Definicja: wyskoczenie Wypadnięcie rzepki z bloczka kości udowej (wklęsłej powierzchni kości udowej, po której ślizga się rzepka).
Częstość występowania: zapadalno Zapadalność wynosi od 2,3 do 5,8 przypadków na 100 000 mieszkańcosówb.
Objawy: do Do urazu często dochodzi pow wyniku nieprawidłowej rotacji wewnętrznej lekko zgiętego kolana. Nagłe uczucie niestabilności, „przeskoczenia” w kolanie, powiązane z silnym bólem.
WynikiBadanie badaniafizykalne: zwichni Zwichnięcie prawie zawsze boczne, alezwykle częstonastepuje spontaniczna repozycja. PotemNastępnie zwykleczęsto pojawia się obrzęk kolana związany z powodukrwawieniakrwawieniem w do przestrzeni stawowej (hemartrozy).
Diagnostyka: obowi Obowiązkowe jest wykonanie badania RTG jakow podstawowegocelu postawienia rozpoznania, oraza także rezonansu magnetycznego (RM) w celu wykrycia urazówdiagnostyki współistniejących urazów.
Leczenie: decyzja Decyzja indywidualna, w zależności od cech anatomiczno-biomechanicznych, czynników ryzyka i ryzyka ponownego przemieszczenia oraz urazówuszkodzeń współistniejących. ZachowawczeDo wyboru leczenie zachowawcze poprzez wzmocnieniewzmacnianie przyśrodkowegorodkowych partii mięśnia czworogłowego.Chirurgicznauda lub chirurgiczna rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL).
Informacje ogólne
Definicja
WyskoczenieWypadnięcie rzepki z bloczka kości udowej (wklęsłej powierzchni kości udowej, po której ślizga się rzepka), zwykle boczne
Klasyfikacja
Urazowe zwichnięcie rzepki
w wyniku nieprawidłowej rotacji wewnętrznej lekko zgiętego kolana (zwykle podczas aktywności fizycznej)1, upadku na kolano lub urazu bocznego (np. kopnięcia)
Nawracające zwichnięcie rzepki
powtarzające się zwichnięcia lub podwichnięcia, zwykle z powoduw nieodpowiedniegowyniku urazu lub okazjonalnejbez istotnej przyczyny z istniejącymiprzy wcześniej występowaniu czynnikamiczynników predysponującymicych
Nawykowe zwichnięcie rzepki
mimowolneprzemieszczenie przemieszczenierzepki poza bloczek kości udowej podczas każdego cyklu ruchu (np. podczas kucania)
Wrodzone zwichnięcie rzepki
wrodzoneanomalia wrodzona, zwykle powspółistniejączoneca z kolanem koślawym
Podwichnipodwichnięcie/Zwichnizwichnięcie przyśrodkowe po leczeniu bocznej niestabilności
Częstość występowania
Zapadalność waha się od 2,3 do 5,8 przypadków na 100 000 mieszkańcosówb.
Stanowi około 2–3% wszystkich urazów kolana.
Zwykle
zwykle młodzi, aktywni fizycznie pacjenci, z niemal zrrównoważonymwną stosunkiemczęstością wśród obu płci
Głównynajczęstszy wiek zachorowania 10–20 lat
Według jednego z badań 21% przypadków ma charakter nawracający, 16% ma dodatni wywiad rodzinny, a 42% doznało kontuzji podczas uprawiania sportu.12.
Wrodzone zwichnięcie rzepki jest niezwykle rzadkie.
Anatomia kliniczna
Rzepka to kość heterotopowa położona w ścięgnie rzepki mięśnia czworogłowego uda (musculus quadriceps femoris), która łswojączy powierzchnią stawową kontaktuje się z bloczkiem kości udowej.
Funkcją rzepki jest zwiększenie dźwigni mięśnia czworogłowego.
Jest uda - jest to niezbędne do silnego wyprostu stawu kolanowego.
Kiedy mięsień czworogłowy uda kurczy się, na rzepkę działają siły boczne.
Siły boczne przeważają, ponieważ guzowatość kości piszczelowej,jako- punktpunktu przyczepu mięśnia czworogłowego uda (musculusdo quadricepspiszczeli femoris),- leży bocznie w stosunku do środka rzepki (patrz także Kąt Q).
Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (medial patellofemoral ligament - MPFL) działa jakojak stabilizator przyśrodkowy, przeciwstawiając się siłom bocznym.
Na początku zgięcia (0–20 stopni) rzepka zaczyna przesuwać się dystalnie z jednoczesną utratą napięcia w MPFL.
To właśnie w tej pozycji, gdy rzepka nie osiągnęła jeszcze podstawy kostnej bloczka kości udowej, jest najbardziej podatna na boczne przemieszczenie.
Etiologia i patogeneza
PoczątkowePierwsze przemieszczeniew życiu zwichnięcie rzepki występuje zwykle podczasw zajęć sportowych w drugiej dekadzie życia podczas uprawiania sportu.23
Zwichnizwichnięcie prawie zawsze boczne, często z samoistną repozycją
PierwszePierwszorazowe zwichnięcie boczne zawsze powoduje uszkodzenie więzadeł przyśrodkowych rzepki.
Najczęstszym mechanizmem urazu jest ruch obrotowy stawu kolanowego, np. w tańcu, gimnastyce, piłce nożnej i piłce ręcznej.
tak zwane sporty wysokiego ryzyka obejmujące ruchy obrotowe to np. taniec, gimnastyka, piłka nożna i piłka ręczna
Rzepka może również ulec przemieszczeniu w wyniku bezpośredniego urazu (rzadko, w ok. 3%).3 %przypadków).
Czynniki predysponujące
dysplazjaDysplazja bloczka kości udowej
podniesionaPodniesiona rzepka
zwiZwiększone nachylenie rzepki
zwiZwiększona odległość bruzdy bloczkowej od guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae) (wskaźnik TT-TG)
zlateralizowanaZlateralizowana guzowatość kości piszczelowej
Czasami spontaniczna repozycja następuje niemal natychmiast, a pacjent nawet nie zdaje sobie z tego sprawy.
Ból zwykle pojawiazlokalizowany sięjest przyśrodkowo dowzględem rzepki.
Badanie przedmiotowe
ObserwacjaOglądanie: obrzęk, krwawieniecechy w krwawienia do przestrzeni stawowej, niewspółosiowość, oś kończyn dolnych, deformacja stopy, troficznośćwygląd mięśniowani kończyn dolnych, położenie rzepki
Momożliwyliwe błądwady skrętuosi lub osirotacji kończyn dolnych23
Wyczuwalna przerwa w troczku przyśrodkowym
Przesuwalność i wysokość rzepki w- porównaniuasymetria bocznymwzględem drugiej strony
Rzepkaprojekcja styczna rzepki pod kątem 30 stopni
W przypadku ostrego zwichnięcia rzepki diagnostykę obrazową zaz pomocyużyciem badania rentgenowskiego przeprowadza się dopiero po jej repozycji.
Rezonans magnetyczne (RM) z sekwencjami użyciem sekwencji T2-zależnyminej, sekwencjamisekwencji chrząstki i w oraz z pełninym zobrazowanąobrazowaniem guzowatością kości piszczelowej
Wykluczenie/dowódwykluczenie lub potwierdzenie złamania odłamkowego
Stabilizacja rzepki w celu zapobiegania nowym zwichnięciom i uszkodzeniomnastępczympowikłaniom (artroza)
Ogólne informacje o leczeniu
Zrozumienie patologii anatomiczno-biomechanicznych (pęknięcie MPFL, dysplazja bloczka kości udowej, odległość TT-TG, uniesienie rzepki, urazy chrząstki, koślawość kolana, zwiększone przodoskręcenie kości udowej, zwiększonykszona skrętrotacja zewnętrznytrzna kości piszczelowej, niestabilność kontralateralnakontrlateralna, nadmierna ruchomość stawów) ze zróżnicowaną strategią leczenia przyczynowego ma kluczowe znaczenie dla planowania leczenia.
Z regułyZwykle pierwszymi podejmowanymi działaniami jestsą repozycja oraz leczenie zachowawcze, ale ryzyko nawrotu jest wysokie.
Korzyści z wcześnie przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego są wątpliwe. W jednej z metaanaliz porównano tylko kilka badań nienajlepszejo niewystarczającej jakości danych.35.
Ostre zwichnięcie rzepki
Pierwsza pomoc
Obowiązują podstawowe zasady udzielania pierwszej pomocy ortopedycznej: odpoczynekodciążenie, schłodzenie, ucisk i uniesienie.
Rzepkę zawsze należy przestawianastawić, chybajeśli żenie samoistniedoszło przemieścido sięsamoistnej z powrotemrepozycji. Wcześniejsze prześwietleniebadanie rentgenowskie nie jest konieczne.
Wyjwyjątek: wskazanie napodejrzenie złamanieamania (np. wyczuwalny palpacyjnie uskok, krepitacje)
Natychmiast po zwichnięciu można spróbować wykonać repozycję bez zastosowania znieczulenia.
Jeśli uraz nastąpił wcześniej, przed repozycją możemogą być konieczne znieczulenie i sedacja.
Repozycja
Rzepkę można przestawinastawić, kładąc chorego na plecach z ugize zgiętymi biodrami, rozluźniając mięsień czworogłowy. Następnie należy delikatniepowoli biernie wyprostować kolano, jednocześnie ostrożnie dociskając przyśrodkoworzepkę obydwoma kciukami od strony bocznej obydwomaw kciukamikierunku rzepkęprzyśrodkowym.
Następnie rzepkę stabilizuje się za pomocą ortezy lub bandaża elastycznego.
Planowanie leczenia
Leczenie zachowawcze: w pierwszorazowym, urazowym pierwszym zwichnięciu bez powstania odłamków kostno-chrzęstnychstno-kostnych, po analizie indywidualnego prawdopodobieństwa ponownego przemieszczeniazwichnięcia
Imim więcej czynników ryzyka, tym większe prawdopodobieństwo ponownego zwichnięcia.
Bezwzględne wskazaniewskazania do zabiegu chirurgicznego
złamanie odłamkowe kostno-chrzęstnestno-kostne
nieodwracalne zwichnięcie rzepki
złamanie towarzyszące zwichnięciaciu
Względne wskazaniewskazania do zabiegu chirurgicznego
pierwsze zwichnięcie z dużym indywidualnym ryzykiem zwichnięcia nawrotowego III
całkowicie zerwane przyśrodkowe więzadło rzepkowo-udowe (MPFL) lub troczek przyśrodkowy
złamanie odłamkowe chrzęstne
wolne ciała stawowe
nawracające zwichnięcia/podwichnięcia lub nawracająca niestabilność lubstawu podwichnięciekolanowego
niepowodzenie leczenia zachowawczego
Leczenie zachowawcze
Po repozycji czasowe unieruchomienie dotkniętego stawu kolanowego
Stosowaniestosowanie szyny przez kilka dni, np. do czasu ustalenia ostatecznego rozpoznania
Czas trwania unieruchomienia i dopasowania dopasowanie ortezy nie mamają wpływu na prawdopodobieństwo ponownego zwichnięcia.
następnie 4-punktowaczteropunktowa orteza ze stopniowymstopniowanym ograniczaniem zgięcia łącznie przez 6 tygodni po kontuzji
w W międzyczasie należy zastosować częściowe obciążenieanie chorej kończyny i profilaktykę przeciwzakrzepową w razie potrzeby, opartą na wytycznych (w zależności od indywidualnych czynników ryzyka).
Zaleca się wczesne rozpoczęcie izometrycznych ćwiczeń wzmacniających mięśnie prostowników ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia obszernego przyśrodkowego (musculus vastus medialis)
Przejście do funkcjonalnej fizjoterapii pooperacyjnej po sześciu tygodniach od urazu
Leczenie chirurgiczne
Najczęstszy zabieg
:
Rekonstrukcjarekonstrukcja przyśrodkowejrodkowych strukturystruktur rzepki za pomocą techniki artroskopowej lub otwartej
Rekonstrukcja MPFL (plastyka MPFL z autologicznym przeszczepem ścięgna) wykazuje niższy odsetek ponownego przemieszczenia w porównaniu ze szwem MPFL.
Dodatkowe zabiegi (wybórw zależności od indywidualnej oceny):
Nastawienieosteotomia guzowatości kości piszczelowej w przypadku znacznego bocznego przyparcia rzepki (pomiar TT-TG)
osteotomia derotacyjna w przypadku znacznych błędówzaburzeń skrętuosi lub osi)rotacji kończyny dolnej
Zabezpieczeniefiksacja lub usztywnienieoddzielonych fragmentów kostno-chrzęstnychstno-kostnych
Trochleoplastykatrochleoplastyka przy ciężkiej dysplazji bloczkowej
Izolowane rozszczepienieuwolnienie troczka bocznego, które w przeszłości było zabiegiem w zasadzie standardowym, wydaje się mieć negatywny wpływ na stabilność rzepki, dlatego zwichnięcia rzepki nie zaleca się leczystosować chirurgicznietej metody rutynowo.
Dalsze działania
Aspiracja płynu w przypadku krwawienia do stawu lub wysięku, ponieważ wysięk w dużym stawie z balonowaniem balonowatym poszerzeniem torebki stawowej może opóźnić gojenie troczka przyśrodkowego.
Zapobieganie
Trening budujwzmacniający mięśnie
Trening przyśrodkowej głowy mięśnia czworogłowego przyśrodkowego może zmniejszyć kąt Q i ustabilizować rzepkę.
Trening koordynacyjny
Umiarkowane uprawianie sportu z wymachami hakowymi
OptymalnyOdpowiednio dobrane sprzęt i obuwie do uprawiania sportu
Ogólne zapobieganiezasady zapobiegania wypadkom i kontuzjom
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Odsetek ponownego przemieszczeniazwichnięcia rzepki po leczeniu niechirurgicznym wynosi 39–50%, w przypadku pierwotnego leczenia chirurgicznego urazu MPFL po 2 latachwynosi około 7% po 2 latach.
Niezależnie od schematu leczenia, zwichnięcie rzepki zwiększa ryzyko wystąpienia artrozy zarzepkowejrzepkowo-udowej.
zwiększone ryzyko artrozy nawet po leczeniu chirurgicznym
Urazyurazy chrzęstne/ kostno-chrzęstne stno-kostne/uszkodzenie chrząstki przyśrodkowej powierzchni stawowej rzepki lub bocznego kłykcia kości udowej z wolnymi powstaniem wolnych ciałamia stawowymistawowych
W przypadku postępowania zachowawczego wyniki leczenia zachowawczego subiektywne wyniki (średnio po 7,5 roku) są subiektywnie oceniane jako bardzo dobre i lub dobre u przez 67–81% pacjentów.
W przypadku postępowania chirurgicznego wyniki leczenia chirurgicznego(średnio u po 4,5 roku) są subiektywnie oceniane jako bardzo dobre lub dobre przez 41–96% pacjentów subiektywne wyniki średnio po 4,5 roku są bardzo dobre i dobre.
Rokowanie zależy od współwystępowania urazów towarzyszących, wdrożonego leczenia, dalszego leczeniapostępowania i współpracy chorego.
Niestety czCzęsto dochodzi do trwałego ograniczenia czynnościowegofunkcji stawu kolanowego, przez co tylko około połowa pacjentów po 6 miesiącach wraca do wcześniejszego poziomu uprawiania sportu.
Smith TO, Donell S, Song F, Hing CB. Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD008106. DOI: 10.1002/14651858.CD008106.pub3. DOI
Autorzy
Magdalena Karpiuk, lekarz, w trakcje specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, drDr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
Definicja: wyskoczenie Wypadnięcie rzepki z bloczka kości udowej (wklęsłej powierzchni kości udowej, po której ślizga się rzepka). Częstość występowania: zapadalno Zapadalność wynosi od 2,3 do 5,8 przypadków na 100 000 mieszkańcosówb.