Bóle kolanstawów kolanowych

Informacje ogólne

Definicja

• Artykuł przeglPrzeglądowy na temat d najczęściejstszych spotykanychschorzeń występujących w  praktyce lekarskiej chorób, które mogących powodować ból kolanastawu kolanowego.

Częstość występowania

• chorobowoChorobowość związana z  występowaniem bólami kolanalu w  obrębie stawu kolanowego w skali rocznej wynosi:
  • 17%  w  przypadku kobiet i  15%  w  przypadku mężczyzn

Rozważania diagnostyczne

• Ból kolanastawu kolanowego niespowodowany urazem może mieć różne przyczyny, których częstość występowania różni się w  zależności od wieku.
  • U  niemowląt i  małych dzieci są to głównie patologie wrodzone lub choroby zapalne.
  • U u dzieci często bóle wzrostowe (zwykle obustronne, pojawiające się głównie wieczorem i  w  nocy)
  • U  nastolatków i  młodych dorosłych należy uwzględnić takie choroby, jak choroba Osgooda-Schlattera czy jałowa oddzielająca martwica kostno-chrzęstna.
  • U  aktywnych fizycznie dorosłych dość powszechne są objawy przeciążenia.
  • U  osób starszych są one głównie związane z procesami chorobowymichorobami zwyrodnieniowymi i chorobami wewnętrznymiinternistycznymi (m.in dną moczanową, reumatyzmem).
• Ponadto należy wziąć pod uwagę przyczyny, które nie mają źródła w  stawie kolanowym, ale powodują promieniowaniea bólul promieniuje w  kierunku kolana (np. z  odcinka lędźwiowego kręgosłupa, stawu biodrowego lub, podudzia w  przypadku zakrzepicy, łydki).

ICD-10

• M25.56  Ból stawu: podudzie (kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy)

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa nieurazowych bólów kolanastawu kolanowego w  zależności od wieku

• Niemowlęta i  małe dzieci
  • Zwichnizwichnięcie rzepki wrodzone zwichnięcie stawu kolanowego / rzepki
  • łąkotka tarczowata
  • nieprawidłowe ułożenie
  • zapalenie stawów
  • zapalenie kości i  szpiku
  • młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
  • choroba Legga-Calvégo-Perthesa (ból promieniujący ze stawu biodrowego)
• Młodzież i  młodzi dorośli
  • choroba Osgooda-Schlattera
  • choroba Sinding-Larsen-Johanssona
  • oddzielająca martwica kostno-chrzęstna
  • zwichnięcie rzepki (nawracające)
  • Kostniakomikostniakomięsak, mięsak Ewinga
  • bakteryjne zapalenie stawów
  • młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
  • bóle wzrostowe
• Starsi dorośli
  • choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
  • zwyrodnieniowe uszkodzenie łąkotki
  • dna moczanowa
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • spontaniczna martwica stawu kolanowego
  • guzy  

Diagnostyka różnicowa urazowych bólów kolanastawu kolanowego

• U  dzieci więzadła są często silniejsze niż kość, dlatego częściej dochodzi do złamania awulsyjnego (oderwania fragmentu kości w  miejscu przyczepu) niż na przykład do zerwania więzadła krzyżowego.
• AbyW zidentyfikowaćcelu identyfikacji potencjalnie uszkodzoneuszkodzonych strukturystruktur po doświadczeniu urazuurazie, niezalezaleca się przeprowadzanie systematycznego badania stawu kolanowego, niezleżnie od grupy wiekowej zaleca się przeprowadzanie systematycznych badań stawu kolanowego.
• WysokieIstnieje wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia stawu kolanowego istnieje, szczególnie w  przypadku pourazowego wysięku w  stawie kolanowym.
• Wykaz typowych urazowych uszkodzeń stawu kolanowego
  • oddzielająca martwica kostno-chrzęstna (przyczyną nie muszą być ciężkie urazy, ale powtarzające się mikrourazy)
  • zerwanie więzadła krzyżowego przedniego
  • zerwanie więzadła krzyżowego tylnego  
  • zerwanie więzadła pobocznego, strzałkowego
  • zerwanie więzadła pobocznego piszczelowego
  • uszkodzenie łąkotki
  • złamanie w  obrębie stawu kolanowego

Wywiad lekarski

• Praca i  zajęcia sportowe
  
  • Zwykle wiążą się z  wymaganiami funkcjonalnymi stawu kolanowego, a  tym samym z  pożądanym celem leczenia.
• Choroby podstawowe (również choroby występujące w  rodzinie), które mogą prowadzić do problemów ze stawami, w  tym:
  
  • dna moczanowa
  • reumatyzm
  • nieswoiste zapalenie jelit
  • łuszczyca
• Leki
  • zwłaszcza leki rozrzedzające krew przy urazach i  obrzękachku stawówstawu
• Początek wystpojawienia siępowania bólu
  • Ostry  ostry 
    • głównie po urazach
    • w  przypadku urazu niezbędny jest dokładny opis mechanizmu wypadku
  • Podostrypodostry
    • głównie urazy przeciążeniowe
    • nowe, intensywne obciążenie stawu kolanowego?
  • Stopniowystopniowy
    • przyw chorobach zwyrodnieniowych
• Umiejscowienie bólu
  • Pacjent powinien wskazać bolesny obszar.
    • Punktowe wskazywanie palcem często pozwala dokładnie zlokalizować uszkodzony element (np. guzowatość piszczeli w  przypadku choroby Osgooda-Schlattera).
    • GdyWskazanie pacjentbolesnego wskazuje obszary bolesneobszaru całą dłonią, często oznacza to, że bólel dotyczzwiązany procesówjest zapalnychz procesem zapalnym na danym obszarze, np. w  przypadku gonartrozy.
• Aktywność wywołująca ból
  • bBól w  przysiadzie charakterystyczny jest w  przypadku uszkodzenia łąkotki i  gonartrozy.
  • bBól w  przyklęku sugerujący sugeruje zapalenie kaletki przedrzepkowej.
• Rodzaj bólu
  • ból rozruchowy i  późniejszy nocny oraz stały ból w  przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów
  • ból związany z  obciążeniem, często przy urazach przeciążeniowych
• BlokadyBlokada w  stawie kolanowym
  • typowetypowy objaw dla oddzielającej martwicy kostno-chrzęstnej i  uszkodzeń łąkotki (pęknięcie typu „rączki od wiadra”)
• Uczucie niestabilności („poddawania się” nogi)
  • charakterystyczne przy urazach więzadeł krzyżowych
• Przebyte urazy i operacje zabiegi operacyjne stawu kolanowego
  • Np. zerwanie więzadła krzyżowego jest silnym czynnikiem ryzyka wtórnej gonartrozy.
• Wysięk w kolanie stawie kolanowym niejasnego pochodzenia (bez urazu)
  • przebyte infekcje
    • infekcjeInfekcje układu moczowo-płciowego, jelitowegopokarmowego i  oddechowego są w  szczególności możliwymi czynnikami wyzwalającymi reaktywnegoreaktywne zapalenia stawów.
    • stanStan po ukąszeniu przez kleszcza wskazuje na boreliozę.
  • Zmianyzmiany naciekowe stawu kolanowego lub zabiegi chirurgiczne w wywiadzie
    • możliwe rozprzestrzenianie się patogenów wskutek bakteryjnego zapalenia stawów
• Inne dolegliwości
  • Nie należy ignorować wyżej wymienionych takich sygnałów ostrzegawczych takich,  jak gorączka, dreszcze lub bardzo złe samopoczucie, ponieważ smogą dowodembyć objawami bakteryjnego zapalenia stawów.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Badanie przedmiotowe należy zawsze przeprowadzać bez odzieży i  butów, z  możliwością porównania obu stron.
• W  pierwszej kolejności należy zbadać zdrowe kolano, coaby pomoże zachowazapewnić odprpacjentowi zrelaksowanie siężenie u pacjenta i  uniknąć skurczyskurczu z  powodu bólu.

Obserwacja

• Wzorzec chodu
• Osłabienie mięśni
  • w W stanach przewlekłych często dochodzi do zaniku mięśnia obszernego (vastus medialis) przyśrodkowego mięśnia czworogłowego
• Nieprawidłowe ułożenie (pacjent w  pozycji stojącej)
  • oś kończyn dolnych: wyraźne kolano szpotawe czy koślawe?
  • stopy: deformacje, takie jak płaskostopie czy wysokie podbicie
  • pochylenie miednicy
• Staw kolanowy
  • zaczerwienienie
  • obrzęk
  • uszkodzenie skóry powstałe wskutek urazu

Palpacja

• nadmierneNadmierne ucieplenie
• Tkliwość i wybór możliwych patologii
  • nad przebiegiem więzadła pobocznego przyśrodkowego/bocznego w  urazach więzadeł pobocznych
  • przyśrodkowa/boczna jama stawowa w  przypadku uszkodzenia łąkotki
  • rzepka w  przypadku zapalenia kaletki przedrzepkowej, w  złamaniach rzepki lub uszkodzeniu chrząstki tylnej powierzchni rzepki
  • wierzchołek rzepki w  przypadku entezopatii więzadła rzepki lub choroby Sinding-Larsen-Johanssona
  • guzowatość piszczeli u  dzieci w  przypadku choroby Osgooda-Schlattera
  • syndrom gęsiej stópki (pes anserinus) w  przypadku tendinopatii przyczepionych ścięgien (mięśnia smukłego, krawieckiego, półścięgnistego)
• obrzObrzęk
  • balotowanie rzepki (potocznie zwane „tańczeniem rzepki”): po przesunięciu dłonią po zachyłku nadrzepkowym (recessus suprapatellaris) doogonowo i  wywarciu nacisku na rzepkę rzepka, zaczyna ona „tańczyć”.
  • obrzęk podkolanowy, najczęściej w  przypadku torbieli Bakera

Test sprawnoruchomości

• Zakres ruchu wyprostu i  zgięcia
  • izometryczne próby siły w porównaniuz oporem z oporemzewnętrznym
• Stabilność więzadeł pobocznych i  krzyżowych
• Próby prowokacyjne łąkotki
• W  razie potrzeby badanie sąsiednich stawów (kręgosłupa lędźwiowego, stawu biodrowego)

Badania uzupełniające

W  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania krwi

• W  celu wykluczenia choroby reumatycznej, dny moczanowej oraz septycznego zapalenia stawów
  • OB, CRP, kwas moczowy, leukocyty oraz serologia pod kątem chorób reumatycznych

DodatkoweW konsultacjeramach u specjalistówporadni specjalistycznej

Możliwa diagnostyka z użyciem aparatury po serii pytań specjalistycznych

• Bóle w  chorobie zwyrodnieniowej stawów: prześwietleniezdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego w  dwóch projekcjach (zdjęcie przednio-tylne w  pozycji stojącej lub zdjęcie tylno-przednie) i  stycznej rzepki (patella tangential)
• Odchylenie osi w  płaszczyźnie czołowej: zdjęcie pecałnychych nógkończyn, w  pozycji stojącej
• Obrzęk: USG, ewentualnie punkcja – dostawowastaw? kaletka maziowa? torbiel Bakera?
• Zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie: diagnostyka serologiczna
• Objaw uszkodzenia łąkotki, niestabilność więzadła krzyżowego, zapalenie błony maziowej, niejednoznaczne objawy: RM
• Ubytki kostne, w  tym pourazowe: TK

ŚrodkiDziałania i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W  przypadku dolegliwościurazu urazowychi z istotnymiistotnych objawamiobjawów (m.in. silny ból, niestabilność, zablokowanie stawu) pacjentaoraz należy skierować do chirurga urazowego
• W przypadkuprzewlekłych dolegliwości przewlekłych,  które nie reagują na leczenie zachowawcze,  pacjenta należy skierować do ortopedy.
• W  przypadku wyżej wymienionych sygnałów ostrzegawczych pacjenta należy bezzwłocznie skierować do specjalisty lub do szpitala.

Leczenie

• Większość przypadków bólul kolanastawu kolanowego można złagodzić za pomocą ogólnych środków zachowawczych (schemat RICE).
  • RestRest (odpoczynek lub ograniczenie obciążenia)
  • IceIce (lód)
  • CompressionCompression (ucisk)
  • ElevationElevation (uniesienie kończyny)
• Ponadto zaleca się zastosowanie miejscowych lub ogólnoustrojowych NLPZ o  działaniu przeciwzapalnym i  przeciwbólowym.
  • Mogąnp. to być na przykład diklofenak w postaci  maścić 1–2 razy na dobę i  ibuprofen doustnie 600 mg 1–0–1 przez 3–5 dni (uwagaUWAGA: przeciwwskazania i  interakcje!)
• Inne środki niefarmakologiczne:^1-2
  • aktywność fizyczna (trening sercowo-naczyniowy, trening siłowy, aerobik w  wodzie, spacery, ćwiczenia fizyczne we własnym zakresie)
  • zmniejszenie masy ciała (w  przypadku nadwagi)
  • interwencja psychologiczna (w  przypadku chorób współistniejących, w  leczeniu bólu, psychoterapia behawioralna)
  • korygujące wkładki do butów (na koślawość i  szpotawość)
  • sprzęt ułatwiający poruszanie się, jeśli to konieczne
• Jeśli pomimo zastosowania podjętych środkówdziałań nadal utrzymują się sygnały ostrzegawcze nadal się pojawiają  lub istnieje podejrzenie ciępoważszegoniejszego urazu (np. złamania), pacjenta należy skierować do gabinetu chirurgii ortopedycznej/urazowejortopedy w  celu dalszego leczenia.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Bóle kolan

Ilustracje

Kolano z  więzadłem krzyżowymi, łąkotką i  więzadłem pobocznym

Źródła

Piśmiennictwo

1. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care && Research 2012; 64(4): 465-74. pmid:22563589  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=22563589[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=22563589[uid]" target="_blank">PubMed
2. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2014; 22: 363-88. doi:10.1016/j.joca.2014.01.003  http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2014.01.003" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2014.01.003" target="_blank">DOI

Autorzy

• Katarzyna Kosiek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Poradni Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
• Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Lino Witte, drDr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt