Informacje ogólne
Definicja
- Powikłane zakażenie układu moczowego
- Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako powikłane ZUM, jeśli występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym utrudniające odpływ moczu, istotne zaburzenia czynności nerek lub istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań. Choroba ta często dotyczy pacjentów w starszym wieku lub z obniżoną odpornością.
- Do powikłanych zakażeń układu moczowego należą m.in. odmiedniczkowe zapalenia nerek oraz zakażenia układu moczowego u mężczyzn, dzieci i kobiet w ciąży.
- Zakażenia układu moczowego należy zaliczyć do powikłanych również u pacjentów z zaawansowaną lub źle kontrolowaną cukrzycą.
- Lista schorzeń, których obecność powoduje, że zakażenie układu moczowego uznaje się za powikłane,1 znajduje się w Tabeli [insert Table]
- Rozróżnienie powikłanych i niepowikłanych zakażeń układu moczowego ma znaczenie kliniczne, ponieważ obie postacie zakażenia różnią się zakresem diagnostyki i terapii, ciężkością choroby i rokowaniem.
- Niepowikłane zakażenie układu moczowego
- Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest klasyfikowane jako niepowikłane ZUM, jeśli nie występują istotne nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne w układzie moczowym, istotne zaburzenia czynności nerek ani istotne choroby współistniejące, które sprzyjają wystąpieniu ZUM lub ciężkich powikłań.
- Bezobjawowa bakteriuria
- Przebiega bezobjawowo i nie wymaga leczenia, poza nielicznymi wyjątkami (np. przed zabiegami urologicznymi, u kobiet w ciąży, u których istnieje zwiększone ryzyko powikłań). Częstość bezobjawowego bakteriomoczu wzrasta z wiekiem. Stwierdza się go również u wszystkich corych z cewnikiem znajdującym się w pęcherzu moczowym ponad 7 dni.
- Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
- Przyjmuje się, że nawracające zakażenie układu moczowego występuje po przebyciu ≥2 epizodów objawowych w okresie sześciu miesięcy lub ≥3 epizodów objawowych przez okres jednego roku.
- Klasyfikacja
- Zakażenia układu moczowego dzieli się zwykle na zakażenia dotyczące górnych i dolnych dróg moczowych:
- Przyjmuje się, że zakażenie górnego odcinka dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) występuje,w przypadku stwierdzenia następujących objawów: bólu w okolicy lędźwiowej, bólu przy opukiwaniu okolicy nerek (objaw Goldflama) i/lub gorączki (>38°C).
- Do zakażeń dolnego odcinka należy zapalenie pęcherza moczowego. Zapalenie cewki moczowej bez zapalenia pęcherza moczowego jest chorobą przenoszoną drogą płciową wywołaną przez inne drobnoustroje niż powodujące zakażenie pęcherza moczowego i nerek. Zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych charakteryzuje się tym, że objawy ograniczają się tylko do dolnego odcinka dróg moczowych, np. ból przy oddawaniu moczu (dyzuria), nagłe parcie na mocz z oddawaniem niewielkiej ilości moczu (poliakizuria), częstomocz i ból w okolicy nadłonowej.
Epidemiologia
- Nie ma dokładnych danych dla populacji polskiej na temat względnej częstości występowania różnych postaci zakażeń układu moczowego.
- Częśtość występowania choroby zależy od płci i wieku
- z wyjątkiem okresu niemowlęcego, ZUM częściej występuje u kobiet
- wpływ anatomii: bliskość ujścia cewki moczowej i pochwy oraz odbytnicy, oraz krótsza cewka moczowa niż u mężśczyzn
- chorobowość zwiększa się znacznie po rozpoczęciu aktywności seksualnej
- po 60rż zwiększa się odsetek zachorowań wśród mężczyzn
- związane z rozrostem gruczołu krokowego i zastojem moczu
- z wyjątkiem okresu niemowlęcego, ZUM częściej występuje u kobiet
- Większość wszystkich przypadków zakażeń układu moczowego stanowi prawdopodobnie niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet.
Etiologia i patogeneza
- Do określonego przebiegu zakażenia układu moczowego lub jego powikłań mogą predysponować zmiany anatomiczne, patologiczne lub czynnościowe układu moczowego (patrz Tabela) [INSERT].
- U pacjentów ze szpitalnymi zakażeniami układu moczowego niemal zawsze występują czynniki sprzyjające powikłaniom.
- W zakażeniach niepowikłanych najczęściej wykrywanym patogenem jest Escherichia coli (75–95%). W zakażeniach powikłanych odsetek E.coli spada do 40-50%, wzrasta udział innych drobnoustrojów (Proteus spp. i Klebsiella).
- Częściej występują też patogeny Gram-dodatnie, takie jak enterokoki i gronkowce, a także Candida spp.2
- Obecność grzybów w moczu jest głównie związana z kolonizacją pęcherza moczowego, a nie z zakażeniem
- Sporadyczne zakażenia grzybicze dotyczą niemal wyłącznie chorych leczonych w szpitalu, a ich przebieg jest ciężki
- Czynniki ryzyka mogą niekiedy sprzyjać zakażeniom bakteriami atypowymi, które często charakteryzują się lekoopornością w porównaniu z typowymi bakteriami uropatogennymi.
- Brakuje systematycznych badań nad spektrum patogenów występujących w powikłanych zakażeniach układu moczowego w praktyce lekarza rodzinnego.
- Etiologia w bakteryjnym powikłanym ZUM:1
- Gram (-)
- E.coli 21-54%
- Proteus mirabilis 1-10%
- Klebsiella spp 2-17%
- Citrobacter spp 5%
- Enterobacter spp 2-10%
- Pseudomonas aeruginosa 2-19%
- inne 6-20%
- Gram (-)
-
-
- Gram (+)
- Staphylococcus saprophyticus 1-4%
- Enterococcus spp 1-23%
- inne 11%
- Gram (+)
- W ZUM u mężczyzn w ramach opieki specjalistycznej:1
- E.coli 59%
- Proteus 13%
- enterokoki 9%
- Klebsiella 6%
- Proteus mirabilis 4%
-
Czynniki predysponujące
- Obecność przeszkód w drogach moczowych (kamica moczowa, guzy, zwężenia, malformacje, przetoki, wstawki jelitowe, torbiele nerek, BPH (łagodny przerost gruczołu krokowego))
- Obecność ciała obecego w drogach moczowych
- Cewnik wprowadzany do pęcherza moczowego,
- stent moczowodowy
- nefrostomia
- Zaburzenia neurologiczne powodujące nietrzymanie moczu lub stopca (np. paraplegia, rozszczep kręgosłupa, stan po udarze, porażenie mózgowe)
- Zaleganie moczu (uchyłek pęcherza moczowego, cystocele)
- Zaburzenia czynnościowe (np pęcherz neurogenny, refluks pęcherzowo-moczowodowy)
- Ciąża, połóg
- Podeszły wiek
- Płeć męska
- Każda choroba nerek, stan po przeszczpie nerek
- Choroby układowe (np cukrzyca) lub leczenie immunosupresyjne
ICD-10
- N30 Zapalenie pęcherza moczowego
- N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
- N30.1 Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (przewlekłe)
- N30.2 Inne postacie przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego
- N30.3 Zapalenie trójkąta pęcherza moczowego
- N30.4 Popromienne zapalenie pęcherza moczowego
- N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego
- N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone
- N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Badanie przedmiotowe i podmiotowe:ZUM rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych. Z definicji nie ma bezobjawowych zakażeń dróg moczowych.
- Różnicowanie zakażeń gónego i dolnego odcinka dróg moczowych odbywa się wyłącznie za pośrednictwem badania klinicznego.
- Badanie moczu: Należy przeprowadzić diagnostykę moczu za pomocą testów paskowych lub badania ogólnego moczu oraz wykonać posiew moczu w celu ustalenia rodzaju patogenów i ich wrażliwości na antybiotyki.
- największe znaczenie do rozpoznania ZUM ma obecność patologicznej leukocyturii w badaniu moczu
- posiewy moczu powinny być wykonane obowiązkowo w zakażeniach nawrotowych lub przy podejrzeniu powikłanego ZUM
- Badanie USG: Należy wykonać w każdym przypadku podejrzenia powikłanego ZUM
Częste czynniki sprzyjające powikłaniom i czynniki ryzyka
- Wszystkie ZUM u dzieci, mężczyzn, kobiet w ciąży
- Nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne, np. zastój moczu, refluks pęcherzowo-moczowodowy
- Stan po zabiegu operacyjnym
- Pacjenci z obniżoną odpornością
- Gorączka, ból w okolicy lędźwiowej
- Współistniejące choroby nefrologiczne lub urologiczne
- Kamica nerkowa
- Połóg
- Podeszły wiek
- Cukrzyca (zwłaszcza niewyrównana)
- W ciągu ostatnich 2 tygodni
- założenie cewnika moczowego do pęcherza
- pobyt w szpitalu lub zakładzie opiekuńczo-leczniczym
- antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 2 tygodni
Wywiad lekarski
- Wywiad lekarski jest źródłem informacji o czynnikach sprzyjających powikłanym ZUM; gorączka i ból okolicy lędźwiowej wskazują na powikłane ZUM.
- Silny ból w okolicy okołoodbytniczej, gorączka i dreszcze wraz z dyzurią i częstomoczem mogą sugerować ostre zapalenie gruczołu krokowego, które może prowadzić do zatrzymania moczu.
- Gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej, ewentualnie z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami mogą wskazywać na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek3.
- W przypadku gorączki, dyzurii i częstomoczu oraz bólu moszny może współwystępować ostre zapalenie najądrzy.
Badanie fizykalne
- W przypadku podejrzenia powikłanego ZUM należy zawsze wykonać badanie przedmiotowe: opukiwanie okolicy nerek (objaw Goldflama), badanie przedmiotowe jamy brzusznej, ocenę narządów płciowych.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Mocz
- Badanie moczu testem paskowym — na zakażenie układu moczowego wskazuje obecność:
- krwi
- leukocytów
- azotynów
- Testy paskowe, wygodne a ambulatoryjnej praktyce, mogą służyć jako badanie wstępne, ale ich specyficzność i czułość nie są wysokie
- W przypadku podejrzenia powikłanego zakażenia układu moczowego test paskowy nie jest wystarczającą podstawą do potwierdzenia tej choroby.
- Dodatnie wyniki badań w kierunku esterazy leukocytów i azotynów muszą być potwierdzone obecnością objawów klinicznych lub posiewem
- Należy zwrócić uwagę na możliwe czynniki zakłócające wynik badania(patrz tabela poniżej).
- Badanie ogólne moczu z oceną osadu moczu
- leukotycuria, wałeczki leukocytowe (przemawia za odmiedniczkowym zapaleniem nerek)
- krwinkomocz (częściej u pacjentek z niepowikłanym ostrym zapaleniem pęcherza moczowego, rzadko z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek)
- azotyny (ich obecność informuje o obecności bakterii z rodziny Enterobacteriaceae mających zdolność konwersji azotanów do azotynów)
- Posiew moczu
- Dodatkowo wykonać badanie moczu wraz z posiewem.
- Posiew umożliwia terapię celowaną lub dostosowanie terapii do lekowrażliwości drobnoustrojów.
- W przypadku podwyższonego poziomu leukocytów w moczu (co najmniej 5 wpw) i ujemnego wyniku posiewu moczu, po wykluczeniu przyczyn nieinfekcyjnych jałowego ropomoczu, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku drobnoustrojów wymagających specjalnych metod diagnostycznych
- bakterie beztlenowe, Mycobacterium tuberculosis, prądki atypowe,
- rzeżączkowe i nierzeżączkowe zakażenia układu moczowo-płciowego, tj. Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentans (u pacjentów zakażonych HIV)
Badanie USG
- Celem wykluczenia powikłań czy nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych sprzyjających powikłaniom
- Wskazane u wszystkich hospitalizowanych, jak również przy kolejnym epizodzie OOZN, w przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania
- Jeśli gorączka utrzymuje się >48g oraz występuje brak poprawy/ pogorszenie stanu klinicznego pomimo stosowanego leczenia
Badania laboratoryjne
- Badania krwi mogą być pomocne w przypadku podejrzenia powikłanego ZUM, odmiedniczkowego zapalenia nerek.
- Leukocyty, CRP, prokalcytonina oraz kreatynina mogą być podwyższone.
- W metaanalizie Cochrane stwierdzono, że u dzieci nie można zalecań badań CRP i prokalcytoniny do różnicowania między zapaleniem górnego i dolnego odcinka układu moczowego. Wydaje się jednak, że istnieje korelacja pomiędzy stężeniem prokalcytoniny a odmiedniczkowym zapaleniem nerek4-5. W związku z tym wartość odcięcia prokalcytoniny w surowicy powyżej 1,0 ng/ml może wskazywać na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Z kolei niskie stężenie CRP (<20 mg/l [<190 nmol/l) świadczy o niskim (<20%) prawdopodobieństwie odmiedniczkowego zapalenia nerek4.
Diagnostyka specjalistyczna
- Posiewy krwi są dodatnie u 15-30% pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Posiew krwi należy wykonać w każdym przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wymagającego hospitalizacji.
- Cystoskopia
- Jest konieczna do wykrycia zmian w błonie śluzowej pęcherza moczowego.
- Rutynowe stosowanie w powikłanych ZUM nie jest zasadne.
- Tomografia komputerowa (TK) bez kontrastu
- Ze względu na wysoką czułość i swoistość może być stosowana w dalszej diagnostyce po badaniu USG w podejrzeniu kamicy moczowodowej.
- jest tak samo czuła jak dożylna urografia i nie wymaga ekspozycji na środki kontrastowe
- Służy do oszacowania gęstości i innych parametrów kamieni.
- pozwala na wykrycie złogów bezechowych, np. złożonych z kwasu moczowego niewidocznych na zdjęciu przeglądowym j.brzusznej
- złogi o gęstości >1000 j.Hounsfielda są słabiej podatne na litotrypsję co ma znaczenie przy planowaniu leczenia zabiegowego
- TK ze środkiem kontrastowym
- Dostarcza informacji na temat anatomii i czynności układu moczowego, pozaotrzewnowych przyczyn zablokowania odpływu moczu.
- Ma największą czułość w wykrywaniu ropni okołonerkowych lub ogniskowego bakteryjnego zapalenia nerek
- Należy wziąć pod uwagę znaczną ekspozycję na promieniowanie w przypadku TK w porównaniu z innymi metodami badań.
- Urografia
- Jest wskazana w razie podejrzenia nieprawidłowości układu kielichowo-miedniczkowego lub moczowego, np. umożliwia zlokalizowanie miejsca zwężęnia dróg moczowych
- stwarza jednak ryzyko rozwoju nefropatii kontrastowej, zwłasza u chorych z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek (ryzyko nasilenia niewydolności nerek)
- Urografia została w dużej mierze zastąpiona TK bez wzmocnienia kontrastowego w wykrywaniu kamieni ze względu na większą czułość i swoistość TK.
- Scyntygrafia z DMSA
- w razie wątpliwości dotyczących rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- Skierowanie do lekarza urologa
- w przypadku stwierdzenia obecności czynników sprzyjających powikłanion, w celu dalszej diagnostyki
- Skierowanie do szpitala
- odmiedniczkowe zapalenie nerek o ciężkim przebiegu
- nudności, wymioty
- niestabilność hemodynamiczna
- odmiedniczkowe zapalenie nerek i/lub obecność czynników zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań, np.:
- ciąża
- cukrzyca źle kontrolowana
- immunosupresja
- dzieci, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia
- w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek i braku poprawy klinicznej po 72 godzinach od rozpoczęcia leczenia
- niedrożność dróg moczowych z zastojem moczu w nerce, np. z powodu kamicy moczowej
- podejrzenie ropnia
- podejrzenie nowotworu
- podejrzenie urosepsy
Terapia
Cele terapii
- Wyleczenie zakażenia
- Wyeliminowanie czynników sprzyjających powikłaniom
Ogólne informacje o terapii
- Pacjenci z powikłanymi ZUM powinni być szczegółowo poinformowani o swojej chorobie, diagnostyce i konieczności ponownej wizyty w razie nawrotu objawów.
- W zależności od nasilenia objawów i chorób współistniejących leczenie prowadzi się ambulatoryjnie albo w szpitalu
- Antybiotykoterapia
Farmakoterapia
- Zobacz także:
- niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet
- zakażenie układu moczowego u mężczyzn
- zakażenie układu moczowego w okresie ciąży
- zakażenie układu moczowego u dzieci
- odcewnikowe zakażenie układu moczowego przy cewniku założonym na stałe
- zakażenie układu moczowego u pacjentów w placówkach opiekuńczych
- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
- ostre zapalenie gruczołu krokowego
- gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek (emphysematous pyelonephritis).
- Z uwagi na częstość występowania niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego zalecenia terapeutyczne dotyczące tej choroby są ukierunkowane na zapobieganie rozwojowi lekooporności. W przypadku powikłanego zakażenia układu moczowego jest to mniej istotne, gdyż ta choroba występuje rzadziej, a możliwe powikłania mają cięższy przebieg.
- Podstawą celowanej antybiotykoterapii jest posiew moczu z antybiogramem.
- W razie wątpliwości należy skierować pacjenta do specjalisty.
- Europejska Agencja Leków zaleca ograniczenie stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, oraz po przeszczepach narządów, ponieważ u takich osób występuje zwiększone ryzyko uszkodzeń ścięgien; ryzyko to jest zwiększone w przypadku równoczesnego stosowania fluorochinolonów i glikokortykosteroidów , dlatego należy unikać łączenia tych grup leków; nie są zalecane jako leki pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach układu moczowego.
Antybiotykoterapia powikłanych zakażeń układu moczowego
- Zob. także Antybiotykoterapia.
Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)
- Leki pierwszego rzutu: Terapia doustna cyprofloksacyna 500 mg 2 × dziennie przez 7 dni, lewofloksacyna 750 mg 1 × dziennie przez 5 dni (w przypadku stosowania większych dawek fluorochinolonów czas leczenia może wynośić 5 dni).
- Leki alternatywne (gdy nie można zastosować leków pierwszego wyboru): Terapia doustna przez 10-14 dni:
- cefalosporyny III generacji: cefpodoksym 200mg 2 x dziennie, ceftybuten 400mg 1x dz. (oba leki na import docelowy)
- kotrimoksazol 960mg 2 x dziennie
- amoksycyllina z kwasem klawulonowym 1,0g 2 x dziennie
- Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, kontynuować leczenie; jeśli nie nastąpi poprawa, przejść na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem (patrz poniżej).
- W przypadku leczenia alernatywnego wskazane rozpoczęcie leczenia od podania jednorazowej dawki długo-działającego antybiotyku, tj. ceftriakson 1,0g lub dawki dobowej aminoglikozydu.
- Podobne postępowanie jeśli oporność pozaszpitalnych szczepów E.coli na fluorochinolony wynosi >10% (co obecnie występuje w Polsce)
- Kontrolne posiew moczu należy wykonać u chorych, u których objawy kliniczne nie wycofały się po 3 dniach leczenia lub nawróciły po 2 tyg. po zakończeniu leczenia
Ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)
- Leczenie szpitalne
- Początkowo leczenie empiryczne, które modyfikuje się po uzyskaniu wyników posiewu moczu i antybiogramu (a także posiewów krwi, w przypadkach ciężkich)
- Początkowo stosuje się leczenie pozajelitowe, w przypadku ustąpienia gorączki i uzyskania poprawy klinicznej po 72 g zmienia się na leczenie doustne zgodnie z antybiogramem
- Leki pierwszego wyboru w terapii początkowej, wybiera się jeden z poniższych:
- Cefalosporyny III generacji, np
- ceftriakson 1-2 g 1 × dziennie dożylnie
- cefotaksym 2 g 3 x dziennie dożylnie
- cefepim 1-2 g 2 x dziennie dożylnie
-
- Aminoglikozyd (gentamycyna lub tobramycyna 5-7mg/kg/ dobę 1 x dziennie)
- w monoterapii lub razem z amoksycyliną lub ampicyliną ( 4 x 1g / dobę)
- Fluorochinolony, np
- cyprofloksacyna 200-400 mg 2 × dziennie dożylnie
- nie stosuje się u ciężarnych
- lewofloksacyna 750mg 1 x dziennie dożylnie
- cyprofloksacyna 200-400 mg 2 × dziennie dożylnie
- piperacylina z tazobaktamem 4,5g 3 x dziennie dożylnie
- meropenem 1g 3 x dziennie dożylnie
- Aminoglikozyd (gentamycyna lub tobramycyna 5-7mg/kg/ dobę 1 x dziennie)
- Kontrolne posiew moczu należy wykonać u chorych u których objawy kliniczne nie wycofały się po 3 dniach leczenia lub nawróciły po 2 tyg. po zakończeniu leczenia
Ostre zapalenie pęcherza moczowego w ciąży bez istotnych chorób współistniejących
- W ciąży może być zauważone z opóźnieniem, gdyż podobne dolegliwości (częstomocz, naglące parcie, dyskomfort podbrzusza) często występują w prawidłowej ciąży
- Zawsze należy wykonać posiew moczu i dostosować leczenie do jego wyniku.
- Należy stosować przede wszystkim doustne pochodne penicyliny, cefalosporyny lub fosfomycynę (te same leki jak w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu u ciężarnych)
- Leczenie stosuje się przez 3-7 dni.
- amoksycylina 500 mg 3 x dziennie przez 3-5 dni
- amoksycylina z kwasem klawulonowym 625 mg 2 x dziennie przez 3-5 dni
- cefalosporyna II generacji
- cefuroksym: 250 mg 2 x dziennie przez 3–7 dni
- cefaleksyna 500 mg 4 x dziennie (lek na import docelowy)
- fosfomycyna dawka jednorazowa 3 g
- nitrofurantoina 100 mg 4 x dziennie przez 3-5 dni (unikać w I. trymestrze ciąży)
- trimetoprim 100 mg 2 x dziennie (unikać w I. trymestrze ciąży i w okresie przedporodowym)
Powikłane zakażenie układu moczowego (inne)3
- Leczenie empiryczne wg tych samych zasad co w niepowikłanym OOZN
- W każdym przypadku należy wykonać posiew moczu
- Zalecane leki
- amoksycylina + aminoglikozyd
- cefalosporyna II generacji + aminoglikozyd
- cefalosporyna III generacji dożylnie w przypadku objawów uogólnionych
- cyprofloksacyna (np. 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni) wyłącznie jeżeli
- miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <10% lub
- nie jest wymagana hospitalizacja lub
- występuje alergia na beta-laktamy.
- Nie należy stosować ze względu na oporność:
- amoksycylina +/- kwas klawulanowy
- trimetoprim +/- sulfametoksazol
Odcewnikowe zakażenia układu moczowego3
- Nie stosować terapii u pacjentów bezobjawowych, niezależnie od stwierdzenia bakteriomoczu.
- Bez profilaktycznego podawania antybiotyków
- Usunięcie lub zmiana cewnika przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
- Pobranie próbki moczu na posiew z nowo założonego cewnika przed rozpoczęciem terapii
- Bez stosowania miejscowych antybiotyków
- Bezwzględne wskazanie do założenia cewnika na stałe
- Czas trwania terapii: zazwyczaj 7 dni
Zakażenia układu moczowego u dzieci
- W leczeniu zakażenia układu moczowego przebiegającego bez gorączki zaleca się przede wszystkim nitrofurantoinę lub trimetoprim; inne antybiotyki, które można stosować, zob. Zakażenia układu moczowego u dzieci.
- Kluczowym kryterium wyboru jest miejscowe spektrum oporności.
Ostre zapalenie gruczołu krokowego
- Zalecane antybiotyki są takie same jak w przypadku powikłanego zakażenia układu moczowego3.
- amoksycylina + aminoglikozyd
- cefalosporyna II generacji + aminoglikozyd
- cefalosporyna III generacji dożylnie w przypadku objawów układowych
- leczenie doustne
- cyprofloksacyna (np. 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni) wyłącznie jeżeli:
- miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <10% lub
- nie jest wymagana hospitalizacja lub
- występuje alergia na beta-laktamy.
- Nie zaleca się empirycznego leczenia fluorochinolonami, jeśli były stosowane w ciągu minionych 6 miesięcy3.
- dostosowanie antybiotykoterapii po wykonaniu posiewu moczu3
- czas trwania terapii 2–4 tygodnie (częstość nawrotów ok. 13 %)
- w przypadku podejrzenia zapalenia gruczołu krokowego nie stosować nitrofurantoiny
- W przypadku zalegania moczu stosuje się blokery receptora alfa-adrenergicznego (alfa-blokery).
- W przypadku zatrzymania moczu należy zastosować cewnik jednorazowy lub zakładany na stałe (cystostomia nadłonowa).
- Ocenić ryzyko wystąpienia ropnia gruczołu krokowego. Ropnie o wielkości od 1 cm leczy się interwencyjnie (nakłucie, drenaż).
- W przypadku objawów układowych należy zastosować leczenie stacjonarne i wstępną antybiotykoterapię drogą pozajelitową3.
Zapobieganie — profilaktyka długoterminowa
- W miarę możliwości należy skorygować czynniki wikłające.
- Złogi, które utrudniają odpływ moczu, należy usunąć, zobacz także artykuł Kamica moczowa.
- rygorystyczna ocena wskazań do cewnikowania
- zmiana cewnika w przypadku ZUM odcewnikowego
- Bezobjawowa bakteriuria nie wymaga leczenia.
- wyjątki: pacjenci przed zabiegami w obrębie układu moczowego naruszającymi błonę śluzową, kobiety w ciąży z ryzykiem powikłań,
- Środki niefarmakologiczne w profilaktyce nawrotów, zob. Niepowikłane zakażenie układu moczowego u kobiet.
Antybiotyki
- Długotrwałe stosowanie antybiotyków może zmniejszyć ryzyko ponownego zakażenia.
- Jednak liczba zakażeń maleje tylko nieznacznie.
- Należy wziąć pod uwagę ryzyko rozwoju oporności.
- Czas leczenia 3–6 miesięcy lub dłuższy
- Substancje czynne, które można rozważyć
- cefalosporyny z grupy 3, np. cefotaksym
- nitrofurantoina
- stosować nie dłużej niż 6 miesięcy
- 100 mg/dziennie
- trimetoprim: z powodu rosnącej oporności nie jest lekiem pierwszego wyboru
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Urosepsa
- Ropień
- Zapalenie najądrzy
- Bliznowacenie nerek
- Zapalenie gruczołu krokowego
- U kobiet w ciąży ewentualnie przedwczesny poród, przedwczesne odejścia wód płodowych, zapalenie błon płodowych i łożyska (chorioamnionitis) i zakażenia noworodka
- kamica moczowa (struwitowa/zakaźna)
Rokowanie
- Zależy od podstawowej przyczyny.
Dalsze postępowanie
- Ważna jest odpowiednia obserwacja kliniczna pacjentów:
- ustąpienie gorączki, ogólny stan fizyczny, ból, parametry hemodynamiczne, badanie moczu, ewentualnie badania laboratoryjne (morfologia, kreatynina, ewentualnie parametry zapalne) w ciągu 48-72 godzin
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Ureterocele- Przepuklina moczowodu (USG)
Zwężenie ujścia (USG)
Źródła
Wytyczne
- Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU): EAU Guidelines on Urological Infections. Aktualizacja 03/2017. #.www.uroweb.org
- Hryniewicz W, Holecki M (red.). Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015. antybiotyki.edu.pl1
Piśmiennictwo
- Hryniewicz W, Holecki M (red.). Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015. antybiotyki.edu.pl
- López-Montesinos I, Horcajada JP. Oral and intravenous fosfomycin in complicated urinary tract infections. Rev Esp Quimioter. 2019 May;32 Suppl 1(Suppl 1):37-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F. EAU Guidelines on urological infections. European Association of Urology 2022 uroweb.org
- Shaikh N,Borrell JL,Evron J,Leeflang MMG. Procalcitonin,C-reactiveprotein,anderythrocytesedimentationrateforthediagnosisofacutepyelonephritisinchildren(Review). CochraneLibrary 2020. www.cochranelibrary.com
- Huhai Zhang 1, Jurong Yang, Lirong Lin, Bengang Huo, Huanzi Dai, Yani He. Diagnostic value of serum procalcitonin for acute pyelonephritis in infants and children with urinary tract infections: an updated meta-analysis. world journal of urology 2015; 34: 431–441. doi:10.1007/s00345-015-1630-4 DOI
- Gaspari RJ, Dickson E, Karlowsky J, Doern G. Antibiotic resistance trends in paediatric uropathogens. Int J Antimicrob Agents. 2005; 26(4): 267-71. PMID: 16154724 PubMed
Autorzy
- Ewa Paklerska, lekarz, dr n. med., specjalista z chorób wewnętrznych i nefrologii
- Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
- Kristine Scheibel, lekarz medycyny, specjalista medycyny ogólnej, Norderney
- Thomas M. Heim, lekarz medycyny, dziennikarz naukowy, Freiburg
- Klaus Gebhardt, lekarz rodzinny, Brema (recenzja)