Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Odmiedniczkowe zapalenie nerek to zakażenie górnego odcinka dróg moczowych, czyli miąższu nerkowego i miedniczki nerkowej.
Wg nowej nomenklatury nazywane jest "ostrym bakteryjnym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek."¹
Zwykle jest następstwem zakażenia wstępującego z dolnego odcinka dróg moczowych¹
Może mieć charakter ostry, nawracający lub przewlekły.
Niepowikłane

Zakażenie układu moczowego jest klasyfikowane jako niepowikłane, jeśli nie ma istotnych nieprawidłowości czynnościowych lub anatomicznych w drogach moczowych, nie ma istotnych zaburzeń czynności nerek ani istotnych chorób towarzyszących, które sprzyjają wystąpieniu zakażenia dróg moczowych lub poważnych powikłań.

Powikłane

Powikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek można rozpoznać o ile występuje u mężczyzn, kobiet w ciąży, u osób z nieprawidłowościami anatomicznymi lub czynnościowymi w zakresie odpływu moczu, u osób z obniżoną odpornością, z niedrożnością lub przebytą instrumentacją (np. cewnikowanie) dróg moczowych.^1-2
Schorzenia predysponujące do powikłanego ZUM przedstawione są w TABELI 1 [INSERT] ¹

Epidemiologia

Zapadalność na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek ocenia się na ok. 12-14 przypadków na 10 000 kobiet oraz 2-3 na 10 000 mężczyzn.³
Choroba występuje najczęściej u kobiet.^1,4
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje u 1–2% kobiet w ciąży.

Potencjalnie zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu i innych powikłań ciąży.⁵

Etiologia i patogeneza

Czynnik etiologiczny

Escherichia coli (E. coli) jest wykrywana w ok. 60–95% przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek, co czyni ją najczęstszym patogenem stwierdzanym w praktyce ogólnej;^1-2 u starszych pacjentów występuje nieco rzadziej (30–60%).³
- wśród E.coli dominują szczepy uropatogenne (UPEC- ang. Uropathogenic Escherichia coli)
Kolejne pod względem częstości występowania są Proteus mirabilis i Klebsiella pneumoniae, rzadziej wykrywa się w moczu inne enterobakterie lub gronkowce.¹
Klebsiella spp., Proteus mirabilis i Enterobacter spp. łącznie odpowiadają za ok. 10–15% przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek w praktyce lekarza rodzinnego.
Najczęstszym patogenem u dzieci jest również E. coli, rzadziej Proteus mirabilis.

Patogeneza

Jest to zazwyczaj infekcja wstępująca z dolnego odcinka układu moczowego.
Krwiopochodny rozsiew do miedniczki nerkowej/nerki jest rzadki, najczęściej występuje u pacjentów z obniżoną odpornością i przewlekle chorych.

Przypadki powikłane

Często występują u osób starszych, pacjentów z cukrzycą i osób z obniżoną odpornością.²

Patogeny wielooporne

Następujące grupy pacjentów są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia patogenami wieloopornymi. W tych przypadkach stosuje się inne zalecenia terapeutyczne:

kontakty z systemem opieki zdrowotnej w ciągu ostatnich 90 dni
częsta antybiotykoterapia w przeszłości
niepowodzenia terapii

Czynniki predysponujące

Do zakażenia predysponują:^1-2

niedrożność (zwężenia, kamienie, guzy, przerost gruczołu krokowego)

U mężczyzn przyczyną niedrożności jest często powiększony gruczoł krokowy z niepełnym opróżnianiem pęcherza (zaleganie moczu) lub związane z wiekiem zmniejszenie aktywności antybakteryjnej wydzieliny gruczołu krokowego.⁶

pęcherz moczowy neurogenny
refluks (odpływ) pęcherzowo-moczowodowy
interwencja urologiczna lub cewnik w pęcherzu moczowym
immunosupresja
zakażenia układu moczowego w wywiadzie
cukrzyca
przeszczep nerki
częste kontakty seksualne (u kobiet)⁷
stosowanie środków plemnikobójczych (u kobiet)⁷
nietrzymanie moczu (u kobiet)⁷

ICD-10

N10 Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
N12 Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek nieokreślone jako ostre lub przewlekłe

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Badanie przedmiotowe: Warunek konieczny do postawienia diagnozy. Z definicji nie ma bezobjawowych zakażeń dróg moczowych.

Różnicowanie między zakażeniem dolnego i górnego odcinka układu moczowego również odbywa się wyłącznie podczas badania przedmiotowego.

Diagnostyka moczu: W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek należy przeprowadzić diagnostykę moczu za pomocą testów paskowych oraz wykonać posiew moczu celem oznaczenia patogenu i zbadania jego wrażliwości/ oporności.
Badanie USG: Powinno być wykonane w celu wykluczenia czynników wikłających.

Diagnostyka różnicowa⁸

Zapalenie wyrostka robaczkowego: ból przy ucisku i zwalnianiu ucisku (objaw Blumberga) w prawym dole biodrowym, ew. promieniowanie do odbytu
Ostre zakażenie miednicy (zapalenie przydatków lub zapalenie błony śluzowej macicy- endometritis): ból podbrzusza, upławy, ból przy przesuwaniu szyjki macicy/wrażliwość macicy na ucisk
Ciąża pozamaciczna: ból podbrzusza, ewentualnie krwawienie z pochwy
Zapalenie pęcherzyka żółciowego: ból prawego podżebrza z tkliwością nad pęcherzykiem żółciowym (objaw Chełmońskiego)
Zapalenie trzustki
Zapalenie uchyłków: ból lewego podbrzusza, zmieniony stolec
Zapalenie płuc w dolnym płacie: kaszel, duszność
Ostre zapalenie gruczołu krokowego: ból w kroczu, bardzo wrażliwy gruczoł krokowy
Bóle okolicy lędźwiowej, bóle odkręgosłupowe
Kamica nerkowa
Ropień kanału kręgowego
Ropień jajnika i jajowodu
Tętniak rozwarstwiający aorty

Wywiad lekarski

Obraz kliniczny w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek może być różny, od łagodnej choroby do sepsy.^1,9
Zakażenie układu moczowego jest prawdopodobne przy obecności następujących objawów:

ból podczas oddawania moczu (dyzuria)
częsta mikcja (częstomocz)
silne, naglące parcie na mocz
ból podbrzusza
krwiomocz (hematuria)
podejrzenie zakażenia układu moczowego jako przyczyny

Na odmiedniczkowe zapalenie nerek wskazuje dodatkowo występowanie:

bólu w okolicy lędźwiowej
gorączki (zwykle > 38st.C)
ew. dreszczy
dodatkowo możliwe nudności i wymioty

Kobiety należy pytać o dyskomfort w pochwie. Jeśli występuje, należy rozważyć inne rozpoznania różnicowe i w razie potrzeby skierować na badanie ginekologiczne.
Dzieci i osoby starsze

Mogą być bezobjawowi lub mieć jedynie pogorszenie stanu ogólnego.
nietypowe objawy

pogorszenie stanu ogólnego
biegunka, wymioty
objawy ze strony układu oddechowego
zmiany w stanie psychicznym
brak gorączki

Badanie fizykalne

Należy je wykonywać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Okolice nerek bolesne przy opukiwaniu (objaw Goldflama)?
Tkliwość podbrzusza?
Gorączka?

Może wystąpić obrona mięśniowa brzucha.
Urosepsa może powodować wstrząs.

W pogorszeniu ogólnego stanu: sprawdzić tętno, ciśnienie tętnicze i krążenie obwodowe.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Mocz

Badanie ogólne moczu (ew. test paskowy): za zakażeniem układu moczowego przemawia wykrycie:

krwi
leukocytów
- leukocyturia występuje prawie zawsze¹
azotynów
- obecność azotynów w moczu jest szybkim badaniem przesiewowym potwierdzającym obecność bakteriomoczu¹
W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek test paskowy moczu nie jest wystarczający do wykluczenia choroby.
Należy zwrócić uwagę na ewentualne czynniki zakłócające.
Zobacz Tabela Test paskowy moczu, czynniki zakłócające.

