Informacje ogólne
Definicja
- Oznaczenie historyczne: „zespół sztywnego człowieka”
- Synonim: Zespół Moerscha-Woltmanna
- Chorobę po raz pierwszy opisano w 1956 r.1.
- Zespół sztywnego człowieka jest przewlekłą, autoimmunologiczną chorobą zapalną OUN.
- W związku z chorobą mogą pojawić się objawy ruchowe, wegetatywne, neuropsychiatryczne, endokrynologiczne i wtórne ortopedyczne.
- Obligatoryjnymi objawami podstawowymi zespołu sztywnego człowieka są:
- zmienna sztywność
- bolesne, nagłe skurcze
- Najczęstszym umiejscowieniem są tułów i nogi.
- Choroby ze spektrum zespołu sztywnego człowieka
- Zespół sztywnego człowieka
- Zespół sztywnej kończyny (wariant ujemny) z objawami ograniczonymi do jednej kończyny
Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia z sztywnością i miokloniami (PERM, wariant dodatni) z innymi, czasem przemijającymi objawami neurologicznymi
- Zaburzenia okulomotoryczne, napady padaczkowe, objawy piramidowe, ataksja, porażenia, zaburzenia czucia, dysautonomia
Podział na trzy kategorie
- Klasyczny zespół sztywnego człowieka
- 70–80% pacjentów2
- Sztywność uogólniona
- Usztywnienie tułowia
- Regularne skurcze mięśni
- Częściowy zespół sztywnego człowieka
- 10–15% pacjentów2
- Najczęstsza postać: Zespół sztywnych kończyn z ograniczeniem ruchomości i sztywnością jednej nogi
- inna forma izolowana: bolesne skurcze mięśni brzucha lub klatki piersiowej
- Paraneoplastyczny zespół sztywnego człowieka
- mniej niż 2% pacjentów2
- Klinicznie nie do odróżnienia od klasycznego zespołu sztywnego człowieka.
- zazwyczaj brak przeciwciał anty-GAD65, ale możliwa obecność przeciwciał przeciw amfifizynie, najczęściej nowotwór sutka lub płuc3
- Przeciwciała DPPX w 7% przypadków są związane z przewlekłą białaczką limfocytową oraz chłoniakami z komórek B.
- W około 9% przypadków z nowotworami związane są również przeciwciała przeciwko GlyR.
- Grasiczak, rzadziej chłoniaki, nowotwór sutka lub płuca
- Inne możliwe nowotwory to: nowotwór jelita grubego i gardła, potworniak.
- Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia z sztywnością i miokloniami (PERM, wariant dodatni)
- u mniej niż 0,1% pacjentów
Częstotliwość występowania
- Chorobowość: 1–2 osoby na milion2
- Zapadalność: 1 przypadek na milion na rok2
- Płeć: 2/3 przypadków to kobiety2
- Wiek pacjentów
Etiologia i patogeneza
- Prawdopodobnie istnieje predyspozycja autoimmunologiczna, przede wszystkim u pacjentów z przeciwciałami anty-GAD65.
- Dziedziczenie pewnych alleli HLA może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na zespół sztywnego człowieka2.
- Chorobami współistniejącymi mogą być określone choroby autoimmunologiczne: cukrzyca typu 1, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, niedokrwistość Addisona-Biermera, bielactwo, zapalenie tarczycy
- Obecność przeciwciał neuronalnych w surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym (u 30% pacjentów brak)2.
- Przeciwciała anty-GAD (około 70% pacjentów)2
- podwyższone stężenie przeciwciał anty-GAD65 w surowicy
- miejscowe wytwarzanie przeciwciał anty-GAD65 w ośrodkowym układzie nerwowym4
- GAD65 jest katalizatorem konwersji glutaminianu do GABA w ośrodkowym układzie nerwowym5.
- Przeciwciała anty-GAD65 powodują redukcję wytwarzania GABA i obniżenie stężeń GABA w mózgu.
- Patogenetyczna rola przeciwciał anty-GAD pozostaje niejasna.
- brak związku między mianem przeciwciał a intensywnością choroby
- Istnieje możliwość obecności innych przeciwciał.
- przeciwko białkom synaps hamujących
- 10–15% receptor glicyny (GlyR)2
- 2% amfifizyna (uwaga: paraneoplastyczny zespół sztywnego człowieka!)2
- <2% GABAAR
- przeciwko białku regulacyjnemu kanałów potasowych
- <2% DPPX
- Elektrofizjologicznie i klinicznie zauważalna nadpobudliwość ośrodkowego układu nerwowego.
Choroba współistniejąca
- Cukrzyca typu 1 (DMT1)
- około 80% pacjentów z cukrzycą typu 1 lub przeciwciałami anty-GAD652
- Około U 30% pacjentów z zespołem sztywnego człowieka rozwija się cukrzyca typu 12.
- Zaledwie 0,01% pacjentów z cukrzycą typu 1 zapada na zespół sztywnego człowieka2.
- Inne choroby autoimmunologiczne
- U niektórych pacjentów rozwijają się dodatkowe choroby autoimmunologiczne takie jak zapalenie tarczycy, bielactwo lub niedokrwistość Addisona-Biermera.
- Inne choroby
- Około 5% pacjentów z paraneoplastycznym zespołem sztywnego człowieka cierpi na nowotwór piersi lub drobnokomórkowy nowotwór płuc.
- W przypadku obecności przeciwciał anty-GAD występują paraneoplazje.
- 10% pacjentów cierpi dodatkowo na padaczkę.
ICD-10
- G25.88 Zespół sztywnego człowieka
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad chorobowy i wyniki badań klinicznych mogą dostarczyć wskazówek na temat choroby.
- Wykrycie przeciwciał neuronalnych wzmacnia rozpoznanie, ale nie może go potwierdzić.
Rozpoznania różnicowe
- Psychogenne/czynnościowe zaburzenia ruchowe
- brak sztywności
- wyraźny wysiłek związany z wykonywaniem ruchów i ich spowolnienie
- polimorfizm skurczów lub zaburzeń czynności ruchowych
- negacja wpływu emocjonalnego
- brak poprawy z niewielkim wsparciem
- pierwotne napięcia mięśni związane z bólem
- wyraźne zachowania związane z unikaniem bólu (możliwe również w zespole sztywnego człowieka)
- brak wzrostu napięcia mięśniowego w reakcji na bodźce zewnętrzne
- brak agorafobii
- brak skurczów
- nowotwory śródrdzeniowe, przetoka oponowa tętniczo-żylna, przewlekłe zapalenie rdzenia kręgowego
- objawy piramidowe
- Zaburzenia czucia
- potencjały wywołane ruchowo i somatosensorycznie
- Mielopatia paraneoplastyczna
- szczególnie w przypadku nowotworu sutka, drobnokomórkowego nowotworu płuc (SCLC)
- ewentualne przeciwciała przeciwko antygenom Hu, Ma, Ri
- Zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych
- często bardzo bolesne skurcze toniczne
- ruchy mimowolne
- brak agorafobii
- niewielki wpływ emocjonalny
- Stwardnienie rozsiane
- Patrz zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych.
- Tężec
- EMG: Utrata hamowania odruchów
- brak skurczów twarzy lub szczękościsku w zespole sztywnego człowieka
- zatrucie strychniną
- Patrz tężec.
- choroba Parkinsona
- Hiperekpleksja nabyta
- obowiązkowy odruch cofania głowy
- brak sztywności
- lękowe zaburzenia chodu
- Neuromiotonia
- Zespół polineuropatii z kurczami mięśni zależnymi od unerwienia
- EMG: Polimorficzna patologiczna aktywność spontaniczna
- Badania laboratoryjne: Przeciwciała autoimmunologiczne przeciwko CASPR2
- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- Dystonia osiowa
- Dystonia przede wszystkim w pozycji stojącej
- często zaangażowanie mięśni czaszkowo-szyjnych z ruchami skrętnymi
- brak nieprawidłowości odruchowych w badaniu klinicznym i elektrofizjologicznym
- brak wpływu emocjonalnego
- brak agorafobii
Wywiad
- Obligatoryjne objawy podstawowe to stopniowo postępująca sztywność i regularnie pojawiające się skurcze.
- Sztywność
- utrzymujące się skurcze mięśni w mięśniach antagonistycznych i agonistycznych
- Skurcze
- Wzorzec rozciągania tułowia i nóg, często o początku mioklonicznym
- często bardzo bolesne
- mogą powodować złamania
- Umiejscowienie
- klasyczny zespół sztywnego człowieka: początkowo w obrębie tułowia, częściach kończyn bliższych tułowiowi, przeważnie symetrycznie, sporadycznie stopy, rzadko ramiona, twarz lub dłonie
- Zespół sztywnej kończyny: dotknięta jest jedna kończyna, sztywność i skurcze są do niej ograniczone.
- Przebieg sztywności i skurczów
- zmienny
- nasilenie związane z ruchem
- Początek często w mięśniach osiowych, następnie progresja do proksymalnych kończyn dolnych
- Czynnik wywołujący sztywność i skurcze
- stymulacja eksteroreceptywna taka jak zimno, dotyk, ciepło, hałas, nagły ruch, pobudzenie emocjonalne
- zwiększona reakcja na przestrach: wywoływanie mioklonii i skurczów przez dzwonek telefonu, dotyk
- Następstwa i powikłania w przebiegu choroby
- deformacje kośćca spowodowane utrzymującymi się skurczami z hiperlordozą, ewentualnie ankylozami, podwichnięciami lub złamaniami spowodowanymi skurczami
- Zaburzenia chodu
- dziwaczny, „strachliwy”, „marynarski” wzorzec chodu
- Pogorszenie przy zwiększonym wysiłku (schody, pośpiech) aż do całkowitego zablokowania chodu („zamrażanie”)
- Poprawa przy niewielkim wsparciu
- Upadki spowodowane skurczami mioklonicznymi z zachowaną świadomością bez skutecznej reakcji chwytania, a więc znaczne ryzyko urazu
- 44,2% pacjentów z napadami lękowymi / agorafobią: swobodne stanie / chodzenie po otwartych powierzchniach („fobia zadaniowa”) często wywołuje skurcze i zwiększoną sztywność
- postępujące ograniczenie mobilności
- możliwa konieczność zastosowania środków pomocniczych
- wykonywanie codziennych czynności (wstawanie z łóżka, czynności pielęgnacyjne) może ulec dużemu ograniczeniu.
- możliwy przebieg obłożny jako objaw późny
- Rozwój depresji, zapytać o myśli samobójcze!
- Możliwe objawy dodatkowe
- dysfunkcja autonomiczna
- obfite pocenie się
- hipertermia
- tachykardia
- rozszerzenie źrenic
- nadciśnienie tętnicze
- 17% pacjentów z dusznościami w spoczynku i podczas snu
- Zatrzymanie/nietrzymanie moczu lub niewydolność głównych nerwów czaszkowych: często w przypadku obecności przeciwciał autoimmunologicznych przeciwko GlyR
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub allodynia: w przypadku obecności przeciwciał autoimmunologicznych przeciwko DPPX
- Dodatkowo w paraneoplastycznym zespole sztywnego człowieka
- utrata masy ciała, gorączka, nocne poty (objawy B)
- PERM z jednym lub kilkoma z następujących objawów:
- zaburzenia ruchów gałek ocznych (opsoklonia, oczopląs)
- niewydolność pnia mózgu
- niewydolność nerwów czaszkowych
- napady padaczkowe
- mioklonie
- Zaburzenia czucia
- zaburzenia czynności autonomicznych
- zespół górnego lub dolnego neuronu ruchowego
- deficyty poznawcze
- porażenia centralne
- Zapytać o możliwe choroby współistniejące!
- Depresja/niepokój?
Hiperekpleksja dziedziczna (zespół sztywnego dziecka)
- Triada kliniczna to uogólniona sztywność, nocne mioklonie i zwiększona reakcja na przestrach.6
- Stres i silny przestrach są częstymi przyczynami występowania napadów u dzieci.
- Często w związku z bodźcami dźwiękowymi lub dotykowymi oraz podczas budzenia się pojawiają się nadciśnienie i skurcze toniczne6.
- Umiejętność chodzenia jest nabywana zwykle nieco później niż u dzieci zdrowych.
- Mięśnie dystalne dotknięte częściej niż w przypadku zespołu sztywnego człowieka.
- Możliwy opistotonus.
Badanie przedmiotowe
- Szczegółowe badanie przedmiotowe jest konieczne i w przebiegu powinno zostać przeprowadzone zawsze.
- możliwa progresja od zespołu sztywnej kończyny do zespołu sztywnego człowieka, a następnie do PERM
- sztywność mięśni tułowia, a zwłaszcza proksymalnych mięśni kończyn dolnych
- mięśnie „twarde jak deska”
- Pełna ocena neurologiczna
- stan nerwów czaszkowych: niewydolność nerwów czaszkowych w PERM
- napięcie mięśniowe: ogólnie zwiększone, wyraźniejsze proksymalnie niż dystalnie
- stan odruchów: wzmożone odruchy wewnętrzne, zanik odruchu skórnego brzusznego, wzmożony odruch cofania głowy w PERM
- czucie: zaburzenia czucia w przebiegu PERM
- objawy piramidowe: w PERM
- W klinicznym badaniu neurologicznym nie stwierdza się jednoznacznych i obiektywnych wyników patologicznych.
- Po uderzeniu w mięsień
- skurcze toniczne z długim czasem relaksacji
- Przerwanie podwyższonego napięcia mięśniowego przez:
- sen
- blokadę nerwów obwodowych
- znieczulenie podpajęczynówkowe
- narkozę.
- Wzorzec chodu
- nadmiernie usztywniona postawa („ołowiany żołnierzyk”)
- sztywność nóg
- poprawa przy niewielkim wsparciu
- upadki napadowe
- ataksja móżdżkowa w przypadku PERM
- deformacje kośćca
- hiperlordoza utrwalona
- ankylozy
- ewentualnie usztywnienie kończyn w pozycji wyprostowanej
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Stężenie glukozy we krwi oraz HbA1c
- Diagnostyka lub wykluczenie cukrzycy typu 1
- Diagnostyka tarczycy
- TSH
- Przeciwciała przeciwko antygenom tarczycy (TPO, TRAb, MAK)
- Stężenie witaminy B12 w celu wykluczenia niedoboru witaminy B12
- Poziom enzymów mięśniowych takich jak CK oraz aldolaza może być nieco podwyższony.
- CRP oraz morfologia krwi z rozmazem, parametry retencji, panel wątrobowy w celu wykluczenia innych chorób
Diagnostyka specjalistyczna
- Autoimmunologiczne przeciwciała antyneuronalne2
- Należy wykonać badania dotyczące wszystkich niżej wymienionych przeciwciał autoimmunologicznych, ponieważ jednocześnie mogą być obecne liczne przeciwciała neuronalne.
- 10–15% przeciwciała przeciwko receptorowi glicyny
- około 2% – przeciwciała przeciw amfifizynie (uwaga: zdarzenie paraneoplastyczne!)
- <2% – przeciwciała przeciwko DPPX oraz GABAAR
- U 70% pacjentów z zespołem sztywnej kończyny/sztywnego człowieka/PERM w surowicy wykrywane są przeciwciała anty-GAD65.
- wynik nie jest warunkiem postawienia rozpoznania, nie jest swoisty dla zespołu sztywnego człowieka
- Elektromiografia (EMG)
- niemożliwa do ograniczenia, utrzymująca się aktywność prawidłowych jednostek motorycznych o niskiej częstotliwości, nie patognomoniczna ani obowiązkowa
- jednoczesne skurcze agonistów i antagonistów2
- za pomocą elektrostymulacji
- wywołanie uogólnionych skurczów z krótką latencją (50–80 ms)
- wywołanie początkowo hipersynchronicznej aktywności antagonistycznych par mięśni (odruchowy skurcz miokloniczny), która przechodzi w toniczno-kloniczną aktywność desynchroniczną (charakterystyczny wynik).
- obniżona lub zniesiona aktywność mięśniowa spowodowana snem, dożylnym podaniem diazepamu lub znieczuleniem miejscowym
- RM (głowy i pleców)
- uzasadnione w celu wykluczenia rozpoznań różnicowych
- płyn mózgowo-rdzeniowy
- u 60% pacjentów prążki oligoklonalne (poziom dziesięciokrotnie wyższy niż w surowicy2) lub autochtoniczna synteza IgG
- Rzadziej łagodna pleocytoza limfocytarna
- podpajęczynówkowe wytwarzanie autoimmunologicznych przeciwciał neuronalnych (około 25% wyższa czułość niż w surowicy)
- Udana próba terapeutyczna z diazepamem może potwierdzić rozpoznanie2.
Wskazania do wystawienia skierowania
- Leczenie choroby powinien prowadzić neurolog.
- W przypadku podejrzenia choroby pacjenta należy skierować do dalszej diagnostyki i wdrożenia leczenia.
Leczenie
Cele leczenia
- Redukcja sztywności i skurczów.
- Łagodzenie dolegliwości bólowych.
- Unikanie postępowania objawów.
- Zapobieganie powikłaniom.
- Wzrost mobilności i jakości życia.
Ogólne informacje o leczeniu
- Początkowo należy zastosować leczenie objawowe2.
- Wdrażając immunoterapię, należy zrezygnować z leczenia objawowego lub nie modyfikować istniejącego leczenia objawowego, aby możliwe było zweryfikowanie skuteczności immunoterapii.
- W przypadku poprawy objawów po zastosowaniu leczenia immunomodulacyjnego można zredukować leczenie objawowe i dostosować je do rzeczywistych potrzeb.
- Uwaga: Nie należy gwałtownie przerywać leczenia objawowego, ponieważ mogą wystąpić objawy odstawienia z ciężkimi zaburzeniami wegetatywnymi, co w niektórych okolicznościach może prowadzić do zgonu!,
Farmakoterapia
Terapia objawowa
- Substancje przeciwskurczowe (poza wskazaniami)
- Diazepam: 5–50 mg/dobę (20–80 mg/dobę)2 w 3–4 dobowych dawkach podzielonych, pozwala na lepszą kontrolę objawów
- Często działa bardzo dobrze i może wspierać rozpoznanie zespołu sztywnego człowieka4.
- Uzyskanie dobrej skuteczności może wymagać zastosowania dużych dawek, które mogą dawać efekt uspokajający5.
- Klonazepam: 1–6 mg/dobę, w 2–4 dawkach podzielonych2
- jako alternatywy lorazepam lub oksazepam2
- Baklofen: 50–100 mg/dobę, także jako dodatek do benzodiazepin2
- Tizanidyna: 20–40 mg/dobę
- Uwaga: stopniowe dawkowanie i stopniowe zaprzestanie leczenia!
- Działania niepożądane: sedacja, ataksja, zaburzenia ruchu gałek ocznych, amnezja, depresja, wahania nastroju
- Dostosowanie dawki w zależności od działania i działań niepożądanych
- Zwiększenie dawki z możliwością rozwoju tolerancji na benzodiazepiny
- Nadużywanie o charakterze uzależnieniowym występuje rzadko
- Leki przeciwdrgawkowe
- Kwas walproinowy, gabapentyna, karbamazepina, pregabalina
- Iniekcje z toksyny botulinowej tymczasowo odciążające w przypadku ryzyka uszkodzenia stawów
- Status spasmodicus: zalecane natychmiastowe wdrożenie intensywnego leczenia perfuzyjnego midazolamem (1 mg/min) lub propofolem (10 µg/kg/min)
- Ultima Ratio: podpajęczynówkowe podawanie baklofenu przez wszczepiony system pomp (50-1500 µg/dobę)
- Uwaga: W przypadku przerwania podpajęczynówkowego podawania baklofenu mogą wystąpić ciężkie objawy odstawienia z zaburzeniami wegetatywnymi, w niektórych wypadkach śmiertelne!
Immunoterapia
- Rozpoczęcie immunoterapii w przypadku niewystarczającej skuteczności lub nietolerancji leczenia objawowego
- Immunoglobulina podawana dożylnie
- podanie dożylne IgG 1 g/kg masy ciała przez dwa kolejne dni w miesiącu
- Efekt pojawia się szybko i utrzymuje się przez 2–3 miesiące, (6 tygodni do 1 roku2).
- Plazmafereza, absorpcja immunologiczna, kortykosteroidy w małych dawkach, wielokrotna kortykosteroidoterapia w dużych dawkach, jak również rytuksymab są skuteczne tylko w pojedynczych przypadkach
Inne terapie
- Fizjoterapia: może przyczyniać się do nasilenia objawów w przypadkach dużej wrażliwości na bodźce.
- Psychoterapia behawioralna: pomoc w radzeniu sobie z chorobą, brak odpowiedniej terapii w zakresie ataków lękowych
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Stopniowa progresja na przestrzeni miesięcy
- Możliwa jest stabilizacja na przestrzeni lat/dekad
- Rzadkie podostre rzuty choroby (przede wszystkim w PERM)
- W przebiegu choroby możliwe przemijające objawy neurologiczne
- Możliwa progresja do wariantu plus (PERM) z nowymi objawami neurologicznymi
- Rzadko remisja spontaniczna
Powikłania
- Status spasmodicus („atak spastyczny”): utrzymujące się przez długi czas lub szybko następujące po sobie uogólnione napady skurczów z promieniowaniem do mięśni krtani i klatki piersiowej, ciężką niewydolnością krążenia i ryzykiem ostrej dysautonomii, może prowadzić do zgonu.
- Lęk oraz depresja są najwcześniejszymi i najczęstszymi powikłaniami.
- dysfagie w wyniku skurczów mięśni gardła
- Złamania kośćca i zerwania mięśni spowodowane przez skurcze
- pozostawanie w łóżku i przebieg obłożny
- zwiększona skłonność do upadków ze złamaniami
Rokowanie
- Rokowania są zróżnicowane.
- Choroba może przebiegać stopniowo i w dużej mierze bezobjawowo.
- Mogą pojawiać się nagłe epizody narastającej sztywności.
- U innych pacjentów obserwuje się bardziej agresywny przebieg z szybkim postępowaniem objawów.
- U prawie wszystkich pacjentów w przebiegu pojawia się progresja kliniczna2.
- Około 80% pacjentów w przebiegu choroby traci zdolność chodzenia, niezależnie od wdrożenia farmakoterapii objawowej.
- Miano przeciwciał anty-GAD w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym pozostaje bez związku z ciężkością choroby oraz szybkością jej progresji2.
- W paraneoplastycznym zespole sztywnego człowieka możliwa jest spontaniczna remisja po usunięciu nowotworu.
- Rokowania w przypadku hiperekpleksji dziedzicznej (zespół sztywnego dziecka) są lepsze.
- w przebiegu samoograniczająca się aż do całkowitego rozwoju układu nerwowego6
Kontrola przebiegu
- Pacjenci z zespołem sztywnego człowieka i przeciwciałami przeciwko GAD65
- Kontrola pod kątem możliwego rozwoju cukrzycy typu 1, nad- lub niedoczynności tarczycy, niedoboru witaminy B12
- Pacjenci, u których stwierdzono obecność przeciwciał amfifizyny-1
- kontrola pod kątem obecności nowotworu złośliwego co pół roku (szczególnie nowotwór sutka oraz płuca)
- przy dodatnich przeciwciałach przeciwko GlyR lub DPPX
- Związki ze złośliwością w mniej niż 10% (podejrzenie przewlekłej białaczki limfocytowej, chłoniak z komórek B, choroba Hodgkina, drobnokomórkowy nowotwór płuc, nowotwór gruczołu sutkowego)
- W zespole sztywnego człowieka z krótkim wywiadem (<5 lat) oraz u pacjentów z PERM
- Kontrola pod kątem obecności nowotworu złośliwego (szczególnie nowotworu sutka oraz płuca) niezależnie od statusu przeciwciał,
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Źródła
Piśmiennictwo
- Moersch FP, Woltman HW. Progressive fluctuating muscular rigidity and spasm («stiff-man» syndrome): report of a case and some observations in 13 other cases. Mayo Clin Proc 1956; 31: 421-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Helfgott SM. Stiff-person syndrome. Targoff IN, Shefner JM, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (letzter Zugang: 13.05.2022) www.uptodate.com
- Vedeler CA, Antoine JC, Giometto B et al. Management of paraneoplastic neurological syndromes: report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006; 13: 682-90. PubMed
- Peltola J, Kulmala P, Isojarvi J, et al. Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase in patients with therapy-resistant epilepsy. Neurology. 2000 Jul 12. 55(1):46-50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Vasconcelos OM, Dalakas MC. Stiff-person syndrome. Curr Treat Options Neurol 2003; 5: 79-90. PubMed
- Jankovic J. Hyperkinetic movement disorders in children. Patterson MC, Firth HV, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (letzter Zugang: 16.05.2022) www.uptodate.com
Autorzy
- Katja Luther, lekarka podstawowej opieki zdrowotnej, Berlin