Definicja: cz Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów.
Częstość występowania: wysoka Wysoka chorobowość, zwspowodowana głaszczaównie zmianzmianami zwyrodnieniowychzwyrodnieniowymi w stawie barkowym w zaawansowanym wieku.
Objawy: b Ból barku i ograniczenie ruchu.
WynikiBadanie badaniafizykalne: zmniejszona Zmniejszona siła i ruchomość w trakcie ukierunkowanego badania poszczególnych ścięgien stożka rotatorów.
Diagnostyka: wywiad Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. RTG jako podstawowa diagnostyka obrazowa, którą należy uzupełnić badaniem USG w celu uwidocznienia ścięgien. W celach leczniczych (ocena jakości ścięgien i wielkości ubytku pod kątem ewentualnych wskazań do zabiegu operacyjnego) należy przeprowadziwykonać RM.
Leczenie: W zwyklewiększości przypadków leczenie zachowawcze z fizjoterapiąoraz zabiegi fizjoterapeutyczne. U pacjentów o wysokich wymaganiach funkcjonalnych i mających ścięgna dobrej jakości (klasycznie: młodzi sportowcy) zaleca się chirurgiczną rekonstrukcję ubytku.
Informacje ogólne
Definicja
Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów
Częstość występowania
Częsta przyczyna bólilów w barku
Chorobowość objawowych zerwań zależy od wieku:
3. dekada życia: 2,5%
4. dekada życia: 6%
5. dekada życia: 13%
6. dekada życia: 26%
7. dekada życia: 46%
8. dekada życia: 50%.
JednakW wielewielu przerwańprzypadkach przerwanie ciągłości (głównie zwyrodnieniowychzwyrodnieniowe) pozostaje bezobjawowychbezobjawowe.
Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus) jest najczNajczęściej uszkadzanym ścięgnem stożka rotatorów jest ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus).
Stożek rotatorów składa się z czterech mięśni: nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus), podgrzebieniowego (musculus infraspinatus), obłego mniejszego (musculus teres minor) i podłopatkowego (musculus subscapularis).
Stożek rotatorów to dynamiczny stabilizator stawu barkowego, zapewnia centrowanie głowy kości ramiennej w panewce stawowej.
Poszczególne mięśnie stożka rotatorów wspierają różne ruchy w stawie barkowym:
Mimięsień podłopatkowy (musculus subscapularis): rotacja do wewnątrz
Uszkodzenia stożka rotatorów powstają wskutek różnych czynników, alejednak głw większości przypadkówniew mają genezprzyczynę wieloczynnikową.
Najczęstsze przyczyny:
Tendinopatie powstałe wskutek czynników zewnątrzpochodnych: Mogmogą to bypowstawać na przykład np. w przypadku konfliktu typu „outlet impingement” powstałego wskutekz powodu patologicznego styku wyrostka barkowego ze ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus).
Tendinopatietendinopatie powstałe wskutek czynników wewnątrzpochodnych: czynniki biologiczne związane ze zwyrodnieniem ścięgien
Powtarzające się mikrourazy: częste u osób młodych uprawiających sporty, które włangażujączają ruchy górnychrne partiipartie ciała.
Diagnoza wstępna na podstawie wywiadu lekarskiego i wynikówbadańprzeprowadzonego przedmiotowychbadania przedmiotowego
Badanie rentgenowskieRTG jako podstawowapodstawa diagnostykadiagnostyki obrazowej (współistniejące urazy kostne; podwichnięcie głowy kości ramiennej jako objaw rozerwania stożka rotatorów)
USG w celu dynamicznej oceny ścięgien
RM tylko wtedy, gdy konieczneistnieją jest leczenie (wskazaniewskazania do zabieguleczenia chirurgicznego tak/nie?).
Zanik w dole nadgrzebieniowym (fossa supraspinata)
Wskazuje na przewlekłe zerwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego trudne do zrekonstruowaniarekonstrukcji (zanik w dole podgrzebieniowym [fossa infraspinata] odpowiadający mięśniowi podgrzebieniowemu [musculus infraspinatus]).
Zanik mięśnia naramiennego
rzadkie rozpoznanie różnicowe
Palpacja
Ból uciskowy na guzekguzka większykszego (tuberculum majus) (w przy obrocie ramienia do tyłu, aby móc lepiej wyczuć palpacyjnie guzek większy przed wyrostkiem barkowym)
Ograniczona ruchomość bierna, dotyczącagłównie zwłaszczaprzy rotacji na zewnątrz, oznaczawskazuje często na zmniejszenie objętości torebki, czyli tzw. bark zamrożony.
Zwiększona bierna rotacja na zewnątrz może oznaczawskazywać na uszkodzenie mięśnia podłopatkowego.
Może być spowodowane bólem lub utratą siły z powodu uszkodzenia stożka rotatorów.
Ograniczenie ruchu związane z bólem można wyeliminowawykluczyć poprzezprzez wstrzykniiniekcjęcie w okolicę przestrzeni podbarkowej środka znieczulającego w okolicę przestrzeni podbarkowej.
Badanie zakresu ruchu według globalnych wzorców
Chwyt fartuchowy (rotacja do wewnątrz) i chwyt karkowy (rotacja na zewnątrz i odwodzenie)
zróżnicowane według metody badania zakresu ruchu (range of motion – ROM)
Ocena wytrzymałości
Specyficzne testy do pomiaru wytrzymałości poszczególnych ścięgien (wybór)
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
W przypadku podejrzenia przyczyn zapalnych (bakteryjnych lub reumatycznych): morfologia krwi, CRP
Diagnostyka specjalistyczna
PrześwietlenieBadanie rentgenowskieRTG
Natywne badanie RTG w ramach diagnostyki podstawowej w 3 płaszczyznach
projekcja przednio-tylna, widok osiowy i projekcja wyjścia
wykluczenieWykluczenie towarzyszących patologii kości, choroby zwyrodnieniowej stawów barku
w W przypadku rozerwanego stożka rotatorów, podwichnięcie głowy kości ramiennej
Badanie USG
Jest odpowiednią metodą do oceny stopnia zajęcia ścięgna i ewentualnie retrakcji ścięgna.
RMRezonans magnetyczny
Kluczowe podczasbadanie w przypadku planowania zabiegu chirurgicznego: niezbędne do oceny zwyrodnienia tłuszczowego i zaniku mięśnia
nieobowiązkowe ze względu na wysokiewysoki kosztykoszt i brak przydatności w zwykłym podstawowym leczeniu
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
Skierowanie do specjalisty
w przypadku niewystarczajniezadowalających efektów leczenia zachowawczego
w W przypadku ostrych urazów należy rozważyć leczenie zachowawcze zamiast leczenia chirurgicznego, zwłaszcza u młodszych pacjentów, sportowców lub innych osób o wysokich wymaganiach funkcjonalnych barku.
Leczenie
Cele leczenia
Złagodzenie objawów.
Przywrócenie funkcji.
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie zachowawcze daje wyniki rporówniewnywalnie dobre wyniki, jak leczenie chirurgiczne – szczególnie w przypadku uszkodzeń zwyrodnieniowych stożka rotatorów.
Ostre zerwania, zwłaszcza ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz zerwania bez cech kranializacji głowy kości ramiennej i zaawansowanego zaniku, należy bezzwłocznie poddaleczyć leczeniu chirurgicznemuchirurgicznie.
Dotyczy to jednak tylko 5–10% wszystkich przypadków.
Ważne: bezobjawowych uszkodzeń stożka rotatorów nie należy leczyć chirurgicznie.
Leczenie zachowawcze
W fazie ostrej odpoczynek, schłodzenie i w razie potrzeby leczenie przeciwbólowe za pomocą NLPZ
Mogą to być na przykład np. B. ibuprofen 600 mg 1–0–1
Następnie fizjoterapiaFizjoterapia jako podstawa leczenia zachowawczego.
Poprawia funkcję, zakres ruchu i siłę.
Obejmuje terapię ruchową (rozciąganie, trening siłowy i ćwiczenia stabilizujące łopatki), terapię manualną i program ćwiczeń do samodzielnego wykonywania.
Podbarkowa infiltracja kortyzonem
Może być stosowana w połączeniu z fizjoterapią.
Ponadto może mieć korzystny wpływ na towarzyszące zapalenie kaletki maziowej.
morfologii pęknięcia – stopień retrakcji, infiltracja tłuszczowa, zanik
wymogu czynnościowego
zaleceń okołooperacyjnych
Techniki chirurgiczne
z reguły artroskopowa lub minimalnie otwarta rekonstrukcja przy minimalnym otwarciu ze zszyciem stożka rotatorów i ewentualnie dodatkową dekompresją przestrzeni podbarkowej (usunięcie kostnej dolnej krawędzi wyrostka barkowego)
Zabiegi z minimalnym otwarciem lub artroskopowe pod względem wyników są równoważne.1.
UwagaUWAGA: w przeglądzie Cochrane z 2019 r. nie stwierdzono korzyści wynikających z dekompresji przestrzeni podbarkowej u pacjentów z chorobą stożka rotatorów w porównaniu z operacją placebo.2.
Moment zabiegu operacyjnego
Wczesna rekonstrukcja zwiększa szanse na wykorzystanie zdrowszej tkanki o lepszym potencjale gojenia.
Opóźniona rekonstrukcja ostrych uszkodzeń stożka rotatorów może skutkować retrakcją ścięgien, zwyrodnieniem tłuszczowym, a nawet zanikiem mięśni.
Leczenie chirurgiczne w ciągu trzech tygodni od doznania urazu daje lepsze wyniki.
W przypadku rozległego zerwania stożka rotatorów można zastosować endoprotezoplastykę odwróconą barku.
Leczenie pooperacyjne
Pooperacyjne użycie ortezy w celu unieruchomienia
Unieruchomienie powinno trwać od trzech do sześciu tygodni, w zależności od wielkości uszkodzenia (rozerwanie częściowe, całkowite, rozległe) oraz typu przeprowadzonego zabiegu.
Wczesna ruchomość bierna; aktywna kinezyterapia od około trzeciego tygodnia po zabiegu operacyjnym
ZwiPowiększenie rozmiaru zerwania obserwuje się u ponad 50% pacjentów w ciągu 2–3 lat.
JednakW u wieluprzypadku pacjentów, w szczególności tych z pęknięciami zwyrodnieniowymi, zmiany zazwyczaj pozostają bezobjawowe i nie ma konieczności ich leczenia.
Powikłania
Od bolesnychograniczenia ograniczeńruchomości ruchowychw barkustawie ażprzez ból do całkowitej utraty funkcji stawu
Artropatia degeneracyjna (wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów barku) z powoduspowodowana podwichnięciaciem głowy kości ramiennej
Ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym, np. krwawienia, infekcjezakażenie, problemy z gojeniem się ran
Ponowne pęknięcie po chirurgicznym zszyciuzerwanie ścięgna po zespoleniu chirurgicznym
większe ryzyko u pacjentów w zaawansowanym wieku i ze zwyrodnieniem tłuszczowym ścięgien
Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015 Nov 4;97(21):1729-37. PubMed
Moosmayer S, Lund G, Seljom U, et al. Comparison between surgery and physiotherapy in the treatment of small and medium-sized tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 83-91. PubMed
Moosmayer S, Lund G, Seljom US, et al. Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff tears: a randomized controlled study in 103 cases with a five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2014 Sep 17;96(18):1504-14. PubMed
Marta Niwińska, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, drDr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
M751
rotatorcuff; skade på rotatorcuffen; rotatorkappen; Rotatorcuff skade
L08; L81
Rotatorenmanschettenläsion;Uszkodzenie Rotatorenmanschettenruptur;stożka Neer; Jobe-Testrotatorów; Test nach GerberJobe'a; Belly-Press-Test Patte; Test Gerbera
Definicja: cz Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów. Częstość występowania: wysoka Wysoka chorobowość, zwspowodowana głaszczaównie zmianzmianami zwyrodnieniowychzwyrodnieniowymi w stawie barkowym w zaawansowanym wieku.