzy ogólnych, anestezjologów, neurologów i pielęgniarki wyspecjalizowane w opiece nad chorymi z bólem głowy
W cięższych przypadkach lub jeśli same porady nie przynoszą poprawy, zaleca się skierowanie chorego do neurologa.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Terapia w ośrodkach leczenia bólu głowy, multimodalna w trybie stacjonarnym lub w ramach stacjonarnego leczenia odwykowego może być konieczna w przypadku:
Wczesna terapia wielodyscyplinarna, zwłaszcza w ciężkich przypadkach2
Połączenie opieki lekarza rodzinnego, neurologa, specjalisty leczenia bólu, psychologa, pielęgniarki i fizjoterapeuty
Wykorzystanie dzienniczka bólów głowy do diagnostyki, planowania i monitorowania wyników leczenia
Terapia niefarmakologiczna
Edukacja i poradnictwo
Edukacja i szkolenie na temat powstawania i przebiegu choroby oraz możliwości leczenia,
przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarskich możliwe stałe zmniejszanie ilości przyjmowanych leków
Może być prowadzona przez lekarzy rodzinnych, anestezjologów, neurologów, specjalistów leczenia bólu, psychoterapeutów bólu, farmaceutów i pielęgniarki wyspecjalizowane w opiece nad chorymi z bólem głowy
W mniej poważnych przypadkach poradnictwo i szkolenie zwykle są wystarczającą formą terapii.
szczególnie pacjenci bez współistniejących zaburzeń psychicznych, którzy nadużywają głównie proste leki przeciwbólowe lub tryptany w monoterapii
Motywacja własna pacjenta oraz wsparcie ze strony otoczenia mają korzystny wpływ.
Farmakoterapia
Profilaktyka farmakologiczna
Profilaktyka lekowa może znacząco zredukować liczbę dni z bólem głowy.
W niektórych przypadkach rozpoczęcie stosowania profilaktyki farmakologicznej pozwala – przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarskich – zrezygnować z przerwy w przyjmowaniu leków.
Profilaktyka farmakologiczna zależy od pierwotnego bólu głowy.
Substancje o udowodnionej skuteczności w migrenie pierwotnej z towarzyszącym MOH
topiramat
znaczące zmniejszenie liczby dni z bólem głowy w miesiącu12
dawkowanie: 25–100 mg/dz. (powolne zwiększanie dawki o 25 mg dawki dobowej w ciągu tygodnia).
działania niepożądane: zmęczenie, zaburzenia koncentracji, nasilenie współistniejących zaburzeń psychicznych
Toksyna onabotulinowa typu A (BTX-A)
znaczące zmniejszenie liczby dni z bólem głowy i migreną w miesiącu
iniekcje mniej więcej co 3 miesiące w okolicę czoła, skroni, potylicy, szyi oraz w mięśnie obręczy barkowej, wykonywane wyłącznie przez lub pod nadzorem specjalisty neurologa.
Przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP lub jego receptorowi
Stosowane, gdy topiramat lub toksyna onabotulinowa typu A są nieskuteczne, przeciwwskazane lub nietolerowane.
np. eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab
Należy przestrzegać wymogów dotyczących pozwoleń i refundacji.
Leczenie objawów w okresie przerwy w przyjmowaniu leków
European Academy of Neurology (EAN). Guideline on the management of medication-overuse headache. Stan na rok 2020. www.doi.org
Piśmiennictwo
The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. 8.2 - Medication-overuse headache (MOH). International Headache society. 2018 www.ichd-3.org
Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, Evers S, Jensen R, Lainez M, Kristoffersen ES, Tassorelli C, Ryliskiene K, Petersen JA. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol. 2020 Jul;27(7):1102-1116. doi: 10.1111/ene.14268. Epub 2020 May 19. PMID: 32430926. doi.org
Zwart JA, Dyb G, Hagen K, Svebak S, Holmen J. Analgesic use: a predictor of chronic pain and medication overuse headache: The Head-HUNT Study. Neurology 2003; 61: 160-4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Dodick DW. Clinical practice. Chronic daily headache [published correction appears in N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):884]. N Engl J Med. 2006;354(2):158-165. doi:10.1056/NEJMcp042897 doi.org
Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, Przywara S, Diener HC. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology 2002; 59: 1011-4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Katsarava Z, Fritsche G, Muessig M, Diener HC, Limmroth V. Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs. Neurology 2001; 57: 1694-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(6):CD001218. Published 2016 Jun 28. doi:10.1002/14651858.CD001218.pub3 doi.org
Freitag FG, Lake A III, Lipton R, et al. Inpatient treatment of headache: an evidence-based assessment. Headache 2004; 44: 342-60. PubMed
Krymchantowski AV, Moreira PF. Out-patient detoxification in chronic migraine: comparison of strategies. Cephalalgia 2003; 23: 982-93. www.ncbi.nlm.nih.gov
Diener HC, Bussone G, Van Oene J et al. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27: 814–823 www.researchgate.net
Smith TR. Low-dose tizanidine with nonsteroidal anti-inflammatory drugs for detoxification from analgesic rebound headache. Headache 2002; 42: 175-7. PubMed
Pageler L, Katsarava Z, Limmroth V, et al. Prednisone in the treatment of medication withdrawal headache following medication overuse headache: a placebo-controlled, double-blind, and randomized pilot study. Cephalalgia 2004; 24: 72. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, et al. Brief intervention for medication-overuse headache in prmary care. The BIMOH study: a double-blind pragmatic cluster randomised parallel controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014. doi:10.1136/jnnp-2014-308548 DOI
Hagen K, Albretsen C, Vilming ST, et al. A 4-year follow-up of patients with medication-overuse headache previously included in a randomized multicentre study. J Headache Pain. 2011 Jun;12(3):315-22 . pmid:21207237 PubMed
Katsarava Z, Muessig M, Dzagnidze A. Medication overuse headache: rates and predictors for relapse in a 4-year prospective study. Cephalalgia 2005; 25: 12-5. PubMed
Fritsche G, Eberl A, Katsarava Z, Limmroth V, Diener HC. Drug-induced headache: long-term follow-up of withdrawal therapy and persistence of drug misuse. Eur Neurol 2001; 45: 229-35. PubMed
Autorzy
Jonas Klaus, lekarz w trakcie specjalizacji z neurologii, Hamburg
Definicja:Przewlekły, wtórny ból głowy wynikający z nadużywania leków przeciwbólowych albo przeciwmigrenowych. Pierwotnym bólem głowy najczęściej jest w tym przypadku migrena i napięciowy ból głowy.