Definicja: Odcewnikowe zakażenie układu moczowego (ang. Catheter-Associated Urinary Tract Infection, CAUTI) to (objawowe) zakażenie układu moczowego u pacjentów z cewnikiem urologicznym założonym na stałe lub zakażenie, które wystąpiło w ciągu 48 godzin po usunięciu cewnika.
Epidemiologia: ZUM należą do najczęstszych zakażeń szpitalnych, z czego 80% przypadków to zakażenia odcewnikowe. Wskaźnik zapadalności wynosi 3,1-7,5 zakażeń układu moczowego na każde 1000 dni cewnikowania.
Objawy: Podejrzenie zakażenia budzi gorączka, zmiany stanu psychicznego lub pojawienie się bólu w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej.
Wyniki badań: Objawy sugerujące zakażenie układu moczowego, których nie tłumaczy występowanie innych chorób, oraz bakteriomocz ≥103 jtk/ml (jtk= jednostek tworzących kolonie, ang. colony-forming units= CFU).
Diagnostyka: Wywiad lekarski, badanie przedmiotowe, posiew moczu na obecność patogenów i oznaczenie oporności. Nie wykonywać diagnostyki moczu przy braku objawów!
Leczenie: Antybiotyki i usunięcie/wymiana cewnika. Większości odcewnikowych ZUM można zapobiec poprzez odpowiednią profilaktykę.
Informacje ogólne
Definicja
Objawy zakażenia układu moczowego, które występują u pacjentów z cewnikiem założonym na stałe lub w ciągu 48 godzin po jego usunięciu.1
po angielsku "catheter-associated urinary tract infection" (CA-UTI)
Zakażenie układu moczowego u osób z cewnikiem w pęcherzu moczowym uznaje się za powikłane.2
Epidemiologia
Zapadalność
U pacjentów hospitalizowanych w oddziałach zwykłych na 1000 dni z cewnikiem moczowym występuje 3,1-7,5 zakażenia układu moczowego. [ŹRÓDŁO????]
W przypadku nowo założonych cewników urologicznych częstość występowania bakteriomoczu wynosi 3-10% na każdy dzień utrzymywania cewnika w drogach moczowych.2
Po 2 tygodniach zacewnikowania, bakteriomocz występuje u wszystkich pacjentów.2
Jednak objawowe zakażenie układu moczowego rozwija się tylko u około 10% pacjentów z bakteriomoczem.
Zakażenia układu moczowego z udziałem 21,6% należą do najczęstszych zakażeń szpitalnych, po zakażeniach ran pooperacyjnych (22,4%).3
W 80% przypadków szpitalne zakażenia układu moczowego są związane z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym.2
Są one przyczyną około 20% przypadków bakteriemii u hospitalizowanych pacjentów. Ich śmiertelność wynosi ok.10%. 1
Etiologia i patogeneza
Zakażenie
Każde założenie cewnika może spowodować przeniesienie bakterii do pęcherza moczowego, co stwarza ryzyko rozwoju zakażenia układu moczowego. Głównym problemem przy założonym cewniku jest jednak trwała kolonizacja materiału obcego.
Ryzyko zakażenia jest znacznie mniejsze w przypadku przerywanego cewnikowania sterylnego niż w przypadku cewników założonych na stałe.
Rezerwuarem patogenów jest endogenna flora przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego i okolic okołoodbytniczych pacjenta, a także zanieczyszczenie cewnika urologicznego podczas cewnikowania.
Patogeny docierają do układu moczowego albo poza światłem cewnika, wzdłuż tzw. błony śluzowo-ropnej pomiędzy cewnikiem a ścianą cewki moczowej, albo przez światło cewnika, wstępująco.
Tworzy się biofilm, składający się z bakterii i matrycy złożonej głównie z polisacharydów. Bakterie w biofilmie wykazują znacznie większą oporność na antybiotyki niż bakterie pływające swobodnie w moczu.
Zakażenia u pacjentów długotrwale cewnikowanych mają najczęściej etiologię mieszaną (kilka drobnoustrojów).2
w ok. 10% przypadkach stwierdza się >5 rodzajów drobnoustrojów4
z przedłużającym się czasem utrzymania cewnika w drogach moczowych, większy odsetek zakażeń Klebsiella spp., S. marcescens, Citrobacter spp., Enterococcus spp., S. aureus, Enterobacter spp., P. stuartii.
