Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży

Streszczenie

  • Definicja: Zwyklezwykle bakteryjne zakażenie błon śluzowych układu moczowego w okresie ciąży. Wyróżnia się zakażenia dolnego układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego) i górnego układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek). Spektrum patogenów i wskaźniki oporności są podobne jak u nieciężarnych kobiet w okresie przedmenopauzalnym.
  • Epidemiologia: W w ciąży występuje nieznacznie zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego. Choroba dotyczy 1–2% wszystkich kobiet w ciąży. Zwiększone ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek.
  • Objawy:  Bból przy oddawaniu moczu (dyzuria), silne nagłe parcie na mocz, częstomocz, ból powyżej spojenia łonowego. W odmiedniczkowym zapaleniu nerek także ból w boku okolicy lędźwiowej, gorączka, wymioty i ogólne osłabienie.
  • Diagnostyka: Dodatkowedodatkowe badania to testbadanie paskowyogólne moczu i posiew moczu. Dalsze badania, np. ultrasonografia (USG), w zależności od stopnia zaawansowania zakażenia i czynników towarzyszących.
  • TerapiaLeczenie: U u kobiet w ciąży zakażenie układu moczowego leczy się antybiotykami, aby uniknąć powikłań u matki i dziecka. Odmiedniczkowe zapalenie nerek często wymaga hospitalizacji. Skuteczność terapii należy sprawdzić za pomocą posiewu moczu po zakończeniu leczenia.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zakażenie układu moczowego (ZUM) to objawowe, powierzchownezapalenie zapalenie układu moczowego spowodowane zakażeniem bakteryjnym.
  • Klasyfikacja według lokalizacji
    • zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego)
      • Typowe objawy to ból/uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria) oraz silne i częste nagłe parcie na mocz.
    • zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
      • Typowe objawy to dodatkowo ból w boku okolicy lędźwiowej, bóldodatni przy opukiwaniu loża nerki (objaw Goldflama) i gorączka (>powyżej 38°C).
  • Diagnostyka i leczenie ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet w ciąży w dużej mierze pokrywa się z postępowaniem w przypadku zapalenia pęcherza moczowego u kobiet nieciężarnych.
  • Objawowe bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego u kobiet w ciąży należywymaga leczyćleczenia antybiotykami.
    • takżeCelem w celuleczenia uniknięciajest zapobieganie wstępującegocemu rozprzestrzenianiarozprzestrzenianiu się patogenówzakażenia i wystąpieniu odmiedniczkowego zapalenia nerek, zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka.
  • Nawracające zakażenie układu moczowego u kobiet w ciąży
    • Definiowane jako przebycie ≥1 zakażenia układu moczowego w ciąży przy wcześniejszym epizodzie ZUM w wywiadzie.

Epidemiologia

  • Bardzo niejednoznaczne dane dotyczące zakażeń układu moczowego i bezobjawowej bakteriurii w ciąży1
  • Zakażenia układu moczowego i bezobjawowa bakteriuria występują częściej w ciąży.
  • Epidemiologia zakażeń układu moczowego w ciąży2
  • Epidemiologia bezobjawowej bakteriurii w ciąży3
    • Częstość występowania korelujewynosi z czasemokoło trwania2-7% kobiet ciąęży.arnych
    • PierwszaDo kolonizacjakolonizacji występujeukładu moczowego przez bakterie dochodzi najczęściej między 9. a 17. tygodniem ciąży.
    • CzęstośćOkoło występowania1/4 wynosiprzypadków 4–7%bezobjawowej bakteriurii jest rozpoznanwana w II. i III. trymestrze ciąży.

Etiologia i patogeneza

  • Patogeny pochodzące z flory jelitowej przenikają wstępująco do układu moczowego i pęcherza moczowego, wywołując tam stan zapalny.
  • Spektrum patogenów i wskaźniki oporności są porównywalne z kobietami nieciężarnymi w okresie przedmenopauzalnym.
    • Spektrum patogenów w praktyce lekarza rodzinnego w przypadku pozaszpitalnego niepowikłanego ZUM:
      • Escherichia coli (73–80%)
      • enterokoki (3–13%)
      • Proteus spp. (ok. 5 %)
      • gronkowce (5–8%)
      • Klebsiella pneumoniae (7%)

Patogeneza

  • Zwiększenie nerkowego przepływu krwi i szybkości filtracji kłębuszkowej powoduje rozcieńczenie moczu.
    • Zmniejsza się stężenie substancji hamujących zakażenie.
  • NapiZmniejszone napięcie mięśni gładkich prowadzi do poszerzenia światła cewki moczowej jestw obniokresie ciążoney.
  • Skłonność do zastoju moczu w okresie ciąży
    • MacicaUcisk przyciskana moczowódpęcherz moczowy i moczowody przez powiększającą się macicę prowadzi do tylnejzastoju ściany brzuchamoczu.
    • Podwyższone stężenie progesteronu zmniejsza perystaltykę w moczowodzie.
    • Prowadzi to do częstszegoRyzyko występowaniaąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży jest zwiększone.
  • Wydaje się, że istnieje związek między rzadkim oddawaniem moczu, a częstymstszym zapaleniemwystępowaniem zapalenia pęcherza.

Czynniki predysponujące

ICPC-2

  • U71 Zystitis/Harnwegsinfekt, anderer
  • W84 Schwangerschaft

ICD-10

  • O23 Zakażenia układu moczowo-płciowego w ciąży
    • O23.0 Zakażenia nerek w ciąży
    • O23.1 Zakażenia pęcherza moczowego w ciąży
    • O23.2 Zakażenia cewki moczowej w ciąży
    • O23.3 Zakażenia innych części dróg moczowych w ciąży
    • O23.4 Nieokreślone zakażenia dróg moczowych w ciąży
    • O23.9 Inne i nieokreślone zakażenia układu moczowo-płciowego w ciąży

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie opiera się zasadniczo na wywiadzie dotyczącym dolegliwości.
    • typowe ostre objawy zapalenia pęcherza moczowego:
      • ból lub uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
      • częste oddawanie moczu (częstomocz)
      • znikoma ilość wydzieliny z pochwy
    • Przy typowych ostrych objawach prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego jest bardzo wysokie.
  • Badanie fizykalne
    • zbędne u kobiet nieciężarnych z niepowikłanym ZUM
    • Powinno być wykonywane regularnie u kobiet w ciąży.
  • Jakikolwiek z następujących wyników testu paskowego moczu:
    • leukocyty i azotyny dodatnie
    • azotyny dodatnie
    • leukocyty i hemoglobina dodatnie
  • Posiew moczu z identyfikacją patogenów
    • Wartość progowa wynosi 103 bakterii/ml w próbce moczu ze środkowego strumienia.
    • Wykonanie posiewu moczu zaleca się u kobiet w ciąży z podejrzeniem zakażenia układu moczowego.
  • Diagnostyka ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet w ciąży bez chorób współistniejących
    • Po zebraniu odpowiedniego wywiadu lekarskiego diagnostyka przebiega w taki sam sposób, jak u kobiet niebędących w ciąży.
    • Należy jednak wykonać badanie przedmiotowe oraz badanie ogólne moczu z posiewem.
  • W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek
    • dodatkowo ultrasonografia (USG) nerek i układu moczowego
  • Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowej bakteriurii
    • NieOgólne powinnybadanie moczu, zgodnie ze standardami opieki okołoporodowej, powino być wykonywane u kobietregularnie w  okresie ciąży.
    • Badanie moczu (przede wszystkim posiew moczu) może być jednak zasadne u pacjentek z grupy ryzyka.
    • Wykonanie samych testów paskowych nie jest wystarczające do postawienia diagnozy.
  • Po antybiotykoterapii ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego w ciąży
    • Kontrola eliminacjieradykacji patogenówbakterii na podstawie posiewu moczu

Wywiad lekarski

  • Wywiad lekarski przebiega analogicznie jak u kobiet niebędących w ciąży z podejrzeniem Zakazakażenie układu moczowego
    • ból i uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
    • częste nagłe parcie na mocz (częstomocz)
    • silne nagłe parcie na mocz
    • ewentualnie ból powyżej spojenia łonowego
  • Silne, nagłe parcie na mocz zasadniczo występuje nieco częściej w czasie ciąży.
  • Znikoma ilość wydzieliny z pochwy lub swędzenieświąd
    • W w przypadku wystąpienia objawów pochwowych, w razie potrzeby przeprowadzić diagnostykę różnicową i badanie ginekologiczne.
  • Objawy wskazujące na zakażenie górnego układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek):
    • gorączka i ogólne osłabienie
    • Bból w bokuokolicy lędźwiowej
    • nudności lub wymioty

Badanie przedmiotowe

  • Badanie przedmiotowe jest zalecane u wszystkich kobiet w ciąży z podejrzeniem zakażenia układu moczowego.
    • Badanie w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego zwykle nie wykazuje zmian patologicznychnieprawidłowości.
  • OznakiObjawy wskazujące na odmiedniczkowe zapalenie nerek
    • gorączka
    • ogólne osłabienie
    • ból przy opukiwaniu lożaokolicy nerek (dodatni objaw Goldflama)

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Testy paskowe do badania moczu
    • Wyniki, które z dużym prawdopodobieństwem wskazują na zakażenie układu moczowego:
      • leukocyty i azotyny dodatnie
      • azotyny dodatnie
      • leukocyty i hemoglobina dodatnie
    • Wykluczenie zakażenia układu moczowego na podstawie samego testu paskowego nie jest zalecane ze względu na ograniczoną czułość tego badania.
  • Posiew moczu
    • złoty standard w diagnostyce zakażenia układu moczowego
      • wynik dodatni od 103 CFU (jednostek tworzących kolonie bakterii)/ml w próbce moczu ze środkowego strumienia u pacjentek z objawami
    • wymaga dokładnego pobierania i przetwarzania próbki moczu
      • zwykle próbka moczu ze środkowego strumienia
      • zminimalizowaćw ryzykocelu zminimalizowania ryzyka zanieczyszczenia (zaleca się rozchylenie warg sromowych, i oczyszczenie ujścia cewki moczowej)
    • rozpoznanie bezobjawowej bakteriurii
      • bezobjawowe pacjentki, u których wykryto 105 bakterii CFU/ml w 2 kolejnych pobraniach próbki moczu ze środkowego strumienia
  • W razie potrzeby badanie mikroskopowe osadu moczu
    • wynik w wysokim stopniu zależny od umiejętności analityka: wysoka dokładność diagnostyczna w przypadku doświadczonych laborantów
    • po posiewie moczu, najbardziej miarodajne badanie w diagnostyce bakteriomoczu

Diagnostyka specjalistyczna

  • Dalsza diagnostyka zależy od ciężkości zakażenia układu moczowego i czynników ryzyka w ciąży.
  • W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek
  • Przy nawracających zakażeniach układu moczowego
    • badanie urologiczne/ginekologiczne
      • EndoskopiaCystoskopia możejest niezalecana ze względu na ryzyko wywołaćania poródporodu przedwczesnyprzedwczesnego (tylko w przypadku wskazań życiowych).
    • badania obrazowe (ultrasonografia)

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek (gorączka, objawy ogólne, ból przy opukiwaniu loża nerek-dodatni objaw Goldflama), należyzalecana rozważyćjest leczenie stacjonarnehospitalizacja.

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Złagodzenie objawów
  • Wyeliminowanie zakażenia
  • Profilaktyka nawrotów
  • Uniknięcie powikłań ciążowych

Ogólne informacje o terapii leczeniu

  • W objawowym zakażeniu układu moczowego w ciąży zawsze zaleca się antybiotykoterapię, aby uniknąć powikłań dlau matki i dziecka.
    • Przy wyborze antybiotyków należy zwrócić uwagę na ich możliwe niepożądane działanie na zarodek/płód.
    • W ciąży zwykle zalecane schematy leczenia są schematy terapii stosowane dłużej i w wyższych dawkach.4.
  • Leczenie bezobjawowej bakteriurii nie jest konieczne, jeśli jest to ciąża niskiego ryzyka.
    • Brak dowodów, że bezobjawowa bakteriuria może zagrażać dziecku.

Farmakoterapia

  • W ciąży zwykle zalecane są dłuższe schematy tleczenialeczenia i w  stosowanie wyższych dawkachdawek.
    • brak dowodów na wyższość określonego schematu terapii
    • Z reguły zaleca się stosowanie antybiotykoterapii przez nie dłużej niż 7 dni.
    • Krótkotrwała terapia u kobiet w ciąży nie została tak dobrze zbadana jak u kobiet niebędących w ciąży.
  • Ze względu na możliwe działanie teratogenne, następujące grupy substancji należy stosować w ciąży tylko wtedy, gdy nie są dostępne żadne alternatywne opcje postępowania:
    • Aminoglikozydyaminoglikozydy
    • Fluorochinolonyfluorochinolony
    • Nitrofurantoinafurazydyna
    • sulfonamidy (w kotrimoksazolu)
    • trimetoprim (w kotrimoksazolu)
    • tetracyklina

Antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego bez żadnych innych istotnych chorób współistniejących

  • Stosowanie przede wszystkim pochodnych penicyliny, cefalosporyn lub fosfomycyny w skojarzeniu z trometamolem
    • piwmecilinam:amoksycylina np.500 400 mg 2 do3 3 razy/dziennie przez 3 dni
      • antybiotyk beta-laktamowy dopuszczony wyłącznie do leczenia zapalenia pęcherza moczowego
    • cefuroksym: np. 250 mg 2 x dziennie przez 3–7 -5 dni
    • fosfomycyna w skojarzeniu z trometamolem, dawka jednorazowa 3 g
      • antybiotyk drugiego wyboru u kobiet w ciąży ze względu na ograniczone doświadczenie ze stosowania
  • Po leczeniu, wykonanie posiewu moczu w celu upewnienia się co do skuteczności terapii

Antybiotykoterapia w ostrym niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek

  • ZeWymaga hospitalizacji ze względu na ryzyko przedwczesnego porodu i często ciężki przebieg w ciąży należy rozważyć leczenie stacjonarne.
  • Antybiotyki należy początkowo podawać drogą pozajelitową wraz z odpowiednią ilością płynów.
  • Terapia empiryczna
  • Dalsza antybiotykoterapia
    • zgodnie z wynikiem posiewu moczu pobranego przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
  • Po terapii posiew moczu w celu upewnienia się co do powodzenia terapii
    • Jeśli bakteriomocz utrzymuje się, należy rozważyć stałą profilaktykę antybiotykową do końca ciąży.
  • Kontrowersyjne zastosowanie nitrofurantoiny
    • Według międzynarodowych wytycznych nitrofurantoina jest zalecana również w leczeniu zakażeń układu moczowego w ciąży5.
      • W przypadku stosowania w ostatnim trymestrze ciąży istnieje ryzyko wystąpienia niedokrwistości hemolitycznej u noworodka.
      • W dwóch badaniach kohortowych z 2013 roku nie wykazano zwiększonego ryzyka związanego ze stosowaniem nitrofurantoiny w I trymestrze ciąży6-7.
      • W razie potrzeby stosować jako antybiotyk drugiego wyboru w ciąży
        • Należy unikać stosowania w ostatnim trymestrze.
  • W razie wykrycia paciorkowców z grupy B stosuje się standardową terapię.
    • zwiększone ryzyko sepsyzakażeń u noworodków (zapalenie płuc, sepsa)
    • W przypadku potwierdzonego zakażenia paciorkowcami z grupy B, lekiem pierwszego wyboru w okresie okołoporodowym jest penicylina G.
    • Zob.Zobacz arykuł: Paciorkowce z grupy B w ciąży.

Zapobieganie

  • Poradnictwo i zalecenia behawioralne (np. higiena)
  • Postępowanie inne niż antybiotykoterapia
    • brak potwierdzonej skuteczności żurawiny
  • Obowiązują zalecenia dla kobiet niebędących w ciąży, pod warunkiem, że nie stanowią zagrożenia dla płodu.
  • Długotrwała profilaktyka antybiotykowa nawracających zakażeń układu moczowego w ciąży
    • bardzo skąpe dane, brak dowodów na wyższość tego postępowania nad ścisłą obserwacją
    • możliwe korzyści z profilaktyki postkoitalnej

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Najczęściej antybiotykoterapia zalecana do 7 dni
  • Utrzymujące się objawy mogą byoznaczać oznaką niepowodzenianiepowodzenie leczenia z powodu oporności.
    • W w razie potrzeby zmienić antybiotyk (po oznaczeniu oporności).
  • Posiew moczu w celu sprawdzenia skuteczności terapii po zakończeniu leczenia

Powikłania

Ryzyko dla ciąży 

Rokowanie

  • W większości przypadków rokowanie jest korzystne po zastosowaniu antybiotykoterapii.
  • Nawracające zakażenia układu moczowego
    • Po pierwszym zakażeniu układu moczowego 20–36% młodych kobiet przebywama je ponownienawroty w ciągu pół roku.
    • Nawroty zakażeń układu moczowego występują często po odmiedniczkowym zapaleniu nerek w ciąży.
    • Definicja nawracających zakażeń układu moczowego w ciąży
      • co najmniej 1 zakażenie układu moczowego w czasie ciąży oraz co najmniej jedno przebyte zakażenie przed ciążą lub po rozpoczęciu ciąży

Dalsze postępowanie

  • Po antybiotykoterapii w czasie ciąży
    • Kontrola powodzeniaskuteczności terapiileczenia (wyeliminowanieeradykacja patogenów) na podstawie posiewu moczu 1 tydzień po zakończeniu leczenia
    • W razie wątpliwości mocz można zbadać już po 2–3 dniach od rozpoczęcia leczenia.
      • w przeciwnym razie 1 tydzień po zakończeniu leczenia
  • Wyniki badania na obecność paciorkowców z grupy B należy odnotować w dokumentacji karcie ciąży.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

  • Natychmiastowa wizyta u lekarza w przypadku nasilenia się objawów
  • Często nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania antybiotyków
    • obawy dotyczące szkodliwego działania farmakoterapii na płód
    • stądkonieczna ukierunkowana informacja o ryzyku związanym z zakażeniem układu moczowego (patrz wyżej) i wskazaniami do przyjmowania antybiotyków

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Meads C. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: External review against programme appraisal criteria for the UK National Screening Committee (UK NSC). : UK National Screening Committee, 2011. www.scirp.org
  2. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest 2008; 38 Suppl 2: 50-7. pmid:18826482 PubMed
  3. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 8. Art. No.: CD000490 www.cochranelibrary.com
  4. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD002256. DOI: 10.1002/14651858.CD002256.pub2. DOI
  5. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. uroweb.org
  6. Nordeng H, Lupattelli A, Romøren M, Koren G. Neonatal outcomes after gestational exposure to nitrofurantoin. Obstet Gynecol 2013; 121: 306-13. pmid:23344280 PubMed
  7. Goldberg O, Koren G, Landau D, et al. Exposure to nitrofurantoin during the first trimester of pregnancy and the risk for major malformations. J Clin Pharmacol 2013; 53: 991-5. pmid:23873250 PubMed
  8. Yan L, Jin Y, Hang H, Yan B. The association between urinary tract infection during pregnancy and preeclampsia: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Sep;97(36):e12192. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Kalinderi K, Delkos D, Kalinderis M, Athanasiadis A, Kalogiannidis I. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted proble. J Obstet Gynaecol. 2018 May;38(4):448-453. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Yan L, Jin Y, Hang H, Yan B. The association between urinary tract infection during pregnancy and preeclampsia: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Sep;97(36):e12192. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
  • Jonas Klaus, lekarz, Freiburg im Breisgau
  • Klaus Gebhardt, lekarz rodzinny, Brema (recenzja)
O23; O230; O231; O232; O233; O234; O239
U71; W84
zakaZakażenie układu moczowego w okresie ciąży; Ciąża; Zakażenie układu moczowego; ZUM (zakażenie układu moczowego, ang.; UTI — urinary tract infection); Ciężarna; Zapalenie pęcherza moczowego; Zapalenie pęcherza moczowego; Odmiedniczkowe zapalenie nerek; Dyzuria; Częstomocz; Powikłane zakażenie układu moczowego; bezobjawowa bakteriuria; E.coli; Escherichia coli; bezobjawowaBezobjawowa bakteriuria; BB (bezobjawowaBezobjawowa bakteriuria); BB w okresie ciąży; Drobnoustroje uropatogenne; Wnikanie patogenów drogą wstępującą; Powikłane zakażenie układu moczowego; Powikłane ZUM; Embryotox; Antybiotykoterapia w okresie ciąży; E. coli
Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zwyklezwykle bakteryjne zakażenie błon śluzowych układu moczowego w okresie ciąży. Wyróżnia się zakażenia dolnego układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego) i górnego układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek). Spektrum patogenów i wskaźniki oporności są podobne jak u nieciężarnych kobiet w okresie przedmenopauzalnym.
Medibas Polska (staging)
Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży
/link/c27d156290c74cc381f72cec1488be86.aspx
/link/c27d156290c74cc381f72cec1488be86.aspx
zakazenia-ukladu-moczowego-u-kobiet-w-ciazy
SiteDisease
Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl