Czym jest zespół cieśni nadgarstka?
Definicja
Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) to objawy związane z uszkodzeniem spowodowanym uciskiem na nerw pośrodkowy przechodzący przez kanał nadgarstka.
Poniżej powierzchni dłoniowej przez nadgarstek przebiega podskórnie szerokie pasmo łącznotkankowe (więzadło nadgarstka), które otacza i chroni ścięgna przedramienia. Wraz z kośćmi nadgarstka to więzadło tworzy anatomiczny kanał nazywany kanałem nadgarstka.
Przez kanał nadgarstka z przedramienia do ręki wchodzą ścięgna, naczynia krwionośne i nerwy. Największy znajdujący się tam nerw to nerw pośrodkowy (nervus medianus). Jest to jeden z trzech głównych nerwów przedramienia i ręki. Unerwia on kilka mięśni przedramienia i ręki (funkcja ruchowa). Poza tym obejmuje on także włókna nerwowe służące do unerwienia czuciowego (tzn. zmysłu dotyku) ręki i palców, w tym strony dłoniowej kciuka, palca wskazującego, środkowego i połowy palca serdecznego (od strony palca środkowego).
Jeśli nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka jest zwężony lub podrażniony, pojawia się ból i utrata czucia, a nawet dyskomfort w wymienionych obszarach.
Objawy
Ręce cierpną, pojawia się uczucie drętwienia, mrowienia i bólu lub utraty zmysłu dotyku w obszarze zaopatrywanym przez ten nerw (patrz ilustracja), szczególnie w kciuku, palcu środkowym i wskazującym. W dłuższym przebiegu mogą do tego dojść zanik i osłabienie mięśni kciuka. Utrudnione jest więc manipulowanie małymi przedmiotami. Ograniczeniu ulegają motoryka mała i ruchy precyzyjne.
Niektóre ruchy powodują nasilenie bólu u wielu chorych: objawy nasilają się wskutek długotrwałego ustawienia ręki w zgięciu lub wyproście, np. w trakcie robienia na drutach, noszenia toreb z zakupami, rozmowy przez telefon, trzymania książki, jazdy na rowerze i motocyklu. Dolegliwości często nasilają się w nocy, prawdopodobnie z powodu nieświadomego zginania nadgarstka podczas snu.
Potrząsanie ręką, masaż lub zimna woda często powodują złagodzenie objawów.
ZCN często występuje obustronnie, ale niekoniecznie w jednym czasie.
Przyczyny
Objawy zespołu cieśni nadgarstka pojawiają się wskutek uciśnięcia lub podrażnienia naczyń i nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Rosnący ucisk na włókna nerwowe powoduje, że magazynują one wodę i zwiększają objętość, co skutkuje uszkodzeniem tkanki.
Przyczyny tych procesów często są niemożliwe do ustalenia. Źródłem stanu zapalnego mogą być np. ścięgna lub przewlekłe zapalenie stawów (takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub dna moczanowa).
Zespół cieśni nadgarstka może być również spowodowany przez inne choroby lub urazy. Może on być następstwem złamania nadgarstka albo guzów, zmian kostnych lub nadmiernego rozrostu tkanki łącznej w okolicy kanału nadgarstka.
Może się również rozwinąć po zabiegach operacyjnych w tym obszarze. Przyczyną może być jednak także np. niedoczynność tarczycy, cukrzyca lub pogorszona czynność nerek.
Kobiety w ciąży stosunkowo częściej cierpią na ten zespół.
Ponadto objawy mogą rozwinąć się także wskutek często powtarzanych, monotonnych ruchów rąk, np. u osób wykonujących określone zawody. Przykładem czynności niosących zagrożenie tym zespołem jest praca przy linii montażowej, w ogrodzie, w lesie i w rolnictwie, w fabryce i na budowie. Ryzyko zwiększa praca z użyciem wibrujących narzędzi. Choroba częściej dotyka też zawodowych muzyków. W tych przypadkach ZCN może być uznany za chorobę zawodową.
Przyrost masy ciała i nadwaga mogą sprzyjać zespołowi cieśni nadgarstka. Za czynniki ryzyka uważa się także przyjmowanie glikokortykosteroidów lub terapię hormonalną.
W niektórych rodzinach zespół cieśni nadgarstka występuje częściej, choć nie wiadomo, dlaczego tak się dzieje.
Częstość występowania
- Zespół cieśni nadgarstka jest najczęściej występującym zespołem ucisku nerwu i główną przyczyną uszkodzeń nerwów obwodowych (nerwów znajdujących się poza obrębem mózgu i rdzenia kręgowego).
- Na zespół cieśni nadgarstka cierpi około 3,7–4,9% populacji.
- Wiek zachorowania to zwykle ponad 30 lat, a częstość występowania rośnie z wiekiem. Szczyt zachorowań przypada między 40. i 60. rokiem życia.
- Kobiety chorują 3–4 razy częściej niż mężczyźni.
Badania
Rozpoznania dokonuje się na podstawie typowego wywiadu lekarskiego oraz wyników badania fizykalnego ręki i kończyny górnej. Dolegliwości przykładowo często nasilają się pod wpływem lekkiego uderzania młotkiem neurologicznym w obszar kanału nadgarstka (objaw Tinela-Hoffmanna). Silne rozciąganie grzbietu ręki i zginanie nadgarstka także często po kilku minutach wywołuje typowe dolegliwości (objaw Phalena). Często utrata siły jest wyraźnie widoczna wtedy, gdy pacjent zostanie poproszony o ściśnięcie razem czubków kciuka i małego palca.
Potwierdzenia rozpoznania dostarcza tzw. elektroneurografia (ENG), która polega na pomiarze prędkości przewodzenia nerwu pośrodkowego. Prędkość przewodzenia nerwu to prędkość, z jaką sygnały mogą być przesyłane przez nerw do mięśnia (nerw ruchowy) i ze skóry (zmysł dotyku, nerw czuciowy). Ta prędkość jest wymiernie ograniczona w uszkodzonych nerwach. ENG pozwala dość dokładnie zweryfikować rozpoznanie.
Procedury takie jak USG, RTG czy rezonans magnetyczny (MRI) nadgarstka mogą być pomocne w diagnozie, jeśli lekarz podejrzewa, że przyczyną choroby mogą być zmiany kostne, guz itp.
Leczenie
Terapia zależy od stopnia nasilenia objawów i upośledzenia funkcji palców.
Szyna nadgarstkowa
W przypadku objawów łagodnych i umiarkowanych, zwłaszcza występujących w nocy, stosuje się w pierwszym rzędzie odciążenie za pomocą szyny nadgarstkowej. Szynę chory zakłada na noc na kilka godzin. Jest to sposób leczenia pierwszego wyboru szczególnie u kobiet w ciąży, ponieważ po porodzie objawy często ustępują.
Kortyzon i leki przeciwbólowe
Jeśli określone ruchy powodują ból, oczywiście należy ich w miarę możliwości unikać. Czasami poprawę daje krótkotrwała terapia (maks. 2-tygodniowa) leczenia kortyzonem w tabletkach.
Jeśli odciążanie i przyjmowanie kortyzonu w tabletkach nie przyniesie ulgi, można zrobić iniekcję z kortyzonu do kanału nadgarstka. Kortyzon powoduje zmniejszenie opuchlizny w kanale nadgarstka, osłabiając tym samym ucisk na nerw. Jednak długofalowe efekty leczenia kortyzonem nie zostały jeszcze dostatecznie opisane, a iniekcje, zwłaszcza wielokrotne, mogą prowadzić do uszkodzenia nerwu.
Skuteczność leków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen czy diklofenak (tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne) nie została jednoznacznie potwierdzona w badaniach naukowych.
Operacja
Jeśli objawy utrzymują się przez dłuższy czas, a odciążenie za pomocą ortezy lub przyjmowanie kortyzonu nie daje znaczącej poprawy, z reguły zaleca się zabieg operacyjny. Zabieg można zazwyczaj wykonać w trybie ambulatoryjnym. Operuje się w sposób otwarty lub minimalnie inwazyjny przy użyciu endoskopu, przecinając więzadło nadgarstka, aby zwiększyć przestrzeń dla nerwu i zmniejszyć ucisk. Decyzja o poddaniu się operacji jest zawsze sprawą indywidualną, którą należy przedyskutować z lekarzem.
Za poddaniem się operacji przemawiają następujące kryteria:
- Brak efektów leczenia nieoperacyjnego po upływie 8 tygodni
- Upośledzenie czynności dłoni wskutek zaburzeń czucia lub ruchu (np. niezręczność)
- Postać ostra i szybko postępująca (rzadko, powód do pilnej operacji)
Po 3–6 tygodniach można z reguły wrócić do pracy.
Dalsze działania
Istnieją też różne inne możliwości leczenia zespołu cieśni nadgarstka. Takie metody jak fizjoterapia, terapia magnetyczna, ultradźwięki, laseroterapia, akupunktura, przyjmowanie witamin czy diuretyków (w celu wypłukania wody) nie dowiodły jednoznacznie swojej skuteczności.
W przypadku nadwagi należy schudnąć.
Rokowanie
Choroba może być tylko przejściowa i ulec spontanicznej poprawie (bez leczenia nawet w 1/3 przypadków). Objawy cieśni nadgarstka, które pojawiają się podczas ciąży, zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni po porodzie.
Po operacji ból przeważnie szybko mija. W niektórych przypadkach słaby ból utrzymuje się jednak przez jakiś czas, do całkowitego wygojenia rany. Zaburzenia czucia i ruchomości/siły rąk lub palców mogą się utrzymywać nawet przez 1 rok. W rzadkich przypadkach po zabiegu dochodzi do powikłań, takich jak trwałe uszkodzenie nerwu lub zakażenie.
W 5% przypadków w przebiegu choroby zespół cieśni nadgarstka nawraca. Przyczyną mogą być blizny, zmiany kostne lub reumatoidalne zapalenie stawów.
Uznanie za chorobę zawodową
Jeśli zespół cieśni nadgarstka występuje w związku z wykonywaną pracą (monotonne, powtarzalne czynności połączone ze zginaniem i prostowaniem nadgarstków, zwiększonym nakładem sił w obrębie dłoni lub wymachami dłoni/kończyn górnych), może zostać uznany za chorobę zawodową.
Leży to w gestii państwowej instytucji odpowiedzialnej za ubezpieczenia wypadkowe, do której należy zgłosić podejrzenie choroby zawodowej.
Dodatkowe informacje
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Dna moczanowa
- Złamania nadgarstka
- Niedoczynność tarczycy
- Cukrzyca
- Nadwaga
- Zespół cieśni nadgarstka – informacje dla personelu medycznego
Autorka
- Lek. Susanna Allahwerde, specjalista chorób wewnętrznych, Berlin
- Lek. Kalina van der Bend, recenzent