Zespół cieśni nadgarstka

Streszczenie

• Definicja: Mianem zespołu cieśni nadgarstka określa się objaw ucisku nerwu pośrodkowego, przy jego przejściu przez kanał nadgarstka.
• Częstotliwość występowania: Najczęstszy objaw ucisku nerwu, występuje u około 3–5% populacji. Choroba 3 do 4 razy częściej dotyczy kobiet. Szczyt zachorowań występuje pomiędzy 40. a 60. rokiem życia.
• Obraz kliniczny: Do najczęstszych początkowych dolegliwości należą nocne drętwienie dłoni i zaburzenie czucia w dłoniach ustępujące po potrząsaniu rękami. Charakterystyczną cechę choroby stanowi utrzymujący się ból, zaburzenia czucia, zmniejszenie siły oraz atrofia bocznej części kłębu kciuka.
• Objawy: W początkowym stadium choroba często nie daje specyficznych objawów, lecz z upływem czasu pojawiają się zaburzenia czucia (dotyk, ból, palpacja). W przypadku ciężkiej postaci choroby występuje zmniejszenie siły kciuka z atrofią podstawy kciuka. Dodatkowych informacji dostarczają testy prowokacyjne, takie jak objaw Tinela-Hoffmana czy test Phalena.
• Diagnostyka: Diagnostyka opiera się na typowym wywiadzie oraz badaniu dłoni. W ramach dodatkowej diagnostyki przeprowadzić można badanie elektrofizjologiczne (neurografię) oraz ewentualnie badania obrazowe (USG nerwów lub RM).
• Leczenie: Leczenie zależne od stopnia nasilenia objawów. Leczenie zachowawcze polegające na oszczędzaniu się, zakładaniu na noc specjalnej szyny lub stosowaniu iniekcji glikokortykosteroidów. Leczenie chirurgiczne z przecięciem troczka zginaczy raczej w przypadku ciężkiego przebiegu choroby lub niepowodzenia leczenia zachowawczego. Spontaniczne remisje w 20–30% przypadków, zwłaszcza u młodych kobiet.

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół cieśni nadgarstka to częsty objaw ucisku nerwu, prowadzący do uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.¹

Częstotliwość występowania

• Najczęstsze obwodowe uszkodzenie nerwów i najczęstszy zespół ucisku nerwów^1-2
• Zapadalność 3–4 przypadki na 1000 osób rocznie²
• Chorobowość w populacji: 3,7–10,6%^2-3
• Szczyt zachorowań pomiędzy 40. i 60. rokiem życia²
• Choroba znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (około 72% przypadków).^3-4

Etiologia i patogeneza

• W przypadku zespołu ucisku nerwu, za sprawą przewlekłego uszkodzenia nerwu obwodowego w zwężeniu anatomicznym, pojawiają się zaburzenia czucia oraz deficyty sensoryczne lub motoryczne.

Warunki anatomiczne

• Kanał nadgarstka 
• Obszar anatomiczny, który od strony grzbietowej jest ograniczony kośćmi nadgarstka, a od strony brzusznej – troczkiem zginaczy.
• Prowadzi nerw pośrodkowy i ścięgna zginaczy dłoni.
• Obszar zaopatrzenia nerwu pośrodkowego
• innerwacja czuciowa
• wewnętrzna część palców I–III oraz strona promieniowa palca IV (od kciuka do palca serdecznego)
• wewnętrzna powierzchnia dłoni po stronie promieniowej
• Przegub dłoni jest zaopatrywany sensorycznie od strony promieniowej przez gałąź dłoniową nerwu pośrodkowego, który odchodzi tuż przed kanałem nadgarstka.
• unerwienie motoryczne 
• mięśnie kłębu
• mięsień przeciwstawiacz kciuka
• mięsień odwodziciel krótki kciuka
• mięsień zginacz krótki kciuka
• mięśnie śródręcza (mięśnie glistowate pierwszych dwóch palców)

Etiologia^2-3

• Przyczyną choroby jest ucisk nerwu pośrodkowego wskutek wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka.
• Większość przypadków choroby ma charakter idiopatyczny.^2-3
• Objawy w ramach innych chorób³
• uszkodzenia nowotworowe: zwichnięcie nadgarstka, złamanie kości promieniowej z powstaniem kostniny, artroza z osteofitami, guzy, gangliony, wrodzone wady rozwojowe
• przyczyny metaboliczne i hormonalne: hipotyreoza, cukrzyca, ciąża, nadwaga, niewydolność nerek
• przyczyny zapalne i reumatoidalne: reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie pochewek ścięgnistych, dna moczanowa
• przyczyny zwyrodnieniowe: artroza stawów dłoni
• Wywiad rodzinny³
• Przyczyny genetyczne nie zostały dotychczas potwierdzone.

Patogeneza^2-3

• Ucisk nerwu pośrodkowego przy jego przejściu przez kanał nadgarstka, w którym występuje podwyższone ciśnienie.
• ciśnienie fizjologiczne w kanale nadgarstka: 2–10 mmHg
• wzrost ciśnienia z następującymi objawami: od około 30 mmHg
• Niedokrwienie nerwu (zwłaszcza nanerwia)
• na skutek ucisku żył, a później także tętniczek
• w przypadku przerywanego niedokrwienia: przejściowe objawy, brak trwałego uszkodzenia
• przy utrzymującym się niedokrwieniu: uszkodzenie włókien nerwowych (utrata aksonów), obrzęk wewnątrznerwowy i bliznowacenie
• Utrata osłonki mielinowej (demielinizacja)
• wczesny skutek ucisku
• Częściowo bez objawów, co może stanowić wyjaśnienie nietypowej szybkości przewodzenia impulsu nerwowego podczas badań diagnostycznych przy braku określonych objawów.²
• Na skutek ucisku czuciowe włókna nerwowe ulegają większemu uszkodzeniu niż włókna motoryczne.⁵
• W przebiegu choroby zaburzenia czucia występują przed deficytami motorycznymi.
• Objawy nasilają się głównie w nocy (zespół cieśni nadgarstka z objawami nasilającymi się w nocy)
• prawdopodobnie na skutek nadgarstkowego zgięcia stawu podczas snu

Czynniki predysponujące

• Aktywność fizyczna^2,5
• zapadalność u osób pracujących fizycznie od 3 do 7 razy wyższa
• Zespół cieśni nadgarstka to jedna z najczęstszych uznawanych chorób zawodowych w Europie.
• schemat ruchu z podwyższonym ryzykiem²
• powtarzające się zginanie i prostowanie dłoni
• wibracje lub drgania przenoszące się z dłoni na ramię (np. podczas pracy z wykorzystaniem młota pneumatycznego) 
• intensywna praca dłonią
• Przykłady zawodów, w których ryzyko tej choroby jest największe:⁶
• praca przy taśmociągu, pakowanie oraz przetwarzanie mięsa
• prace ogrodnicze, leśne i rolnicze
• sprzątanie
• praca w fabryce i na budowie
• zawodowi muzycy
• brak dowodów na większe ryzyko u osób pracujących przy komputerze
  
• Ciąża i karmienie piersią²
• chorobowość u kobiet w ciąży na poziomie 5–43%, zwykle w III trymestrze
• Przyczynę stanowi prawdopodobnie zwiększona retencja płynów.
• zazwyczaj samoistna, spontaniczna remisja w ciągu kilku tygodni od porodu
• dłuższy czas trwania choroby lub jej początek po porodzie u kobiet karmiących piersią
• Urazy i złamania w okolicy stawu dłoni^3,7
• głównie dystalne złamanie kości promieniowej
• Reumatoidalne zapalenie stawów²
• prawdopodobnie na skutek zwężenia kanału nadgarstka z powodu zgrubienia pochewek ścięgnistych i torebek stawowych²
• Dializa²
• ryzyko w przypadku długotrwałej dializy na poziomie 80–90%
• dotyczy zwłaszcza ramienia z przetoką
• potencjalnie na skutek złogów amyloidowych na ścięgnach w kanale nadgarstka²
• Nadwaga i wzrost masy ciała³
• Cukrzyca
  
• Nadmierne spożywanie alkoholu
• Dystalne zapalenie pochewek ścięgnistych i tendinopatie kończyny górnej³
• Zakleszczające zapalenie ścięgien (strzelający palec)
• choroba współistniejąca w 16–43% przypadków
• Perimenopauza i stosowanie estrogenów w ramach hormonalnej terapii zastępczej
• Szpiczak mnogi
• Amyloidoza
• Hipotyreoza (obrzęk śluzowaty)
• Akromegalia
• Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami
• Predyspozycje genetyczne³

ICD-10

• G56 Mononeuropatie kończyny górnej
• G56.0 Zespół cieśni nadgarstka
• G56.1 Inne uszkodzenia nerwu pośrodkowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W większości przypadków diagnozę można postawić na podstawie typowego wywiadu lekarskiego oraz badania przedmiotowego.
• Może sprawiać trudności z uwagi na niezbyt charakterystyczne objawy lub umiejscowienie.⁵
• Wywiad i dolegliwości³
• „zasypianie dłoni” jako typowy pierwszy objaw
• Objawy występują tylko lub z większym nasileniu nocą (zespół cieśni nadgarstka dający objawy w nocy).
• uczucie drętwienia (hipestezja), mrowienia (parestezje) i ból wewnętrznej części dłoni oraz palców po stronie promieniowej, później zaburzenia motoryki precyzyjnej, porażenia i atrofia kłębu kciuka
• Badanie przedmiotowe⁵
• we wczesnym stadium choroby brak charakterystycznych objawów
• deficyty sensoryczne lub motoryczne oraz ograniczenia natury fizycznej
• Dodatkowa diagnostyka elektrofizjologiczna^6,8
• W celu potwierdzenia rozpoznania - neurografia czuciowa i motoryczna nerwu pośrodkowego

Rozpoznania różnicowe

• Uszkodzenie nerwu łokciowego²
• Uszkodzenie (dolnego) splotu ramiennego²
• Zespół górnego otworu klatki piersiowej
• Polineuropatie²
• Radikulopatia szyjna (korzeni C6 lub C7)²
• Choroby rdzenia kręgowego (np. poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, syringomyelia)
• Choroby mózgu (np. udar, stwardnienie rozsiane)²
• Stwardnienie zanikowe boczne (choroba neuronów ruchowych)²
• Zwężenie więzadła pierścieniowego kciuka (choroba de Quervaina)⁵
• Zespół Raynauda⁵
• Polimialgia reumatyczna
• Zespół hiperwentylacji
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych przedramienia

Inne miejsca uszkodzenia nerwu pośrodkowego²

• Uszkodzenie ramienia
• Przyczyną może być np. złamanie kości ramiennej, paraliż senny („syndrom sobotniej nocy”).
• kliniczne deficyty motoryczne pronacji i opozycji kciuka i małego palca oraz „dłoń ułożona w geście przysięgi” przy próbie zaciśnięcia pięści
• Uszkodzenie w obszarze zgięcia łokcia⁹
• przyczyny, np. złamania, jatrogenne (nakłucie żył)
• pod względem klinicznym objawy podobne jak w przypadku uszkodzenia ramienia
• Zespół mięśnia nawrotnego obłego⁹
• ucisk przez rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia pod mięśniem nawrotnym obłym w przedramieniu
• Przyczyną są np. nadmierne ruchy pronacyjne/supinacyjne (wkręcanie śrub).
• pod względem klinicznym objawy podobne jak w przypadku zespołu cieśni nadgarstka, jednak często ból przy ucisku na mięśniu nawrotnym obłym i pogorszenie wskutek pronacji i supinacji
• ujemny objaw Tinela-Hoffmana i objaw Phalena
• Uszkodzenie nerwu przedniego międzykostnego na przedramieniu⁹
• Przyczynę stanowią np. złamania, zapalenie splotu nerwowego, także samoistne.
• motoryczne deficyty głębokich zginaczy palców I i II oraz mięśnia nawrotnego czworobocznego (pronacja stawu dłoni)
• Uszkodzenie w obszarze wewnętrznej powierzchni dłoni⁹
• Przyczyną jest często współudział przy uszkodzeniu nerwu łokciowego w ramach tzw. „porażenia rowerzysty”.
• atrofia podstawy kciuka i deficyty sensoryczne

Wywiad

Przebieg choroby i umiejscowienie

• Przebieg czasowy⁴
• często początek z nawracającymi dolegliwościami, powolnie postępującymi
• następnie coraz częstsze objawy w nocy, później także w ciągu dnia
• bardzo rzadko ostry przebieg choroby
• Umiejscowienie^2-3,10
• Choroba częściej dotyczy ręki dominującej.
• często objawy obustronne (80%)
• niebezpieczeństwo błędnej interpretacji jako uraz kręgosłupa szyjnego lub polineuropatia
• Przy jednostronnym umiejscowieniu należy wykluczyć rozpoznanie innych chorób (np. udar). 

Dolegliwości

• Wczesne objawy⁴
• przejściowe, często występujące w nocy „uśpienie” dłoni i zaburzenia czucia (zespół cieśni nadgarstka dający objawy w godzinach nocnych)
  • typowy pierwszy objaw, bardzo charakterystyczny dla zespołu cieśni nadgarstka
• Złagodzenie dolegliwości wskutek wstrząsania dłońmi
• Zaburzenia sensoryczne i ból^5-6
  • mrowienie (parestezje), dające wrażenia płynącego prądu, częściowo utrzymujące się zaburzenia czucia (dyzestezje), bóle, odrętwienie (hipestezja)
  • umiejscowienie: obszar unerwienia nerwu pośrodkowego
    • wewnętrzna powierzchnia dłoni, głównie palce I–III
    • częściowo też odrętwienie całej dłoni
    • możliwe promieniowanie bólu przez przedramię i ramię aż do barku
  • zaburzenie motoryki precyzyjnej poprzez utratę czucia w częściach dystalnych palców (stereoanestezja)
    • Powoduje utratę zwinności dłoni (objawiającą się np. upuszczaniem przedmiotów).
• Deficyty motoryczne⁴
  • w późniejszym stadium choroby spadek siły i atrofia mięśni kłębu
  • ograniczenia ruchowe zazwyczaj mniej istotne
• Kwestionariusze i skale ocen
  • możliwość wykorzystania do oceny subiektywnych dolegliwości
  • np. „Boston Carpal Tunnel Questionnaire” (Bostoński kwestionariusz zespołu cieśni nadgarstka), CTS-6, wizualna skala analogowa

Czynniki modyfikujące

• Złagodzenie objawów wskutek wstrząśnięcia dłoni, masażu lub kontaktu z zimną wodą¹¹
• Pogorszenie stanu na skutek ciągłego zginania i prostowania dłoni
• np. podczas szydełkowania, robienia na drutach, noszenia torby na zakupy, prowadzenia rozmów telefonicznych, trzymania książki, jazdy na rowerze i motorze, itp.^7,12
• Nasilenie objawów często także po pracy fizycznej 
• np. polegającej na powtarzalnych ruchach dłoni, z narażeniem na drgania
  

Czynniki ryzyka^2-3

• Urazy i złamania
• Ciąża
• Perimenopauza
• Wywiad dotyczący leków (glikokortykosteroidy, leczenie hormonalne)
• Choroby metaboliczne lub reumatologiczne
• Wywiad rodzinny
• Praca lub inne czynności manualne (zespół cieśni nadgarstka spowodowany obciążeniami)

Badanie przedmiotowe

• Badanie kończyn górnych, szyi i barków
• zwłaszcza w celu wykluczenia innych przyczyn⁵
• Ogólne badanie przedmiotowe w przypadku podejrzenia choroby podstawowej
• częste choroby współistniejące¹³
• Zespół cieśni nadgarstka stanowi w około 10% przypadków pierwszy objaw reumatoidalnego zapalenia stawów.
• zakleszczające zapalenie ścięgien  (strzelający palec) w 16–43% przypadków
• zespół górnego otworu klatki piersiowej

• We wczesnym stadium choroby często niebudzące wątpliwości wyniki badań
• Kontrola i badanie palpacyjne
• Należy przeprowadzić w celu wykrycia atrofii mięśniowej podczas badania porównującego obie strony.
• atrofia mięśniowa bocznego kłębu kciuka w późnym stadium choroby
• zmniejszone wydzielanie potu w przypadku wegetatywnego uszkodzenia nerwu (rzadko)
• Kontrola czucia
  • czucie powierzchowne
  • kontrola poprzez dotknięcie kłębkiem waty
  • ograniczone czucie w obszarze zaopatrywania nerwu pośrodkowego (wewnętrzna powierzchnia dłoni od kciuka po palec serdeczny)
  • stereoanestezja
  • kontrola dyskryminacji dwupunktowej
  • palpacja i wykrywanie obiektów (np. moneta, spinacz biurowy)
• Kontrola motoryki
• Należy zwrócić uwagę na osłabienie abdukcji i opozycji kciuka.
• „Objaw butelki”: porażenie uniemożliwia pełne objęcie obiektu, takiego jak np. butelka.
• dobry wskaźnik komponenty motorycznej
• Testy prowokacyjne
• jako alternatywna diagnostyka
• test Phalena i objaw Tinela-Hoffmana

Testy prowokacyjne

• Alternatywne testy o podrzędnej wartości diagnostycznej²
• możliwość łatwego przeprowadzenia, pomocne we wczesnym stadium choroby⁴
• niewystarczające do postawienia lub wykluczenia diagnozy²
• Objaw Tinela-Hoffmana
  • czułość na poziomie 38–100% i swoistość na poziomie 55–100%⁴
  • oklepywanie stawu dłoni nad kanałem nadgarstka³
  • w przypadku dodatnich objawów przypominające prąd elektryczny zaburzenia czucia wzdłuż nerwu pośrodkowego aż po części dystalne palców⁵
  • objawy uszkodzenia nerwów (również w przypadku innych uszkodzeń nerwów)
• Objaw Phalena
  • Czułość na poziomie 42–85% i swoistość na poziomie 54–98%⁴
  • pasywne zgięcie dłoni do 90 stopni (przez osobę przeprowadzającą badanie lub pacjenta) i utrzymanie pozycji przez około 60 sekund³
  • w przypadku dodatnich objawów mrowienie, zaburzenia czucia lub ból w obszarze zaopatrzenia nerwu pośrodkowego⁵

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka elektrofizjologiczna

• Elektroneurografia (ENG)¹⁴
• zalecana jako wiarygodna metoda umożliwiająca postawienie pewnej diagnozy zespołu cieśni nadgarstka
• neurografia czuciowa i motoryczna do określenia szybkości przewodzenia impulsów nerwowych i amplitud
• potwierdzenie rozpoznania: ograniczona szybkość przewodzenia impulsu nerwowego nerwu pośrodkowego w tunelu nadgarstka jako skutek demielinizacji
• Elektromiografia (EMG)
• Zazwyczaj nie jest wymagana.
• możliwość przeprowadzenia w celu diagnostyki uszkodzenia aksonalnego lub w przypadku problemów technicznych
• badanie mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka w celu wykrycia oznak odnerwienia

Inna, dodatkowa diagnostyka

• Badanie rentgenowskie stawu ręki
• możliwość przeprowadzenia w przypadku klinicznego podejrzenia artrozy lub zmian kostnych
• RM lub TK stawu ręki
• możliwość przeprowadzenia w uzasadnionych przypadkach (np. w razie podejrzenia nowotworu)
• RM: czułość 72–96% i swoistość 33–74% w zespole cieśni nadgarstka
• USG nerwów o wysokiej rozdzielczości
• możliwość wykorzystania do diagnostyki zespołu cieśni nadgarstka
• czułość 74% i swoistość 77% 
• duża zależność od doświadczenia osoby wykonującej badanie
• możliwość wykrycia nowotworów torbielowatych w kanale nadgarstka (np. ganglion)

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• W przypadku nawracających lub utrzymujących się dolegliwości, pacjenta należy skierować do poradni neurologicznej.¹⁵

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów (ból, czucie, motoryka)
• Zmniejszenie ograniczeń funkcjonalnych dłoni
• Zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu (np. atrofii mięśniowej)
• Uniknięcie niezdolności do pracy

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależne od stopnia nasilenia objawów choroby^2,5,7
• wskazanie do leczenia w przypadku częstych lub długo utrzymujących się dolegliwości
• U 20–30% chorych następuje samoistna poprawa.
• Decyzja dotycząca leczenia zachowawczego lub chirurgicznego
• kryteria przemawiające za leczeniem zachowawczym:
• wczesne stadium choroby (np. nocne parestezje)
• młody wiek pacjentów i ciąża
• możliwa do wyleczenia choroba podstawowa
• możliwość dostosowania czynników powodujących chorobę (np. czynności manualne, zawód)
• kryteria przemawiające za leczeniem chirurgicznym:
• bóle lub parestezje utrudniające funkcjonowanie
• utrzymujące się deficyty sensoryczne lub motoryczne
• ograniczenia funkcjonalne dłoni
• ostry, szybko postępujący przebieg choroby (rzadkie, absolutne wskazanie do zabiegu chirurgicznego)

Leczenie zachowawcze

• Zakładanie opaski na nadgarstek na noc
• dobrze udokumentowana metoda w ramach leczenia zachowawczego
• Miejscowa iniekcja glikokortykosteroidów
• możliwość stosowania w ramach leczenia zachowawczego
• iniekcja glikokortykosteroidów do kanału nadgarstka pod kontrolą USG, niski współczynnik powikłań
• kilkukrotne iniekcje nie są zalecane
• w perspektywie długotrwałego stosowania mniejsza skuteczność niż stosowanie szyny i zabieg chirurgiczny, ale większa niż doustne glikokortykosteroidy¹⁶
• Doustne podawanie glikokortykosteroidów
• możliwość stosowania w ramach leczenia zachowawczego
• stosowanie ograniczone do 2 tygodni
• Laseroterapia
• możliwość wypróbowania w ramach leczenia zachowawczego
• niewystarczające dowody na skuteczność kliniczną w metaanalizie Cochrane¹⁷
• Inne metody leczenia zachowawczego
• miejscowe leczenie ultradźwiękowe
• niewystarczające dowody w metaanalizie Cochrane¹⁸
• leki bez potwierdzonego efektu klinicznego podczas długotrwałego stosowania
• NLPZ, diuretyki, preparaty z witaminą B6
• joga, mobilizacja nadgarstka, ćwiczenia przewodnictwa nerwowego, magnetoterapia

Odciążenie i szyna nadgarstka

• Oszczędzanie i odciążanie stawu dłoni^1-2,7
• szczególnie zaleca się unikanie prac powodujących dolegliwości (np. w ramach wykonywanego zawodu)
• Zakładanie opaski na  nadgarstek w nocy^2-3,19
• nadgarstek w pozycji neutralnej (0 stopni) lub, rzadziej, rozciąganie pod kątem 20 stopni
• w zależności od stopnia nasilenia objawów stosowanie przez okres od 4 tygodni do 3 miesięcy
• częściowo ograniczona akceptacja z powodu pogorszenia komfortu snu
• skuteczność po upływie 12 miesięcy w stosunku do samego oszczędzania nadgarstka
• w przypadku nasilonych objawów metoda gorsza od zabiegu chirurgicznego
• metoda stosowana często u kobiet w ciąży z uwagi na zmniejszanie się objawów po porodzie

Leczenie chirurgiczne

• W przypadku odpowiednich wskazań leczenie chirurgiczne jednoznacznie lepsze od leczenia zachowawczego
• Cel operacji: całkowite przecięcie troczka zginaczy
• otwarcie kanału nadgarstka i dekompresja nerwu pośrodkowego
• oszczędzanie nerwu pośrodkowego i łokciowego oraz ich gałęzi
• Przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego
• zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych
• możliwy obustronny zabieg podczas jednej sesji
• metody operacyjne z porównywalnymi wynikami klinicznymi²⁰
• otwarta operacja z przecięciem troczka mięśni zginaczy
• endoskopowe przecięcie troczka mięśni zginaczy
• możliwość rekonstrukcji troczka
• Należy wykluczyć urazy osi motorycznej nerwu pośrodkowego.
• Przeprowadzanie zabiegów endoskopowych i zabiegów z niewielkim otwartym dostępem należy powierzyć tylko doświadczonemu personelowi.
• ew. operacyjne leczenie chorób współistniejących
• np. przecięcie więzadła pierścieniowego w przypadku zakleszczającego zapalenia ścięgna
• Powikłania obu metod na poziomie 1%
• Od pierwszego dnia po operacji należy wdrożyć uzupełniające leczenie funkcjonalne z ćwiczeniami ruchowymi.
• Niezdolność do pracy po operacji zazwyczaj przez okres od 3 do 6 tygodni

Klasyfikacja jako choroba zawodowa

• Biorąc pod uwagę częstotliwość występowania uznanych chorób zawodowych, zespół cieśni nadgarstka zajmuje w Europie 6. miejsce.
• Jeżeli zespół cieśni nadgarstka występuje w związku z wykonywanym zawodem (powtarzalne, manualne czynności wynikające zginania i prostowania stawów dłoni, zwiększone wykorzystywanie siły dłoni lub drgania od dłoni do ramienia), można go uznać za chorobę zawodową.
• Przeprowadza się szczegółowy wywiad zawodowy i wywiad dotyczący ryzyka, a o uznaniu choroby za zawodową decyduje Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg zespołu cieśni nadgarstka jest indywidualny w przypadku każdego pacjenta.²
• łagodne, przerywane objawy z fazami braku dolegliwości
• poważny przebieg choroby z postępującymi i utrzymującymi się deficytami
• Samoistna poprawa (20–30%) występuje zwłaszcza u młodych kobiet (przypuszczalnie wysoki odsetek przypadków zespołu cieśni nadgarstka związanego z ciążą)^2,7

Powikłania

• Nieodwracalne uszkodzenie nerwu pośrodkowego z utrzymującymi się objawami
• Ograniczenie funkcjonalne dłoni⁴
• Powikłania na skutek zabiegu chirurgicznego⁵
• uszkodzenia nerwów (<0,5% zabiegów)
• nerw pośrodkowy, nerw łokciowy i ich gałęzie
• zakażenia ran
• zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (complex regional pain syndrome - CRPS)
• bardzo rzadko
• niecałkowite przecięcie troczka mięśni zginaczy
• najczęstsza przyczyna braku poprawy dolegliwości
• utrzymujące się przez dłuższy czas bóle lub tkliwość blizn⁴
• zazwyczaj poprawa najpóźniej po upływie 6 miesięcy
• nawroty z początkowym brakiem dolegliwości
• Nawroty (<5% przypadków)^2,21
• przyczyny: bliznowacenie, zmiany kostne, reumatyczne zapalenie błony maziowej i chondrokalcynoza (zwłaszcza w przypadku dializy)
• ponowna diagnostyka, leczenie zachowawcze i ewentualna ponowna interwencja chirurgiczna

Rokowanie

• Samoistna remisja w 20–30% przypadków^2,7
• u kobiet w ciąży zazwyczaj remisja po porodzie w ciągu kilku tygodni
• Ogólnie dobre rokowania przy odpowiednio wczesnym postawieniu diagnozy i rozpoczęciu leczenia
• również u osób w podeszłym wieku (>70 lat), chorych na cukrzycę lub poddawanych dializom
• Efekty leczenia zachowawczego²
• poprawa po zastosowaniu w nocy szyny w około 70% przypadków po kilku tygodniach lub miesiącach
• poprawa po zastosowaniu miejscowych iniekcji z glikokortykosteroidami w 60–70% przypadków po upływie 6 miesięcy
• długofalowe efekty leczenia zachowawczego gorsze od operacji
• Efekty leczenia chirurgicznego.^2,5,22
• współczynnik skuteczności operacji na poziomie 80–90%
• zazwyczaj natychmiastowe złagodzenie bólu, powolne ustępowanie zaburzeń czucia (od kilku dni do kilku tygodni) i poprawa do 1 roku po operacji
• Często brak możliwości ustąpienia atrofii mięśniowej.
• Dłuższy okres (>3 lat) pomiędzy początkowymi objawami i operacją powoduje pogorszenie rokowań.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zespół cieśni nadgarstka

Ilustracje

G56; G560; G561

Ucisk nerwu pośrodkowego; Nerw pośrodkowy; Kanał nadgarstka; Troczek zginaczy; Neuropatia obwodowa; Mononeuropatia; Zespół cieśni nadgarstka; Zespół cieśni nadgarstka objawiający się bólami w nocy; Nocne drętwienie dłoni; Parestezje z uczuciem mrowienia; Zaburzenia czucia w dłoniach; Dłoń ułożona w geście składania przysięgi; Zaburzenie motoryki precyzyjnej; Zaburzenie stereoanestezji; Zespół mięśnia nawrotnego obłego; Zespół mięśnia nawrotnego; Objaw Tinela-Hoffmana; Objaw Hoffmana; Objaw Tinela; Objaw Phalena; Szybkość przewodzenia impulsu nerwowego; Neurografia; Dystalna latencja motoryczna; Elektroneurografia; Badanie elektrofizjologiczne; ENG; NLG; DML; Szybkość przewodzenia impulsu nerwowego; Dystalna latencja motoryczna; MSAP; Anastomoza Grubera-Martina; CTS; KTS; Zespół ucisku nerwów; Zespół ucisku; Kanał nadgarstka; Troczek mięśni zginaczy; Dyzestezja; Parestezja; Hipestezja; Nerw środkowy

Zespół cieśni nadgarstka

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Mianem zespołu cieśni nadgarstka określa się objaw ucisku nerwu pośrodkowego, przy jego przejściu przez kanał nadgarstka. Częstotliwość występowania: Najczęstszy objaw ucisku nerwu, występuje u około 3–5% populacji. Choroba 3 do 4 razy częściej dotyczy kobiet. Szczyt zachorowań występuje pomiędzy 40. a 60. rokiem życia.

Medibas Polska (staging)

Zespół cieśni nadgarstka

/link/4e0bfa43ecec4e58a7a3b17e4459c6ea.aspx

/link/4e0bfa43ecec4e58a7a3b17e4459c6ea.aspx

zespol-ciesni-nadgarstka

SiteDisease

Zespół cieśni nadgarstka

K.Reinhardt@gesinform.de

livej.com#dr.dabrowska@wpmroz@konsylium24.pl

pl

pl

pl