Informacje ogólne
Definicja
- Niepowikłane zakażenie układu moczowego
- Kryteria niepowikłanego zakażenia układu moczowego (ZUM):
- brak istotnych nieprawidłowości czynnościowych lub anatomicznych
- brak istotnych zaburzeń czynności nerek
- Brak istotnych chorób współistniejących/rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej, sprzyjających zakażeniu układu moczowego lub poważnym powikłaniom.
- Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego to zapalenie pęcherza moczowego trwające krócej niż 1 tydzień u kobiety bez innych schorzeń, niebędącej w ciąży.
- Klinicznie objawowe zakażenie układu moczowego należy odróżnić od bezobjawowej bakteriurii.
- Bezobjawowego bakteriomoczu u kobiet nieciężarnych nie należy leczyć.
- Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
- najczęściej niepowikłane zakażenia
- Rozpoznawane w przypadku wystąpienia >3 zakażeń w ciągu roku lub ≥2 zakażeń w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
- Powikłane zapalenie pęcherza moczowego
- Zapalenie pęcherza moczowego, w którym na przebieg choroby mogą wpływać anatomiczne lub inne uwarunkowania pacjenta.
- Dotyczy wszystkich zapaleń pęcherza moczowego u dzieci, mężczyzn, kobiet w ciąży oraz często u pacjentów w podeszłym wieku.
Klasyfikacja
- Zakażenia układu moczowego dzieli się zwykle na zakażenia górnego lub dolnego odcinka układu moczowego.
- zakażenie dolnego układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego)
- ostre objawy ze strony dolnego układu moczowego, np. ból przy oddawaniu moczu (dyzuria u kobiet/dyzuria u mężczyzn), silne naglące parcie na mocz, częstomocz i ból nad spojeniem łonowym
- zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
- dodatkowo ostre objawy, takie jak ból w boku, ból przy opukiwaniu loża nerek (objaw Goldflama) i/lub gorączka (>38°C)
Epidemiologia
- Zakażenia układu moczowego to jeden z częstych powodów wizyty u lekarza.
- Dostępnych jest niewiele wiarygodnych informacji na temat epidemiologii.
- Zapadalność
- Najczęstszą zakażeń u kobiet jest zapalenie pęcherza moczowego1.
- Rutynowa analiza danych z 2013 roku wykazała, że ostre zapalenie pęcherza moczowego rozpoznano choć raz w życiu u 9% wszystkich kobiet w wieku >12 lat.
- Ok. 50–70% wszystkich kobiet doświadcza co najmniej raz w życiu zakażenia układu moczowego2.
- W badaniu ankietowym 3% kobiet zadeklarowało, że cierpi na nawracające zakażenia układu moczowego.
- Częstość występowania zależy od grupy wiekowej (najwyższa u osób powyżej 80. roku życia).
- Częstość występowania bezobjawowej bakteriurii
- Zwiększa się wraz z wiekiem i w związku z aktywnością seksualną:
- 5–6% u aktywnych seksualnie kobiet w wieku 20–40 lat
- 18% u kobiet powyżej 70 lat
Etiologia i patogeneza
- Typowy jest przebieg wstępujący.
- Drobnoustroje uropatogenne przenikają do zewnętrznego otworu cewki moczowej przez zakażenie błony maziowej i migrują w górę cewki moczowej do pęcherza moczowego i ewentualnie dalej do miedniczki nerkowej.
- Patogeny mogą pochodzić z flory jelitowej lub mogą zostać przeniesione podczas stosunku seksualnego.
- Rzadko dochodzi do hematogennego rozsiewu do nerek.
- Spektrum patogenów w praktyce lekarza rodzinnego w przypadku pozaszpitalnego niepowikłanego ZUM:3
- Escherichia coli (73–80%)
- enterokoki (3–13%)
- Proteus spp. (ok. 5 %)
- gronkowce (5–8%)
- Klebsiella pneumoniae (7%)
- Powikłane zapalenie pęcherza moczowego
- Najczęstszym patogenem jest E. coli.
- Częste są również zakażenia wywołane przez enterokoki, Proteus spp. czy Klebsiella.
- Zapalenie cewki moczowej
- Zapalenie cewki moczowej jest często chorobą przenoszoną drogą płciową, wywołaną przez chlamydie, rzadziej przez gonokoki, mykoplazmy lub bakterie Ureaplasma.
- Nawracające zakażenia układu moczowego
- Są często wynikiem reinfekcji bez innych czynników predysponujących.
Czynniki predysponujące
- Główne czynniki ryzyka to zapalenia pęcherza moczowego w wywiadzie oraz częsta lub niedawna aktywność seksualna4.
- Czynnikami ryzyka zakażenia układu moczowego są:
- wcześniejsze zakażenia układu moczowego
- Stosunek płciowy
- metoda antykoncepcyjna z użyciem diafragmy (kapturek dopochwowy), środków plemnikobójczych lub DMPA (octan medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu we wstrzyknięciach domięśniowych [depot])
- przyjmowanie antybiotyków w okresie 2–4 tygodni poprzedzających zakażenie
- nieprawidłowości anatomiczne lub zaburzenia czynnościowe
- np. odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy, niedrożność mechaniczna lub czynnościowa
- cukrzyca typu 1 lub typu 2
- immunosupresja
- Hormony
- Wraz z narastającym niedoborem estrogenów od 65. roku życia błona śluzowa staje się sucha i cienka, flora bakterii Lactobacillus w pochwie zostaje zastąpiona florą jelitową, wzrasta ryzyko zapaleń pęcherza moczowego, zwłaszcza w przypadku zanikowego zapalenia sromu i pochwy.
Czynniki anatomiczne, patologiczne lub czynnościowe
- Zapalenie pęcherza moczowego uznaje się za powikłane przy występowaniu następujących czynników:
- kamienie, cewniki, guzy lub inne czynniki powodujące zmiany w błonie śluzowej
- neurogenne lub inne zaburzenia oddawania moczu, niedrożność, wady rozwojowe, odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy, uchyłek pęcherza moczowego, wypadnięcie pochwy lub inne warunki prowadzące do zalegania moczu
- ciąża
- cukrzyca z glukozurią
- choroby układowe lub leczenie immunosupresyjne
ICPC-2
- U71 Zystitis/Harnwegsinfekt, anderer
ICD-10
- N30 Zapalenie pęcherza moczowego
- N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
- N30.1 Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (przewlekłe)
- N30.2 Inne postacie przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego
- N30.3 Zapalenie trójkąta pęcherza moczowego
- N30.4 Popromienne zapalenie pęcherza moczowego
- N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego
- N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone
- N39 Inne choroby układu moczowego
- N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie opiera się zasadniczo na wywiadzie dotyczącym dolegliwości.
- typowe, ostre objawy zapalenia pęcherza moczowego
- ból lub uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
- częste oddawanie moczu (częstomocz)
- znikoma ilość wydzieliny
- Przy typowych ostrych objawach prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego jest bardzo wysokie.
- Dalsza diagnostyka przynosi tylko niewielką dodatkową wartość diagnostyczną.
- Jeśli objawy są typowe i nie występują żadne czynniki wikłające, dalsza diagnostyka nie jest konieczna.
- W przypadku niejednoznacznych dolegliwości
- Jakikolwiek z następujących wyników testu paskowego moczu:
- leukocyty i azotyny dodatnie
- azotyny dodatnie
- leukocyty i hemoglobina dodatnie
- Złotym standardem w diagnozowaniu zakażenia układu moczowego jest posiew moczu.
- u pacjentek objawowych wartość progowa 103 jtk (CFU)/ml drobnoustrojów uropatogennych w próbce moczu ze środkowego strumienia
Diagnostyka różnicowa
- Zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
- Nadreaktywność pęcherza moczowego (overactive bladder syndrome, OBS)
- Zapalenie pochwy (vaginitis)
- kandydoza sromu i pochwy
- waginoza bakteryjna
- rzęsistkowe zapalenie pochwy (trichomoniasis)
- zanikowe zapalenie pochwy
- Zapalenie cewki moczowej
- Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
- Endometrioza
- Przewlekły ból w dolnej części jamy brzusznej (Zespół bólowy miednicy mniejszej - Chronic Pelvic Pain Syndrome)
- przewlekły niecykliczny ból w dolnej części jamy brzusznej bez korelacji morfologicznej, głównie czynnościowy5
Wywiad lekarski
- Główne pytania w wywiadzie lekarskim
- Czy występuje ból przy oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu i silne naglące parcie na mocz?
- Zakażenie układu moczowego jako prawdopodobna przyczyna?
- Dodatkowy dyskomfort w pochwie?
- Typowe ostre objawy:
- ból przy oddawaniu moczu (dyzuria)
- częste oddawanie moczu, oddawanie moczu w nocy (częstomocz, nykturia)
- znikoma ilość wydzieliny
- Objawy, które wskazują, że zakażenie układu moczowego jest bardziej prawdopodobne:
- zakażenia układu moczowego w wywiadzie
- występujące lub nasilające się nietrzymanie moczu lub silne naglące parcie na mocz
- ból nadłonowy
- mętność moczu
- Krwiomocz makroskopowy
- występowanie czynników ryzyka
- znikoma ilość wydzieliny z pochwy lub swędzenie
- W przypadku wystąpienia objawów pochwowych w razie potrzeby przeprowadzić diagnostykę różnicową i badanie ginekologiczne.
- Brak objawów ze strony pochwy zwiększa prawdopodobieństwo zapalenia pęcherza moczowego do ponad 90%2.
- Czynniki wikłające u kobiet:
- ciąża
- zaburzenia odpływu moczu (czynnościowe/organiczne)
- stan po przebyte operacje układu moczowego
- przewlekła choroba nerek
- cewnik założony na stałe
- immunosupresja
- Objawy wskazujące na zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)4:
- gorączka i ogólne osłabienie
- Ból w boku
- nudności lub wymioty
Badanie przedmiotowe
- Z reguły wyniki badania przedmiotowego nie budzą zastrzeżeń.
- tkliwość okolicy nadłonowej u 10–20% pacjentek6
- W przypadku niepowikłanego zakażenia układu moczowego badanie przedmiotowe nie jest konieczne.
- Wyjątkiem są dzieci, mężczyźni, kobiety w ciąży oraz pacjenci geriatryczni.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Testy paskowe do analizy moczu
- prosty, szybki i często stosowany test na obecność azotynów, leukocytów i krwi/białka w moczu
- Często wykonuje się badanie mikroskopowe w kierunku krwiomoczu (nie jest wskaźnikiem ciężkości choroby).
- azotyny
- Wskazuje na obecność określonych patogenów powyżej przyjętego stężenia.
- Mocz musi być w pęcherzu przez określony czas (ok. 4 godziny).
- stosunkowo wysoka swoistość (85–95%) przy niskiej czułości (45–60%)
- Dodatni wynik testu z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na bakteriomocz.
- leukocyty
- pośrednie wskazanie obecności leukocytów (esteraza leukocytarna)
- Dodatni wynik może wystąpić również przy innych zakażeniach narządów płciowych.
- wysoka czułość ok. 80–90% i niska swoistość 40–50%.
- bardziej odpowiednie do wykluczenia bakteriomoczu niż do jego wykrycia
- krew
- wysoka czułość w wykrywaniu zakażenia układu moczowego
- białko
- bez znaczenia w diagnostyce zakażenia układu moczowego
- Zobacz tabela Test paskowy moczu, czynniki zakłócające.
- Do rozpoznania zakażenia układu moczowego zwykle wystarczy wywiad lekarski i test paskowy moczu.
- Leczenie oparte jest głównie na wywiadzie lekarskim i wynikach paskowego testu moczu.
- Wyjątkiem są objawy zakażenia górnego odcinka układu moczowego lub zakażenia powikłanego.
- U 3 z 4 kobiet z dyzurią i częstym oddawaniem moczu, ale z ujemnymi wynikami testu paskowego na obecność azotynów i leukocytów, występowała odpowiedź na antybiotyki7.
Dalsze badania moczu
- Badanie mikrobiologiczne (posiew moczu)
- Badania bakteriologiczne moczu w niepowikłanych zakażeniach układu moczowego (zapaleniu pęcherza moczowego) są rzadko wskazane.
- Przykładowe wskazania do wykonania posiewu moczu:
- nawracające zakażenia układu moczowego
- wykluczenie zakażenia układu moczowego
- powikłane zakażenia układu moczowego (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek) i czynniki ryzyka
- wymaga dokładnego pobierania i przygotowania próbki moczu
- zwykle próbka moczu ze środkowego strumienia
- Zminimalizować zanieczyszczenia mikroflorą pochodzącą z otoczenia.
- Badanie mikroskopowe moczu
- po posiewie moczu, najbardziej miarodajne badanie w diagnostyce bakteriomoczu
- Mikroskop kontrastowo-fazowy: czułość 100%, swoistość 60–86%8
- Wysoce zależne od umiejętności analityka: wysoka dokładność diagnostyczna, jeśli laboranci mają doświadczenie.
- Wynik tego badania, opracowany przez doświadczonego analityka, może stanowić wystarczającą przesłankę do wykluczenia zakażenia układu moczowego.
Diagnostyka specjalistyczna
- Diagnostyczne badania obrazowe
- zazwyczaj nie są wymagane
- badanie ultrasonograficzne zalecane w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek, nietypowych objawów i nawracających zakażeń układu moczowego
- Częste nawracające zakażenia układu moczowego (>3/rok)
- w razie potrzeby badanie urologiczne
- badania obrazowe
- Nie zaleca się rutynowej cystoskopii przy braku istotnych chorób współistniejących.
Terapia
Cele terapii
- Złagodzenie objawów
- Wyeliminowanie zakażenia
- Profilaktyka nawrotów
Ogólne informacje o terapii
- Poradnictwo
- łagodny charakter choroby
- częstość nawrotów
- związek ze współżyciem seksualnym
- sposoby profilaktyki nawrotów choroby
- Antybiotykoterapia
- Antybiotykoterapię stosuje się w celu skrócenia czasu utrzymywania się objawów i zapobiegania powikłaniom.
- Jeśli objawy są łagodne/umiarkowane, jako alternatywę można rozważyć samo leczenie objawowe.
- uczestniczenie w podejmowaniu decyzji
- dobór antybiotyku w zależności od indywidualnego ryzyka, skuteczności (spektrum działania, biodostępność po podaniu doustnym itp.), działań niepożądanych i zwiększonego występowania oporności
- Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 1 tygodnia.
- leczenie bez antybiotyków i koncepcja recepty z odroczonym terminem ważności są akceptowane i pożądane u kobiet
- Jeśli objawy są łagodne lub umiarkowane, jako alternatywę można zaproponować samo leczenie objawowe.
- Leczenie objawowe
- NLPZ (np. ibuprofen) mają działanie łagodzące objawy, ale są gorsze od antybiotyków9-11.
- W przypadku wyłącznie objawowej terapii NLPZ może częściej występować odmiedniczkowe zapalenie nerek10-11.
- Leczenie bezobjawowej bakteriurii tylko w wyjątkowych przypadkach (np. u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka)
Zalecenia dla pacjentów
- Sposoby leczenia niefarmakologicznego
- spożywanie odpowiedniej ilości płynów (co najmniej 2 L/dziennie; biorać pod uwagę przeciwwskazania, np. niewydolność serca)
- całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego
- stosowanie ciepła w przypadku dolegliwości bólowych
- unikanie nadmiernej higieny narządów płciowych, która uszkadza własną florę bakteryjną pochwy
- mikcja po stosunku płciowym
- w razie potrzeby zmienić metodę antykoncepcji (unikać diafragm dopochwowych, środków plemnikobójczych).
Farmakoterapia
- Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glukokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Ogólne informacje o antybiotykoterapii w niepowikłanych zakażeniach układu moczowego
- W niepowikłanych zakażeniach układu moczowego diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zalecana.
- Zaleca się w miarę możliwości krótkotrwałą antybiotykoterapię (1–3 dni).
- Nie należy stosować fluorochinolonów ani cefalosporyn.
- Czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia patogenami opornymi
- wcześniejsze stosowanie danego antybiotyku
- ewentualnie przy założonym cewniku moczowym
Zalecane antybiotyki
ZobLeki doustne rekomendowane w leczeniu młodych kobiet chorych na niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, Hryniewicz W., Holecki M.
tabela(red) Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych Warszawa 2015, str. 26. Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, antybiotykoterapia. 12
- Następujące antybiotyki są zalecane do stosowania w leczeniu pierwszego rzutu niepowikłanego zakażenia układu moczowego u kobiet:
- Fosfomycyna i trometamol
- Dawkowanie: dawka jednorazowa 3 g
- stały niski wskaźnik oporności E. coli
- wysokie koszty leczenia
- można stosować podczas karmienia piersią
- Nitrofurantoina
- Dawkowanie: 50 mg 4 x dziennie przez 7 dni lub postać o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 2 x dziennie przez 5 dni
- niskie wskaźniki oporności i działań niepożądanych
- niższe koszty leczenia
- rzadkie działania niepożądane leku (np. zwłóknienie płuc) tylko przy długotrwałym podawaniu
- przeciwwskazana w przypadku niewydolności nerek
- monitorowanie poziomu transaminaz w schorzeniach wątroby
- ścisłe wskazania w okresie karmienia piersią
- Nitroksolina
- Dawkowanie: 250 mg 3 x dziennie przez 5 dni
- zatwierdzona od lat 60. XX wieku jako doustny środek stosowany w ostrych i przewlekłych zakażeniach układu moczowego.
- Piwmecilinam
- Dawkowanie: 400 mg 2 do 3 razy/dziennie przez 3 dni
- antybiotyk betalaktamowy zalecany wyłącznie w leczeniu zapalenia pęcherza moczowego
- można stosować podczas karmienia piersią
- Trimetoprim, jeżeli miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <20%
- dawkowanie: 200 mg 2 x dziennie przez 3 dni
- wskaźniki oporności w praktyce lekarza rodzinnego w większości przypadków <20 % (wartość progowa w terapii empirycznej)
- trimetoprim stosowany w monoterapii (zamiast kotrimoksazolu) ze względu na korzystniejsze spektrum działań niepożądanych
- można stosować podczas karmienia piersią
- W terapii pierwszego rzutu nie należy stosować następujących leków:
- proksetyl cefpodoksymu
- cyprofloksacyna
- kotrimoksazol
- lewofloksacyna
- norfloksacyna
- ofloksacyna
- Kobiety w ciąży: Zob. także Zakażenie układu moczowego w ciąży.
- Niezalecane antybiotyki:
- trimetoprim przy wskaźniku oporności >20%
- poziom opieki nad pacjentką odpowiedni do statusu oporności
- W przeciwieństwie do baz danych monitorowania oporności w praktyce lekarzy rodzinnych stwierdza się niższe wskaźniki oporności na trimetoprim (<20%)
1213. - trimetoprim z sulfametoksazolem (kotrimoksazol)
- brak korzyści w porównaniu do monoterapii (trimetoprim- TMP)
- większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (zwłaszcza skórnych reakcji alergicznych)
- Fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, ofloksacyna)3 i cefalosporyny
- nie są antybiotykami pierwszego wyboru w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego.
- wyższe wskaźniki oporności ze względu na konieczność stosowania substancji w innych wskazaniach
- najszersze spektrum patogenów wieloopornych i najwyższe ryzyko wystąpienia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile przy stosowaniu fluorochinolonów i cefalosporyn
- Stosować w powikłanych zakażeniach lub jeśli nie są dostępne żadne alternatywne opcje.
- ampicylina lub lepiej wchłanialne estry ampicyliny i amoksycylina
- niska wrażliwość lub wysokie wskaźniki oporności3
- Stosować w razie potrzeby, jeżeli wykryto wrażliwe bakterie.
- Podstawowe leczenie objawowe z zastosowaniem ibuprofenu
- Przy leczeniu objawowym, po 1 tygodniu 70% chorych jest wolnych od objawów (80% w przypadku antybiotykoterapii).
- W przypadku objawów o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu można zaproponować wyłącznie leczenie objawowe.
- Spazmolityki nie zwalczają przyczyny choroby i nie mają udowodnionej korzyści w zakresie kontroli objawów.
- Fitoterapeutyki
- Fitoterapeutyki często i tradycyjnie stosuje się w zakażeniach układu moczowego i podrażnieniach pęcherza, ale takie leczenia nie ma sprawdzonych podstaw naukowych.
- leczenie zakażenia układu moczowego roślinami wrzosowatymi (borówka brusznica, borówka bagienna, żurawina)
- obecnie brak zaleceń ze względu na sprzeczne wyniki i brak dowodów potwierdzających skuteczność
1314 - najczęściej stosowane w profilaktyce nawrotów
- Fitoterapeutyki można zalecać w przypadku częstych nawrotów (np. preparaty z liści mącznicy lekarskiej [przez maksymalnie 1 miesiąc], ziele nasturcji, korzeń chrzanu).
- Nawrót choroby (wczesny nawrót)
- utrzymywanie się patogenów pomimo początkowego powodzenia terapii w okresie 14 dni
- Możliwe przyczyny niepowodzenia leczenia lub nawrotu
- nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania
- oporne patogeny
- inne czynniki ryzyka
- Postępowanie w przypadku nawrotu choroby lub postępowanie terapeutyczne:
- badanie fizykalne
- zalecenia wraz z omówieniem przyczyn
- badanie moczu, w tym posiew
- w razie potrzeby zmienia antybiotyku
- Nowe zakażenie (w okresie >14 dni) uznaje się za zakażenie pierwotne.
- ponowna antybiotykoterapia z leczeniem krótkotrwałym
- W razie potrzeby należy zmienić leczenie na inny antybiotyk pierwszego wyboru.
- Zdrowe kobiety z częstymi zakażeniami układu moczowego (>3 w ciągu roku lub ≥2 w ciągu ostatnich 6 miesięcy)
- Należy rozważyć działania profilaktyczne.
- Przypadki ostrego zapalenia pęcherza moczowego należy traktować jako nowe zakażenia.
- Zaleca się następujące postępowanie:
- poradnictwo w zakresie zachowań ryzykownych
- Posiew moczu
- w razie potrzeby badanie ginekologiczne
- jednorazowe badanie ultrasonograficzne
- Można zalecić profilaktyczne przyjmowanie mannozy.
- Mechanizm działania polega na zapobieganiu adhezji bakterii do komórek nabłonka układu moczowego.
- W najnowszych metaanalizach wykazano, że mannoza, podawana ewentualnie w skojarzeniu z bakteriami z rodzaju Lactobacillus lub polifenolami, może mieć znaczenie w profilaktyce nawracających zakażeń układu moczowego, ale dane są wciąż niewystarczające, aby udowodnić jej skuteczność
1415-1516. - Fitofarmaceutyki
- np. preparaty z liści mącznicy lekarskiej (przez maksymalnie 1 miesiąc), ziele nasturcji, korzeń chrzanu
- żurawina
- Samodzielne leczenie zakażeń z przepisaniem antybiotyku do ewentualnego późniejszego stosowania według uznania pacjenta (strategia stand-by, „w pogotowiu”)
- Jednorazowa profilaktyka postkoitalna (jeśli istnieje związek ze stosunkiem płciowym)
- np. 50 mg nitrofurantoiny lub 100 mg trimetoprimu
- Przed rozpoczęciem profilaktyki antybiotykowej:
- doustna stymulacja immunologiczna lifilizowanym lizatem E.coli (doustna szczepionka) przez 3 miesiące
- Zawiera ekstrakt ze ściany komórkowej 18 uropatogennych szczepów E. coli.
- Można również podjąć próbę immunoprofilaktyki pozajelitowej.
- u starszych kobiet terapia estrogenami dopochwowymi (0,5 mg estriolu/dziennie).
- Długotrwała profilaktyka antybiotykowa
- Należy zwróć uwagę na lokalny status oporności.
- Należy porównać korzyści wynikające z profilaktycznego stosowania wobec możliwych działań niepożądanych.
- Długotrwała terapia nitrofurantoiną lub trimetoprimem przez 6 miesięcy.
- 100 mg nitrofurantoiny skuteczniejsze niż 100 mg trimetoprimu w profilaktyce nawrotów
- Nitrofurantoiny nie należy stosować dłużej niż przez 6 miesięcy.
- Zalecenia behawioralne w zakresie profilaktyki
- wystarczająca podaż płynów
- W badaniu z 2018 roku z udziałem 140 kobiet w wieku przedmenopauzalnym z nawracającymi zakażeniami układu moczowego zwiększenie dziennego spożycia płynów o 1,7 L w ciągu 12 miesięcy zmniejszyło o połowę liczbę zapaleń pęcherza moczowego i użycie antybiotyków
1819. - całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego
- mikcja po stosunku płciowym
- Nie stosować nadmiernej „higieny” narządów płciowych, która niszczy własną florę bakteryjną pochwy (żadnych „preparatów do higieny intymnej w aerozolu” itp.).
- W razie potrzeby zmienić metodę antykoncepcji (unikać środków plemnikobójczych [prezerwatyw, diafragm dopochwowych]).
- Kierunek wycierania po wypróżnieniu od przodu do tyłu
- Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego w większości przypadków ustępuje samoistnie.
- Wskaźnik samoistnego wyleczenia wynosi 30–50% po 1 tygodniu.
- Większość pacjentek odczuwa złagodzenie objawów w ciągu pierwszych 24 godzin.
- Progresja zakażenia
- Powikłane zakażenie układu moczowego
- zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
- Częste czynniki wikłające i czynniki ryzyka w praktyce lekarza rodzinnego
- wszystkie przypadki ZUM u dzieci, mężczyzn, kobiet w ciąży
- nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne (również pooperacyjne)
- immunosupresja
- gorączka, ból w boku
- zaburzenia nerek i układu moczowego w wywiadzie (np. kamienie nerkowe)
- w ciągu ostatnich 2 tygodni
- założenie cewnika moczowego
- wypis ze szpitala lub zakładu opiekuńczego
- antybiotykoterapia
- Rokowanie w ostrym niepowikłanym zakażeniu układu moczowego jest korzystne.
- U niektórych kobiet występują nawracające zakażenia układu moczowego.
- Po pierwszym zakażeniu układu moczowego 20–36% młodych kobiet przebywa je ponownie w ciągu pół roku.
- U więcej niż połowy kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowego choroba pojawia się w ciągu jednego roku.
- Nie należy oczekiwać poważnych powikłań nawet przy nawracających zakażeniach.
- Kontrolna wizyta nie jest rutynowo konieczna.
- Badanie kontrolne należy wykonać, jeśli początkowo rozpoznanie było niejasne.
- Ponowna wizyta i ewentualnie rozszerzona diagnostyka w przypadku braku poprawy w ciągu 4-5 dni lub w przypadku wczesnego nawrotu choroby.
- Jeśli nie występuje podejrzenie czynników wikłających, po skutecznym leczeniu klinicznym można zrezygnować z badania kontrolnego.
- Ostre zakażenia dolnego układu moczowego zwykle ulegają samowyleczeniu.
- Antybiotyki mogą skrócić przebieg i złagodzić objawy, ale mogą wystąpić działania niepożądane.
- W przypadku nawracających zakażeń rozważyć samodzielne podawanie antybiotyków przez pacjenta.
- Zalecenia dotyczące profilaktyki i postępowania w przypadku zakażenia układu moczowego
- Ponowna wizyta, jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 1 tydzień.
- Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am Fam Physician 2011; 84: 771-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Geerlings SE. Clinical Presentations and Epidemiology of Urinary Tract Infections. Microbiol Spectr. 2016 Oct;4(5). journals.asm.org
- Wagenlehner FM, Wagenlehner C, Savov O, Gualco L, Schito G, Naber KG.. Clinical aspects and epidemiology of uncomplicated cystitis in women. German results of the ARESC Study. Urologe A. 2010; 49(2): 253-61. doi:10.1007/s00120-009-2145-7 DOI
- Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006; 332: 94-7. PubMed
- Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2016 Mar 1;93(5):380-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the outpatient setting: a review. JAMA. 2014 Oct 22-29;312(16):1677-84. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 143-46. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Coulthard. Point-of-care diagnostic tests for childhood urinary-tract infection: phase-contrast microscopy for bacteria, stick testing, and counting white blood cells. J Clin Pathol 2010; 63: 823-829. doi:10.1136/jcp.2010.077990 DOI
- Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM; et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ 2015; 351: h6544. doi:10.1136/bmj.h6544 www.bmj.com
- Kronenberg A, Bütikofer L, Odutayo A, et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ 2017; 359: j4784. pmid:29113968 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Vik I, Bollestad M, Grude N, Bærheim A, Damsgaard E, Neumark T, u. a. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women—A double-blind, randomized non-inferiority trial. PLOS Medicine. 15. Mai 2018;15(5):e1002569 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hryniewicz W, Holecki M (red) Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych Warszawa 2015 antybiotyki.edu.pl
- Schmiemann et al. Resistance profiles of urinary tract infections in general practice - an observational study. BMC Urology 2012; 12: 33. bmcurol.biomedcentral.com
- Gbinigie OA, Spencer EA, Heneghan CJ, Lee JJ, Butler CC. Cranberry Extract for Symptoms of Acute, Uncomplicated Urinary Tract Infection: A Systematic Review. Antibiotics (Basel). 2020 Dec 25;10(1):12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- De Nunzio C, Bartoletti R, Tubaro A, Simonato A, Ficarra V. Role of D-Mannose in the Prevention of Recurrent Uncomplicated Cystitis: State of the Art and Future Perspectives. Antibiotics (Basel). 2021 Apr 1;10(4):373. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Cooper TE, Teng C, Howell M. D‐mannose for preventing and treating urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, 30 August 2022. www.cochranelibrary.com
- Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane database of Systematic reviews 2012. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub5 DOI
- Kranz J, Lackner J, Künzel U, Wagenlehner F, Schmidt S: Phytotherapy in adults with recurrent uncomplicated cystitis—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 353–60. www.aerzteblatt.de
- Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, Tack I, Dornic Q, Seksek I, Lotan Y. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1509-1515. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4204. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Adam Windak Prof dr hab. n. med.; specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Grzegorz Margas Dr n. med.; specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
- Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
- Jonas Klaus, lekarz, Freiburg im Breisgau
- Dietrich August, lekarz, Freiburg im Breisgau
- Klaus Gebhardt, lekarz rodzinny, Brema (recenzja)