Drobnoustroje z rodzaju Proteus i Pseudomonas są najczęściej izolowanymi drobnoustrojami z biofilmu powlekającego cewnik moczowy.
zakażenia grzybicze stanowią ok. 15-20% odcewnikowych ZUM:4 najczęściej C. albicans i inne Candida spp, C. neoformans i gatunki z rodzaju Aspergillus
Kolonizacja
Po 4–6 tygodniach cewniki założone na stałe są skolonizowane niemal bez żadnych wyjątków.5
N34 Zapalenie cewki moczowej i zespół cewki moczowej
N36 Inne zaburzenia cewki moczowej
N39 Inne choroby układu moczowego
N99 Pozabiegowe choroby układu moczowo-płciowego, niesklasyfikowane gdzie indziej
U80 Czynnik oporny na penicylinę i podobne antybiotyki
U81 Czynnik oporny na wankomycynę i podobne antybiotyki
U88 Czynnik oporny na wiele antybiotyków
U89 Czynnik oporny na inne i nieokreślone antybiotyki
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Obraz kliniczny: Objawy zakażenia układu moczowego
mogą być nietypowe.
Diagnostyka moczu: posiew moczu w celu wykrycia patogenów i oznaczenie ich oporności
Samo wykrycie ropomoczu lub bakteriomoczu nie wystarczy ze względu na wysoki wskaźnik kolonizacji!
Analogicznie samo zmętnienie moczu i/lub nieprzyjemny zapach moczu nie są wystarczającą przesłanką do rozpoznania zakażenia układu moczowego.1
Diagnostyka różnicowa
Inne choroby zakaźne
Zapalenie wyrostka robaczkowego: ból przy wywieraniu i zwalnianiu ucisku (objaw Blumberga) w prawym dole biodrowym, może promieniować do okolicy odbytu
tylko w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia
w celu monitorowania leczenia
w gorączce o nieustalonej etiologii
nie rutynowo
U pacjentów z cewnikami założonymi na stałe nie zaleca się regularnego wykonywania posiewów moczu, ponieważ nie mają one żadnej wartości przy wyborze właściwego antybiotyku w razie wystąpienia zakażenia w przyszłości.
Test paskowy moczu: Nie wystarcza do pełnej diagnostyki. Wykrycie leukocytów, krwi i/lub azotynów może świadczyć o zakażeniu układu moczowego.
U pacjentów geriatrycznych (z cewnikiem urologicznym lub bez) nie należy wykonywać przesiewowych badań w kierunku bakteriomoczu.
W przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego u pacjentów z założonym cewnikiem urologicznym należy uzyskać posiew moczu z nowo założonego cewnika moczowego.2
Próbkę na posiew należy pobrać z nowo założonego cewnika. Jeśli mocz uzyskany jest z worka na mocz lub z drenu odprowadzającego, wyniki posiewu często są niewiarygodne, gdyż liczba stwierdzonych szczepów bakteryjnych oraz miano bakterii mogą być zawyżone.6
Wartość graniczna: ≥103 jednostek tworzących kolonie(CFU)/ml1-2
Często występuje bakteriomocz wielogatunkowy — najczęściej Pseudomonas, Proteus, Providencia, Enterobacteriaceae, Morganella i enterokoki. Z czasem flora bakteryjna wydaje się zmieniać.7
Częściej występuje u pacjentów z cewnikami założonymi na stałe, zwłaszcza podczas przyjmowania antybiotyków, u starszych pacjentów lub pacjentów z cukrzycą.
u pacjentów bezobjawowych zwykle nie ma konieczności stosowania terapii.
w przypadku wystąpienia objawów leczenie flukonazolem
Ciężko chorzy pacjenci, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie w domu
W przypadku niejasnego rozpoznania
Leczenie
Cele terapii
Zapobieganie odcewnikowym zakażeniom układu moczowego
Zwalczanie ogniska zakażenia
Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o terapii
Szacuje się, że nawet 70% odcewnikowych zakażeń układu moczowego można zapobiec dzięki odpowiednim działaniom profilaktycznym.
W miarę możliwości, leczenie powinno być prowadzone po wykonaniu posiewu moczu i antybiogramu.
W razie potrzeby stosuje się empiryczną antybiotykoterapię, uwzględniającą lokalną sytuację w zakresie oporności drobnoustrojów.
Farmakoterapia
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność zalecana jest u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.9
Aktualne polskie wytyczne odnośnie leczenia powikłanych zakażeń układu moczowego,10 w tym odcewnikowych, zostały opisane w Artykule Powikłane zakażenie układu moczowego
Wskazania do antybiotykoterapii u pacjentów geriatrycznych z cewnikami urologicznymi założonymi na stałe: powinien występować co najmniej jeden z następujących objawów:
dyzuria
gorączka >37,9ºC lub wzrost o 1,5°C powyżej indywidualnej temperatury podstawowej
dreszcze
pojawienie się bólu w okolicy lędźwiowej lub
majaczenie (pogorszenie stanu psychicznego)
Czas trwania terapii
Czas trwania terapii u pacjentów z cewnikami założonymi na stałe wynosi 7 dni.1-2
Jeśli odpowiedź na leczenie jest opóźniona, utrzymują się objawy, kontynuować leczenie przez 10–14 dni.2,6
Jeżeli lewofloksacyna jest stosowana u pacjentów, którzy nie są ciężko chorzy, można rozważyć kurację 5-dniową1-2
Funguria
U pacjentów bezobjawowych zwykle nie ma konieczności stosowania terapii.
W przypadku wystąpienia objawów leczenie flukonazolem8
Zapobieganie
Ogólne
Wg rekomendacji ekspertów Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, w celu zapobiegania ZUM u chorych z cewnikiem w drogach moczowych należy:2
cewnikować tylko w sytuacji bezwzględnej konieczności
wprowadzać cewnik przy użyciu jałowego sprzętu z zachowaniem zasad aseptyki
utrzymywać szczelność układu cewnik-dren-zbiornik
Nie ma dowodów na wyraźne korzyści z przepłukiwania cewnika.3,11
Nie zaleca się ogólnego stosowania metenaminy w profilaktyce odcewnikowych zakażeń układu moczowego.
W miarę możliwości należy unikać stałego cewnikowania starszych pacjentów z nietrzymaniem moczu.
Mimo to u chorych wymagających przewlekłej opieki często zakłada się cewnik na stałe, chociaż samo nietrzymanie moczu nie jest wystarczającym wskazaniem do założenia cewnika.
Wskazania do cewnikowania
Każde cewnikowanie pęcherza moczowego wymaga ścisłego wskazania lekarskiego, które należy weryfikować codziennie.3
Preferowane w celu zapobiegania zakażeniom, korzystniejsze od cewników urologicznych zakładanych na stałe.
Przed każdym użyciem cewnika urologicznego założonego na stałe należy sprawdzić, czy w jego miejsce nie można zastosować okresowo aseptycznego (samo)cewnikowania cewnikami jednorazowymi.
Należy przeprowadzić szkolenie pacjentów i opiekunów, a w miarę możliwości udostępnić odpowiednie materiały informacyjne.
Metoda ta jest obecnie standardem u pacjentów z urazami rdzenia kręgowego.
Jednak po kilku miesiącach leczenia również u tych pacjentów dochodzi do kolonizacji układu moczowego przez bakterie.
przezcewkowy cewnik zewnętrzny (cewnik założony na stałe)
Dostępne są sprzeczne dane na temat tego, czy ta metoda może zmniejszyć liczbę zakażeń układu moczowego w porównaniu z cewnikiem założonym na stałe, większość danych nie wykazuje różnicy.3,12
Do zalet należy zaliczyć pominięcie cewki moczowej.
Z tego powodu cystostomię nadłonową można stosować u pacjentów wymagających długotrwałego odprowadzania moczu (np. podczas dużych operacji).
Do krótkotrwałego odprowadzenia moczu (<5 dni) można stosować ekonomiczne lateksowe cewniki balonowe, po wykluczeniu alergii na lateks.
Do długotrwałego odprowadzenia moczu należy stosować cewnik wykonany w całości z silikonu, gdyż charakteryzuje się on najwyższą biokompatybilnością i stabilnością.
Powłoka antybakteryjna
W ok. 90% cewników urologicznych założonych przez dłuższy okres, światło cewnika pokrywa się biofilmem złożonym z bakterii i matrycy, którą tworzą głównie polisacharydy. Bakterie w biofilmie wykazują znacznie większą oporność na antybiotyki niż bakterie pływające swobodnie w moczu.13
Skuteczność antybakteryjnych powłok cewników w profilaktyce zakażeń jest kontrowersyjna.
Cewniki pokryte antybiotykami mogą mieć przewagę nad cewnikami pokrytymi środkami antyseptycznymi.3
Europejskie Towarzystwo Urologii (European Association of Urology, EAU) zaleca stosowanie cewników z powłoką hydrofilową (ang. hydrophilic-coated catheters).1
Według dwóch metaanaliz profilaktyka antybiotykowa zmniejsza częstość występowania odcewnikowych zakażeń układu moczowego.3,12
Środki pomocnicze
Higiena
higieniczna dezynfekcja rąk przed i po dotknięciu cewnika lub worka do zbierania moczu
sterylna procedura zakładania cewnika
Zaleca się codzienną higienę okolic ujścia cewki moczowej. Wystarczy przemyć to miejsce wodą z mydłem.
Także w przypadku cystostomii nadłonowej codziennie umyć wodą z mydłem miejsce wkłucia w podbrzuszu, cewnik i okolice narządów płciowych.
Postępowanie z systemem odprowadzania moczu
Należy unikać zaginania drenów, a także zwisających pętli systemu odprowadzającego, w których przez dłuższy czas gromadzi się mocz.
Worek do zbierania moczu powinien wisieć swobodnie, nie mieć kontaktu z podłogą i znajdować się zawsze poniżej poziomu pęcherza.
Należy regularne opróżniać worek zbiorczy, szczególnie przed przenoszeniem pacjenta. Zawór i końcówka spustowa nie powinny się stykać ze zbiornikiem, do którego odprowadza się mocz.
W miarę możliwości nie należy rozłączać cewnika od systemu odprowadzania.
W przypadku odłączenia należy w miarę możliwości zastosować procedurę aseptyczną (dezynfekcja środkiem do odkażania skóry).
Należy zapewnić wystarczającą diurezę do „wewnętrznego przepłukiwania” cewnika tj. wydalanie w miarę możliwości ponad 1,5-2 l moczu na dobę przy ciężarze właściwym moczu = 1,015 g/l.
Kiedy należy wymienić cewnik?
Cewników nie należy rutynowo wymieniać w stałych odstępach czasu, ale w razie potrzeby (np. zakażenia, inkrustacji, niedrożności lub zanieczyszczenia) oraz zgodnie ze wskazaniami lekarza.7
Takie postępowanie prowadzi do mniejszej liczby wymian cewników niż planowano, co skutkuje mniejszą liczbą urazów cewki moczowej i objawowych zakażeń.
W przypadku odcewnikowych zakażeń układu moczowego przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy całkowicie usunąć lub wymienić cewnik.
Przy wymianie cewnika należy zawsze wymienić również cały system odprowadzania moczu.7
Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology- EAU) 2023 Guidelines on Urological Infections. Limited Update 3.2023 https://uroweb.org/guidelines (dostęp 4.09.2023)
Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU). EAU Guidelines on Urological Infections. Aktualizacja 03/2017. #.www.uroweb.org
Hryniewicz W, Holecki M (red.). 2015 Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015. https://antybiotyki.edu.pl
Piśmiennictwo
EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, Italy 2023. ISBN 978-94-92671-19-6. uroweb.org
Hryniewicz W, Holecki M (red.). Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015. antybiotyki.edu.pl
Kranz J, Schmidt S, Wagenlehner F, Schneidewind L: Catheter-associated urinary tract infections in adult patients—preventive strategies and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 83–8. www.aerzteblatt.de
Stompór Tomasz. Rekomendacje dotyczące leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek – co nowego?. Medycyna po Dyplomie 2019. podyplomie.pl
Chenoweth C, Saint S (2013) Preventing cathe- ter-associated urinary tract infections in the in- tensive care unit. Crit Care Clin 29(1):19–32. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:625. PubMed
Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, et al. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34:1. PubMed
Odabasi Z, Mert A. Candida urinary tract infections in adults. World J Urol. 2020 Nov;38(11):2699-2707. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Informacja Prezesa Urzędu z dnia 26 maja 2023 r. w sprawie publikacji Europejskiej Agencji Leków dot. antybiotyków fluorochinolonowych i środków stosowanych w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych. www.urpl.gov.pl
Management of Patients with Long-Term Indwelling Urinary Lachance CC, Grobelna A. Catheters: A Review of Guidelines. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2019 May 14. www.ncbi.nlm.nih.gov
Gad MH, AbdelAziz HH. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in the Adult Patient Group: A Qualitative Systematic Review on the Adopted Preventative and Interventional Protocols From the Literature. Cureus. 2021 Jul 9;13(7):e16284. doi: 10.7759/cureus.16284. eCollection 2021 Jul. www.ncbi.nlm.nih.gov
Trautner BW, Darouiche RO. Role of biofilm in catheter-associated urinary tract infection. Am J Infect Control 2004; 32(3): 177–183. doi:10.1016/j.ajic.2003.08.005 DOI
Autorzy
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (redaktor)
Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
Dietrich August, lekarz, Freiburg im Breisgau
Klaus Gebhardt, lekarz rodzinny, Brema (recenzja)
N30; N32; N34; N36; N39; N99; U80; U81; U88; U89
stały cewnik w pęcherzu moczowym; Założony cewnik; Odcewnikowe zakażenie układu moczowego; Zakażenie układu moczowego związane z cewnikowaniem; Zakażenie układu moczowego; ZUM; zakażenie układu moczowego; UTI; urinary tract infection; Odcewnikowe; CAUTI; CA-UTI; catheter-associated UTI; Zakażenie szpitalne; Bakteriomocz; E. coli; Escherichia coli; Cewnik do pęcherza moczowego; Cewnik; Cewnik założony na stałe; Zapalenie pęcherza moczowego; Cewnik urologiczny; Cewnik Foleya
Definicja: Odcewnikowe zakażenie układu moczowego (ang. Catheter-Associated Urinary Tract Infection, CAUTI) to (objawowe) zakażenie układu moczowego u pacjentów z cewnikiem urologicznym założonym na stałe lub zakażenie, które wystąpiło w ciągu 48 godzin po usunięciu cewnika.