Posiew moczu

Dodatkowo wykonać posiew moczu- stwierdzenie bakteriomoczu jest definitywnym wyznacznikiem ZUM.^1,10
Posiew moczu jest dodatni u 90% pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.^1,10
Posiew moczu z antybiogramem umożliwia terapię celowaną lub dostosowanie terapii w przypadku rozpoczęcia antybiotykoterapii empirycznej.
Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie posiewów kontrolnych po leczeniu ZUM¹
- Kontrolne posiewy moczu należy wykonać u chorych, u których objawy kliniczne nie wycofały się po 3 dniach leczenia lub nawróciły w ciągu 2 tygodni po zakończeniu leczenia ¹

Badanie USG

W celu wykluczenia czynników wikłających, takich jak niedrożność, zaburzenia odpływu moczu czy kamienie

Badania laboratoryjne

Badania krwi mogą być pomocne w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek.
OB, leukocyty, CRP i prokalcytonina mogą być podwyższone.

W metaanalizie Cochrane stwierdzono, że u dzieci nie można zalecać badania OB, CRP ani prokalcytoniny do różnicowania między zakażeniem górnego i dolnego odcinka układu moczowego. Wydaje się jednak, że istnieje korelacja prokalcytoniny z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Jeśli CRP jest niskie (<20 mg/l [<190 nmol/l]), prawdopodobieństwo występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek jest niewielkie (<20%).¹¹

Posiewy krwi są dodatnie u 12% hospitalizowanych pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Pobranie posiewów krwi jest zalecany tylko w przypadku zagrażającej życiu urosepsy, gdyż w innych przypadkach to badanie nie ma żadnej wartości prognostycznej ani terapeutycznej.

Diagnostyka specjalistyczna

W przypadku nietypowego przebiegu lub podejrzenia czynników komplikujących należy wykonać badanie urologiczne.
Tomografia komputerowa (TK)

Zazwyczaj nie jest konieczne, ale w przypadku braku poprawy lub nawracającego bólu badanie TK jest wskazane.¹²

Wskazania do hospitalizacji

Ciężki przebieg choroby, podejrzenie urosepsy

nudności, wymioty
niestabilność hemodynamiczna

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienie powikłań, np.:

ciąża
cukrzyca źle kontrolowana
immunosupresja
dzieci, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia

W przypadku braku poprawy klinicznej po 72 godzinach od rozpoczęcia leczenia

Leczenie

Cele terapii

Wyleczenie zakażenia
Skrócenie czasu trwania i zmniejszenie nasilenia zakażenia
Zapobieganie możliwym powikłaniom lub ich ograniczanie

Ogólne informacje o terapii

W przypadku niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek, stabilności krążenia, braku wymiotów i zapewnionej opiece możliwe jest leczenie ambulatoryjne.⁹
Przed rozpoczęciem leczenia zawsze należy wykonać badanie bakteriologiczne moczu, z oznaczeniem oporności/ wrażliwości (antybiogram).¹
Z uwagi na częstość występowania niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego zalecenia terapeutyczne dotyczące tej choroby są również ukierunkowane na zapobieganie rozwojowi oporności. W przypadku powikłanego zakażenia układu moczowego jest to mniej istotne, gdyż ta choroba występuje rzadziej, a możliwe powikłania mają cięższy przebieg.
Skuteczne leczenie rozpoczęte w odpowiednim czasie pozwala ewentualnie uniknąć uszkodzenia miąższu nerek.
Czas trwania leczenia

w przypadku niepowikłanych infekcji 7–10 dni
dłuższa terapia w przypadku wystąpienia czynników wikłających

przy przedłużającym się przebiegu antybiotykoterapia przez 2–3 tygodnie
W przypadku wad rozwojowych układu moczowo-płciowego/niedrożności odpływu preferowane są terapie >7 dni.¹³
U osób z immunosupresją wskazane jest leczenie 14–21 dni.

Dzieci

We wczesnym okresie dziecięcym odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek. U małych dzieci szybkie wdrożenie antybiotykoterapii zakażeń układu moczowego jest ważne, aby zapobiec uszkodzeniu miąższu nerek.
W ciężkich przypadkach i we wczesnym okresie niemowlęcym początkowo wskazane jest leczenie pozajelitowe. Po uzyskaniu odpowiedzi na terapię i uzyskaniu antybiogramu można przejść na celowane leczenie doustne.
W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek poza okresem niemowlęcym można zastosować leczenie przeciwbakteryjne doustną cefalosporyną III generacji w trybie ambulatoryjnym. Warunkiem jest dobre przestrzeganie zaleceń i ścisły nadzór medyczny.

Leczenie należy dostosować do wyniku posiewu i antybiogramu.

Leczenie nieswoiste

odpoczynek w łóżku (w przypadku OOZN o średnio ciężkim lub ciężkim przebiegu_
odpowiednia podaż płynów
w razie gorączki lub bólu, np. paracetamol

Farmakoterapia¹

Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność zalecana jest u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie należy ich łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane są jako lek pierwszego wyboru w łagodnych ani umiarkowanych zakażeniach.¹⁴

Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)¹

Leki doustne I wyboru (leczenie empiryczne)
- Cyprofloksacyna 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni lub 1000 mg 1 x dziennie przez 7 dni
- Lewofloksacyna 250-500 mg 1 x dziennie przez 7-10 dni lub 750 mg 1 x dziennie przez 5 dni
  - wg innych wytycznych terapię można skrócić do 3-7 dni¹⁵
Leki doustne II wyboru (leczenie empiryczne)
- Ceftybuten 400 mg 1 x dziennie przez 10 dni (obecnie niedostępny w Polsce)
- Kotrimaksazol 960 mg 2 x dziennie przez 14 dni (jeżeli znana jest lekowrażliwość patogenu)
- Amoksycylina/ kwas klawulanowy 500 mg/125 mg 3 x dziennie przez 10-14 dni (jeżeli znana jest lekowrażliwość patogenu)
  - wg innych wytycznych można podawać 875 mg/125mg 2 lub 3 x dziennie przez 10-14 dni¹⁵
Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, kontynuować leczenie; jeśli nie nastąpi poprawa, skierować do szpitala na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem (patrz poniżej).
Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie posiewów kontrolnych po leczeniu ZUM¹

Ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)¹

Leczenie w warunkach szpitalnych
Początkowo leczenie pozajelitowe, przejście na leczenie doustne zgodnie z antybiogramem po 72 godzinach w przypadku poprawy
Leki I wyboru w terapii początkowej

cyprofloksacyna 400 mg 2 × dziennie dożylnie (nie stosować w ciąży)
lewofloksacyna 250-750 mg 1 × dziennie dożylnie

Leki II wyboru w terapii początkowej

amoksycylina/kwas klawulanowy 1,2 g 3 × dziennie dożylnie
amikacyna 15 mg/kg 1 × dziennie dożylnie
gentamycyna 5 mg/kg 1 × dziennie dożylnie
cefepim (1–)2 g 2 × dziennie dożylnie
cefotaksym 2 g 3 x dziennie dożylnie
ceftriakson (1-)2 g 1 x dziennie dożylnie
piperacylina/tazobaktam 2,25-4,5 g 3 × dziennie dożylnie
imipenem/cylastatyna 500 mg/500 mg 3-4 × dziennie dożylnie
meropenem 1 g 3 × dziennie dożylnie
U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakażenia patogenami wieloopornymi uzasadnione może być początkowe leczenie antybiotykami drugiego wyboru.

Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie posiewów kontrolnych po leczeniu ZUM¹

Zakażenia układu moczowego u dzieci

Leki pierwszego wyboru w niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u niemowląt >3 miesięcy i dzieci:

cefalosporyny III generacji
- cefiksym 8-12 mg/kg/dobę podawany 1-2 x dziennie doustnie¹⁵
aminopenicylina + inhibitor beta-laktamazy,
- np. amoksycylina/kwas klawulanowy 80-90/6,4 mg/kg/dobę podawane 2-3 x dziennie doustnie przez 7-14 dni¹⁵
czas trwania antybiotykoterapii: 7–14 dni

Niemowlęta <3 miesięcy i dzieci z cięższym przebiegiem

leczenie szpitalne i antybiotykoterapia pozajelitowa aminoglikozydem + ampicyliną lub cefalosporyną III generacji + ampicyliną

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Szybki początek objawów
Dalszy przebieg zależy od przyczyn leżących u podstaw choroby, patogenu i sposobu leczenia.

Powikłania

Urosepsa ze wstrząsem
Uszkodzenie nerek

Szczególnie zagrożone są dzieci.

Tworzenie się ropnia

Rokowanie

Przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu dobre
Niedrożność dróg moczowych predysponuje do ciężkich infekcji i przejścia w chorobę przewlekłą.⁶

Dalsze postępowanie

W ostrej fazie

Większość pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek może być leczona ambulatoryjnie.
Kontrolę przebiegu należy przeprowadzić po 24–48 godzinach.

w przypadku braku poprawy po 72 godzinach od rozpoczęcia terapii zmiana antybiotykoterapii lub hospitalizacja

Sprawdzenie antybiogramu, gdy tylko będzie dostępny

w razie potrzeby dostosowanie antybiotykoterapii

Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie posiewów kontrolnych po leczeniu ZUM¹
- Do rozważenia jeśli objawy nieustępują, u kobiet ciężarnych, lub u pacjentów z dużym ryzykiem uszkodzenia nerek

W dalszym przebiegu

Kontrolne posiewy moczu należy wykonać u chorych, u których objawy kliniczne nie wycofały się po 3 dniach leczenia lub nawróciły w ciągu 2 tygodni po zakończeniu leczenia¹
Badania obrazowe w nawracających zakażeniach
Ewentualnie sprawdzić kreatyninę w surowicy w trakcie leczenia

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

O charakterze choroby
O konieczności stosowania antybiotykoterapii
O zwykle łagodnym przebiegu przy odpowiednim leczeniu
O niezbędnych badaniach kontrolnych
O tym, że powinni niezwłocznie zgłosić się ponownie w przypadku dalszego pogorszenia stanu zdrowia lub braku wyraźnej poprawy w ciągu 2–3 dni.
O sposobach zapobiegania zakażeniom układu moczowego

Informacje dla pacjentów w Deximed

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis)

Ilustracje

Badanie USG: ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek z niejednorodnością w miąższu nerki spowodowaną tworzeniem się ropnia; strzałka: ropień (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Badanie USG: odmiedniczkowe zapalenie nerek z niejednorodnością w miąższu nerki (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Piśmiennictwo

Hryniewicz W, Holecki M (red.). Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015. antybiotyki.edu.pl
Lewington A. Acute Pyelonephritis. BMJ Best Practice, last updated Jul 20, 2022. bestpractice.bmj.com
Stompór Tomasz. Rekomendacje dotyczące leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek – co nowego?. Medycyna po Dyplomie 2019. podyplomie.pl
Colgan R, Williams M, Johnson JR. Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women. Am Fam Physician 2011; 84: 519-26. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kalinderi K, Delkos D, Kalinderis M, Athanasiadis A, Kalogiannidis I. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem. J Obstet Gynaecol. 2018 May;38(4):448-453. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician 2005; 71: 933-42. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med 2005; 142(1): 20-7. pmid:15630106 PubMed
Long B, Koyfman A. The Emergency Department Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(4):685-710. doi:10.1016/j.emc.2018.06.003 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Castaigne J, Georges B, Jouret F. Acute pyelonephritis. Rev Med Liege. 2022 Sep;77(9):544-547. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52: e103-e120. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Shaikh N, Borrell JL, Evron J, Leeflang MMG. Procalcitonin, C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD009185 Cochrane (DOI)
van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis 2010; 51: 1266-72. PubMed
Eliakim-Raz N1, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2013. doi:10.1093/jac/dkt177 DOI
Informacja Prezesa Urzędu z dnia 26 maja 2023 r. w sprawie publikacji Europejskiej Agencji Leków dot. antybiotyków fluorochinolonowych i środków stosowanych w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych. www.urpl.gov.pl
Dzierżanowska-Fangrat, Katarzyna (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press, 2023. alfamedica.pl

Autorzy

Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (recenzent)
Tomasz Tomasik, Prof. UJ, Dr hab. n. med. ~~Tomasz Tomasik, Prof. UJ~~, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (redaktor)
Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
Dietrich August, lekarz, Freiburg im Breisgau
Klaus Gebhardt, lekarz rodzinny, Brema (recenzja)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis acuta)

Streszczenie