Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego u mężczyzn

Streszczenie

• Definicja: Zakażenie ze stanem zapalnym dolnego układu moczowego, w tym zapalenie pęcherza moczowego (cystitis). U mężczyzn częste zajęcie również gruczołu krokowego (zapalenie gruczołu krokowego) oznacza zwykle powikłane zakażenie układu moczowego. W takim przypadku należy rozważyć ew. przyczynę podstawową.
• Epidemiologia: U mężczyzn występuje znacznie rzadziej niż u kobiet. Częstość występowania wzrasta w zaawansowanym wieku.
• Objawy: Objawy to uczucie pieczenia podczas oddawania moczu (dyzuria) oraz częste i silne nagłe parcie na mocz.
• Wyniki badań: Testy paskowe do badania moczu: dodatni wynik leukocytów i azotynów; posiew moczu: wykrycie drobnoustrojów uropatogennych (>powyżej 10³ bakteriiCFU/ml) i oznaczenie ich oporności.
• Diagnostyka: Rozpoznanie opiera się na wykonaniu testu paskowego i posiewu moczu; w razie potrzeby dalsza diagnostyka urologiczna i diagnostyka różnicowa (np. w kierunku zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia cewki moczowej).
• TerapiaLeczenie: Z reguły antybiotykoterapia dostosowana do statusu oporności. W rzadkich niepowikłanych przypadkach w zakażeniach układu moczowego można w razie potrzeby zastosować leczenie empiryczne.

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie układu moczowego (ZUM) to objawowe, powierzchowne zapalenie układu moczowego wywołane zakażeniem bakteryjnym¹.
• Stwierdzenie kolonizacji bakteryjnej moczu bez objawów zakażenia określa się jako bezobjawową bakteriurię (asymptomatic bacteriuria - ABU).
• Klasyfikacja według lokalizacji
• zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego)
• Typowe objawy to ból/uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria) oraz silne i częste nagłe parcie na mocz.
• zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek - pyelonephritispyelonephritis)
• Typowe objawy to dodatkowo ból w boku okolicy lędźwiowej, ból przy opukiwaniu lożay nerki (objaw Goldflama) i gorączka (>powyżej 38°C).
• Niepowikłane i powikłane zakażenie układu moczowego

• Mamy do czynienia z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, jeśli nie występują żadne nieprawidłowości, zaburzenia czynności nerek ani inne istotne choroby współistniejące, które sprzyjają zakażeniu lub powikłaniom.
• Zakażenia układu moczowego u mężczyzn zwyklezawsze klasyfikuje się jako zakażenia powikłane.
• moMożliwe jest zajęcie gruczołu krokowego jako narządu miąższowego, jakim jest gruczoł krokowy.
• Nawracające zakażenia układu moczowego u mężczyzn
• Definiowane jako przebycie >więcej niż 3 zakażeń w ciągu roku lub ≥2 i więcej zakażeń w ciągu minionychostatnich 6 miesięcy.
• U mężczyzn z zakażeniami układu moczowego zawsze należy przeprowadzić diagnostykę różnicową.
• Zakażenie układu moczowego u mężczyzn zwyklezawsze leczy się antybiotykami.

Epidemiologia

• Dane dotyczące epidemiologii u mężczyzn są wysoce niejednoznaczne lub sprzeczne.
• Zakażenia układu moczowego występują znacznie rzadziej u mężczyzn niż u kobiet.
• Współczynnik chorobowości wynosi 1,6/1000 u osób poniżej 50 roku życia.
• U osób powyżej 50 roku życia współczynnik chorobowości wynosi 2,4/1000.
• Częstość występowania objawów ze strony dolnego odcinka układu moczowego u mężczyzn wzrasta wraz z wiekiem - od ok. 25% w wieku 40-49 lat do ok. 45% w wieku powyżej 70 lat².
• Częstość występowania bezobjawowej bakteriurii również zwiększa się wraz z wiekiem^23-34.
• wystWystępuje u 15–40% mężczyzn przebywających w placówkach opiekuńczych.
• wystWystępuje nawet u 100% pacjentów z cewnikiem założonym na stałe.

Etiologia i patogeneza

• Dokładne przyczyny zakażenia układu moczowego u mężczyzn nie są znane.
• U większości pacjentów w podeszłym wieku u podstaw zakażeń układu moczowego leżą nieprawidłowości urologiczne²³.
• Bakterie uropatogenne przenikają do pęcherza moczowego lub miedniczki nerkowej z okolicy okołocewkowej.
• Cewka moczowa u mężczyzn jest znacznie dłuższa niż u kobiet.
• utrudnioneDłuższa cewka moczowa utrudnia przenikanie bakterii drogą wstępującą do pęcherza moczowego, stąd rzadsze występowanie ZUM u mężczyzn niż u kobiet.
• W zapaleniu pęcherza moczowego u mężczyzn uzasadnionenależy jestpodejrzewać podejrzenieswoistą swoistejprzyczynę przyczynyzakażenia.
• Zapalenie cewki moczowej
• bBól przy oddawaniu moczu występuje zarówno w zapaleniu cewki moczowej, jak i w zapaleniu pęcherza moczowego.
• czCzęstą przyczyną są choroby przenoszone drogą płciową (np. wywołane przez Chlamydie, rzadziej gonokoki- rzeżączka).
• Częste jest zajęcie gruczołu krokowego u mężczyzn z zakażeniami układu moczowego przebiegającymi z gorączką.
• U 83% mężczyzn w wieku 18–85 lat z zakażeniami układu moczowego przebiegającymi z gorączką stwierdzono wzrost poziomu PSA, który unormowawracał siędo wartości prawidłowych po wyleczeniu zakażenia.
• Możliwe objawy to gorączka, przyspieszenie akcji serca, ból plecówokolicy lędźwiowej lub krocza, bóle mięśniowe i wyraźne pogorszenie samopoczucia⁵.
• Zobzob. także: Ostre zapalenie gruczołu krokowego.
• Spektrum patogenów
• w  praktyce lekarza rodzinnego w pozaszpitalnych ZUM u mężczyzn:
• E.coli (75%)
• enterokokiEnterokoki (21%)
• Proteus spp. (13 %).
• w  grupie pacjentów leczonych przez lekarzy specjalistów:
• E.coli (59%)
• Proteus spp. (13 %)
• enterokokiEnterokoki (9%)
• Klebsiella (6%)
• Proteus mirabilis (4%).

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka zakażeń układu moczowego u mężczyzn:
• stosunek płciowy z zakażonymi partner(k)ami
• seks analny
• zaburzenia w obrębie napletka
• powiększenie gruczołu krokowego
• zakażenie wirusem HIV
• immunosupresja
• obecność cewnika urologicznego
• przebyte operacje w obrębie układu moczowego

ICPC-2

• U71 Zystitis/Harnwegsinfekt, anderer

ICD-10

• N30 Zapalenie pęcherza moczowego
• N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
• N30.2 Inne postacie przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego
• N30.3 Zapalenie trójkąta pęcherza moczowego
• N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego
• N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone
• N39 Inne choroby układu moczowego
• N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Objawy zakażenia układu moczowego oraz wykrycie leukocytów i bakterii uropatogennych w moczu
• Zakażenia układu moczowego u mężczyzn zwyklezawsze uznaje się za zakażenia powikłane.
• rozpoznanie niepowikłanego zakażenia układu moczowego tylko po wykluczeniu czynników wikłających
• Predyktory zakażenia układu moczowego u mężczyzn:
• dyzuria
• gorączka
• wiek >powyżej 60 lat

Diagnostyka różnicowa

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek (zwłaszcza z towarzyszącą niedrożnością dróg moczowych)
• bóle w boku okolicy lędźwiowej i gorączka
• Zapalenie cewki moczowej (np. wywołane przez Chlamydie, rzadziej przez gonokoki)
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego
• nagNagły ostry ból, który może promieniować do krocza, brzucha i pleców.
• często gorączka, dreszcze i ogólne osłabienie²³
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
• Zapalenie najądrzy
• widoczny/wyczuwalny bolesny obrzęk jądra/najądrza
• Niedrożność na wyższych odcinkach układu moczowego
• kamica moczowa
• łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
• nowotwór gruczołu krokowego
• Urosepsa
• Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego
• mniej nasilony ból, brak bólu podczas badania per rectum^1-2,3
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
• dolegliwości utrzymujące się od co najmniej 3 miesięcy, często mniej nasilone¹
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Ostre zapalenie najądrzy
• Ostre zapalenie uchyłków
• objawy jelitowez przewodu pokarmowego (biegunka), ból miejscowy w obrębie jamy brzusznej
• Ropień odbytu
• widoczny lub wyczuwalny guz/obrzęk

Wywiad lekarski

• U mężczyzn i u kobiet występują podobne dolegliwości.
• Przy zakażeniu dolnego odcinka układu moczowego (zapaleniu pęcherza moczowego)
• ból lub uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
• silne nagłe parcie na mocz
• częste nagłe parcie na mocz (częstomocz)
• ból powyżej spojenia łonowego
• samoSamo zapalenie pęcherza moczowego w większości przypadków przebiega bez gorączki.
• Przy zakażeniu górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• ból w boku okolicy lędźwiowej, ból przy opukiwaniu lożay nerek (objaw Goldflama) i zwykle gorączka (>powyżej 38°C)
• U osób starszych
• zakaZakażenia układu moczowego często mogą być bezobjawowe.
• przyczynaNależy poszukiewać przyczyny gorączki i objawów ogólnych u pacjentów bez objawów miejscowych.
• Pytania o dolegliwości związane z zajęciem gruczołu krokowego.
• gorączka, ból w miednicy, oddawanie moczu kroplami, oddawanie moczu z przerwami, wyraźnie gorsze samopoczucie
• w  razie potrzeby przy użyciu standaryzowanego kwestionariusza, np. IPSS (Kwestionariusz Międzynarodowej Skali Punktowej Objawów Towarzyszących Chorobm Prostaty⁶)

Badanie przedmiotowe

• U mężczyzn zawsze należy przeprowadzić badanie przedmiotowe.
• , w  tym badanie per rectum (zapalenie gruczołu krokowego)
• badanieBadanie przedmiotowe zazwyczaj nie wykazuje żadnych zmian patologicznych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• U mężczyzn zaleca się rutynowo wykonanie badania moczu testem paskowym i posiewu.
• Nie zaleca się diagnozowania wyłącznie przy użyciu testów paskowych ze względu na niewystarczającą czułość i swoistość tego badania³⁴.
• Testy paskowe do badania moczu
• wykrywanie leukocytów i/lub azotynów
• Nie zaleca się wykluczania zakażenia układu moczowego wyłącznie na podstawie wyników testów paskowych.
• Posiew moczu z oznaczeniem oporności
• Kryterium zakażenia układu moczowego to obecność w moczu ponad 10³ bakteriiCFU/ml.
• Mocz powinien znajdować się w pęcherzu przez pewien czas (>nie krótszy niż 4 godziny).
• Pobrać próbkę moczu ze środkowego strumienia po wcześniejszym opłukaniu żołędziadzi prącia wodą.
• Oznaczenie oporności jest zalecane, aby móc dobrać odpowiednią antybiotykoterapię do statusu oporności patogenów²³.
• Każde wykonane badanie mikroskopowe moczu zwykle wykazuje obecność leukocytów i bakterii.
• Przyczyną ropomoczu może być również zapalenie cewki moczowej wywołane przez Chlamydie.
• Sterylny ropomocz może wskazywać na gruźlicę.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania obrazowe
• badanieBadanie ultrasonograficzne (USG) zalecane jako podstawowe badanie obrazowe w:
• podejrzeniu nieprawidłowości czynnościowych (np. moczu zalegającego) lub anatomicznych
• stanstanach po urazach
• kamicy moczowej
• odmiedniczkowym zapaleniu nerek
• nawracających zakażeniach układu moczowego

Diagnostyka specjalistyczna

• U wszystkich mężczyzn z zakażeniami układu moczowego zaleca się przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.
• Zakres dalszej diagnostyki nie jest jednoznaczny.
• np. ultrasonografia nerek i pomiar ilości moczu zalegającego
• U mężczyzn z nawracającymi zakażeniami układu moczowego zaleca się dalsze badania urologiczne.
• Dalsze wyjaśnienia w przypadku podejrzenia zajęcia gruczołu krokowego
• Dalsze wyjaśnienia w przypadku podejrzenia zapalenia cewki moczowej (wywołanego przez Chlamydie lub gonokoki)

Wskazania do skierowania

• Skierowanie do dalszej diagnostyki urologicznej w przypadku:
• nawracających zakażeń (przebycie >3 zakażeń w ciągu roku lub ≥2 w ciągu ostatnich 6 miesięcy)
• niepowodzenia w leczeniu uwzględniającym status oporności
• podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek
• podejrzenia zapalenia cewki moczowej
• podejrzenia zajęcia gruczołu krokowego/BPH
• Należy rozważyć skierowanie do urologa lub hospitalizację, jeśli można zapobiec ciężkiemu przebiegowi choroby.
• odmiedniczkowe zapalenie nerek (zwłaszcza z towarzyszącą niedrożnością moczowodów)
• Zapaleniezapalenie cewki moczowej
• zapalenie jąder/zapalenie najądrzy
• urosepsa, np. w ciężkim zapaleniu gruczołu krokowego (leczenie stacjonarne!)
• niedrożność (np. z powodu kamieni, przerostu gruczołu krokowego lub blokady cewnika urologicznego założonego na stałe)

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Złagodzenie objawów
• Wyeliminowanie zakażenia
• Zapobieganie powikłaniom
• Profilaktyka nawrotów

Ogólne informacje o terapii

• Posiew moczu i oznaczenie oporności u mężczyzn z zakażeniem układu moczowego
• Zależna od statusu oporności antybiotykoterapia²³.
• Terapię empiryczną rozważa się jedynie u młodych mężczyzn z niepowikłanymi zakażeniami układu moczowego (które występują rzadko!).
• Dostępnych jest mniej wiarygodnych danych na temat tego schorzenia u mężczyzn niż w przypadku kobiet.
• Zalecane jest stosowanie piwmecilinamu i nitrofurantoiny.
• Terapia zakażeń górnego odcinka układu moczowego u mężczyzn, zob. także Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

FarmakoterapiaLeczenie

Bezobjawowa bakteriuria

• BezobjawowąBezobjawowej bakteriuriębakteriurii u młodszych mężczyzn bez żadnych istotnych chorób współistniejących nie należy leczyć antybiotykami.

Ostre powikłane zakażenie układu moczowego z terapią dobraną do statusu oporności (antybiogram)

• Oznaczenie oporności należy wykonać u mężczyzn z zakażeniem układu moczowego i wskazaniem do antybiotykoterapii.
• Antybiotykoterapia
• dostosowana do wyników posiewu i oznaczenia oporności

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u młodszych mężczyzn z terapią empiryczną

• Miarodajne badania są nieliczne ze względu na rzadkość występowania niepowikłanych zakażeń układu moczowego u mężczyzn.
• Zalecana empiryczna terapia doustna z zastosowaniem piwmecilinamu i nitrofurantoiny
• brak danych dotyczących fosfomycyny i nitroksoliny
• brak danych opartych na dowodach dotyczących czasu trwania terapii
• U młodszych mężczyzn:
• piwmecilinamPiwmecilinam, np. 400 mg 2-3 x razy dziennie przez 3 dni
• antybiotyk beta-laktamowy dopuszczony wyłącznie do leczenia zapalenia pęcherza moczowego
• nitrofurantoinaNitrofurantoina, np. 50 mg 4 x razy dziennie przez 7 dni lub postać o przedłużonym uwalnianiu (100 mg 2 x razy dziennie przez 5 dni)
• Przeciwwskazanieprzeciwwskazanie: niewydolność nerek!
• niska cena
• Nitrofurantoinanitrofurantoina może powodować śródmiąższowe zapalenie płuc i zwłóknienie płuc oraz neuropatie.
• Warunekwarunek przed stosowaniem nitrofurantoiny: wykluczenie zajęcia gruczołu krokowego!

Wskaźniki oporności

• Wskaźniki oporności u mężczyzn z zakażeniami układu moczowego w praktyce lekarzy rodzinnych w Niemczech³⁴
• amoksycylina i cefaklor (53%)
• cefiksim (28%)
• cyprofloksacynaciprofloksacyna (22%)
• trimetoprim lub kotrimoksazol (34%)
• nitrofurantoina (25%)
• Ze względu na zmienne i wysokie wskaźniki oporności u mężczyzn z ZUM zalecana jest antybiotykoterapia dostosowana do oporności^23-34.

Inne grupy pacjentów

• Pacjenci z cewnikami wprowadzonymi do pęcherza moczowego: zob. także Zakażenie układu moczowego u pacjentów z cewnikiem założonym na stałe.
• Pacjenci w placówkach opiekuńczych: zob. także Zakażenie układu moczowego u pacjentów w placówkach opiekuńczych.

Zapobieganie

• W przypadku nawracających zakażeń układu moczowego konieczna może być profilaktyka antybiotykowa zapobiegająca nawrotom.
• O wskazaniu do jej stosowania powinni decydować lekarze specjaliści.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zależy od ewentualnych czynników predysponujących.
• Optymalny czas trwania antybiotykoterapii u mężczyzn z ZUM nie został ostatecznie ustalony²³.
• Retrospektywna analiza częstości nawrotów po antybiotykoterapii⁴⁷
• wczesny nawrót choroby u 4,1% mężczyzn (≤30 dni)
• późny nawrót choroby u 9,9% mężczyzn (>30 dni)

Powikłania

• Możliwe powikłania u mężczyzn:
• ostre zapalenie gruczołu krokowego
• przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
• odmiedniczkowe zapalenie nerek (zwłaszcza z towarzyszącą niedrożnością)
• urosepsa
• nawracajNawracające zakażenia
• nawracające ZUM: przebycie >3 zakażeń na rok lub ≥2 w ciągu minionych 6 miesięcy
• U  mężczyzn z nawracającymi ZUM zaleca się dalsze badania urologiczne.
• Częste czynniki wikłające i czynniki ryzyka w praktyce lekarza rodzinnego
• nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne (również pooperacyjne)
• immunosupresja
• gorączka, ból w boku
• zaburzenia nerek i układu moczowego w wywiadzie (np. kamienie nerkowe)
• w ciągu ostatnich 2 tygodni
• założenie cewnika moczowego
• wypis ze szpitala lub zakładu opiekuńczego
• antybiotykoterapia

Rokowanie

• Rokowanie w bakteryjnych zakażeniach układu moczowego jest zazwyczaj korzystne.
• u mężczyzn w zależności od chorób współistniejących i czynników predysponujących

Dalsze postępowanie

• Podłożem zakażenia układu moczowego u mężczyzn są często przyczyny związane z dystalną częścią dróg moczowych.
• W szczególności należy wykluczyć zwężenie cewki moczowej lub przerost gruczołu krokowego (najczęstsze przyczyny).
• Możliwe objawy nowotworu złośliwego układu moczowego:
• krwiomocz makroskopowy
• utrzymujący się krwiomocz makroskopowy po wyleczeniu zapalenia pęcherza moczowego
• szczególnie przy długotrwałym stosowaniupaleniu tytoniu

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• O naturalnym przebiegu zakażenia układu moczowego
• O możliwych przyczynach u mężczyzn
• O ryzyku zakażeń wywołanych patogenami opornymi na antybiotyki w związku z ich częstym stosowaniem
• O bardzo zróżnicowanym przebiegu zapalenia gruczołu krokowego (jeżeli zapalenie pęcherza moczowego obejmuje gruczoł krokowy)
• W ciężkich przypadkach konieczna może być terapia stacjonarna.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zakażenie układu moczowego u mężczyzn

Źródła

Piśmiennictwo 

1. Benton TJ. Urinary tract infections in men. BMJ Best Practice, last updated Dec 22, 2020. bestpractice.bmj.com
2. Chute CG. et al. The prevalence of prostatism: a population-based survey of urinary symptoms. J Urol 1993;150:85-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med. 2016 Jun 2;374(22):2192. doi: 10.1056/NEJMc1603508 PubMed PMID: 27248641 www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Hummers-Pradier E, Ohse AM, Koch M, et al. Urinary tract infection in men. Int J Clin Pharm. 2004;42:360-366. www.ncbi.nlm.nih.gov
5. Brush JL. Urinary tract infection (UTI) in males. Update 27 Mar 2023. (dostęp 03.11.2023) emedicine.medscape.com
6. British Association of Urological Surgeons (dostęp 03.11.2023) www.baus.org.uk
7. Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR. Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med. 2013 Jan 14;173(1):62-8. doi: 10.1001/2013.jamainternmed.829 PubMed PMID: 23212273 www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

• Grzegorz Margas, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, starszy wykładowca na UJ w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (redaktor)
• Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
• Jonas Klaus, lekarz, Freiburg im Breisgau
• Klaus Gebhardt, lekarz rodzinny, Brema (recenzja)

N30; N300; N302; N303; N308; N309; N39; N390

powikłane zakażenie układu moczowego; Powikłane zakażenie układu moczowego; ZUM (zakażenie układu moczowego, ang. UTI — urinary tract infection); Dyzuria; Dyzuria; Nagłe parcie na mocz; Częstomocz; Drobnoustroje uropatogenne; Wnikanie patogenów drogą wstępującą; E.coli; Escherichia coli; chlamydiaChlamydie; Zapalenie pęcherza moczowego; Zapalenie gruczołu krokowego; Zapalenie cewki moczowej; Uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu; Silne nagłe parcie na mocz; Zakażenie dolnego układu moczowego u mężczyzn; Zapalenie pęcherza moczowego; Zapalenie pęcherza moczowego u mężczyzn; Testy paskowe do badania moczu; Posiew moczu

Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego u mężczyzn

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zakażenie ze stanem zapalnym dolnego układu moczowego, w tym zapalenie pęcherza moczowego (cystitis). U mężczyzn częste zajęcie również gruczołu krokowego (zapalenie gruczołu krokowego) oznacza zwykle powikłane zakażenie układu moczowego. W takim przypadku należy rozważyć ew. przyczynę podstawową.

Medibas Polska (staging)

Zakażenie dolnego układu moczowego u mężczyzn

/link/d5046e319a1e4592b7848545fdde4a92.aspx

/link/d5046e319a1e4592b7848545fdde4a92.aspx

zakazenie-dolnego-ukladu-moczowego-u-mezczyzn

SiteDisease

Zakażenie dolnego układu moczowego u mężczyzn

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl