Definicja: z Złośliwy guz, który wywodziwywodzący się z komórek pochodzących z neuroektodermy i zwykle atakujezajmujący tkankę kostną.
Częstość występowania: oko Około jeden1 nowy przypadek na milion1 mieszkańc000 000 osówb rocznie.
Objawy: przeważnie miejscowy Zwykle ból miejscowy, w zaawansowanych stadiach możliwe również pogorszenie stanu ogólnego.
Badanie fizykalne: często wrażliwy na ucisk obrzęk w obrębie kości długich lub miednicy.
Diagnostyka: obrazowanie radiologiczne guza pierwotnego, biopsja w celu potwierdzenia diagnozy i określenia stopnia zaawansowania przed rozpoczęciem leczenia. Badania laboratoryjne mogą wykazać niedokrwistość oraz podwyższone poziomy OB, LDH i parametry stanu zapalnego.
Leczenie: zwykle wprowadza się chemioterapięchemioterapia w połączeniu z leczeniem miejscowym (najlepiejpreferowana resekcja chirurgiczna, w przypadkuewentualnie radioterapiiuzupełniająca paliatywnejradioterapia miejscowa).
Informacje ogólne
Definicja
Guz złośliwy wywodzący się z komórek pochodzących z neuroektodermy.1.
Dotyczy głównie kości, przede wszystkim miednicy i trzonów kości długich (kość udowa, kość piszczelowa i kość strzałkowa).
w stanowi 15% przypadków samych mięsaków tkanek miękkich
Częstość występowania
Rzadko
Około jeden1 nowy przypadek na milion1 mieszkańc000 000 osówb rocznie
Drugi najczęstszy złośliwy nowotwór kości u dzieci i młodzieży (po kostniakomięsaku)
Wiek i płeć
Często występuje w drugiej dekadzie życia, mediana wieku wynosi 15 lat.2.
Chłopcy chorują częściej niż dziewczęta (1,5:1).
Etiologia i patogeneza
Etiologia choroby nie jest jasna.
Możliwe przyczyny
motywyPowtórzenia GGAA (sekwencja nukleotydów) w regionie promotora prowadzą do zaburzeń regulacji białka EGR2 z późniejszą proliferacją i patologicznym wzrostem komórek.
skupione występowanie GGAA u osób o jasnej karnacji (patrz rozdział Czynniki predysponujące)
13% pacjentów z guzem Ewinga jest nosicielami mutacji czyli wariantgenów genetycznych przy procesach naprawy DNA
bardzo rzadko w kontekście zespołów predyspozycji do nowotworów (np. mutacja supresora nowotworowego białka p53)
Wszystkie guzy Ewinga klasyfikuje się jako wysoce złośliwe pod względem histopatologicznym (G3).
Bez leczenia systemowego u ponad 80% pacjentów rozwijają się przerzuty odległe.
Guz Ewinga jest zatem chorobą ogólnoustrojową.
Czynniki predysponujące
Grupa etniczna
Choroba dotyka najczęściej osoby o jasnej karnacji, a najrzadziej osoby pochodzenia afrykańskiego.
ICPC-2
L71 Nowotwór złośliwy kości
ICD-10
C41.9 Nowotwór złośliwy: kości i chrząstki stawowe, umiejscowienie nieokreślone
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
objawem wiodącym jest ból miejscowy, a następnie obrzęk i utrata funkcji
Diagnostyka radiologiczna guza pierwotnego
badanie rentgenowskie i rezonans magnetyczny
W przypadku guza Ewinga
Biopsjabiopsja
dodatni wynik biopsji: analiza stopnia zaawansowania
w W bardziej zaawansowanych stadiach może dojść do pogorszenia stanu ogólnego lub może wystąpićpienia gorączkaczki
rzadkoRzadko objawy B ogólne (gorączka, poty nocne, świąd skóry, spadek masy ciała)
WskazanieWskazują na rozległzaawansowaną chorobę.4
Badanie przedmiotowe
W niektórych przypadkach występuje twardy, miejscowyzlokalizowany obrzęk.
Umiarkowana lub silna czułotkliwość naw nacisktrakcie lubpalpacji i ucisku, czasami także towarzyszące zaczerwienienie
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Badania laboratoryjne
nieprawidłowościodchylenia, zwłaszcza w przypadku dużych guzów
zwiększone stężenie w surowicy: LDH, ferrytyny iCRP oraz podwyższone OB
Diagnostyka specjalistyczna
Guz pierwotny
Diagnostyka radiologiczna
radiografia projekcyjna (RTG konwencjonalne) zajętej kości wraz z przylegającymi stawami w dwóch płaszczyznach
Do charakterystycznych objawów tej choroby w badaniu RTG należą: osteoliza, odwarstwienie okostnej i naciekanie otaczających tkanek miękkich
RM z podaniem środka kontrastowego całego przedziału z możliwością wolumetrii
wykrywanie przerzutów,które nie zaatakowały wpozawęzłów chłonnychowych
ocena rozprzestrzeniania się guza w szpiku kostnym i tkankach miękkich
pozycjaokreślenie lokalizacji w odniesieniu do naczyń i nerwów
podstawowe badanie pod kątem obserwacjimonitorowania przebiegu
objętość guza pierwotnego i jego regresja pod wpływem leczenia mają znaczenie prognostyczne
Biopsja
obowiązkowe potwierdzenie rozpoznania za pomocą biopsji
biopsja otwarta lub biopsja nacięciowaspiracyjna (jeśli to możliwe igłą ≥16 G) z pobraniem kilku próbek
wstępną próbkę tkanki należy pobrać w specjalistycznym ośrodku
Badanie histopatologiczne
z uwzględnieniem badań immunohistochemicznych
ze względu na rzadkość występowania choroby standardem jest wspólna ocena za pomocą wartości referencyjnej.
określenie odsetka żywotnych komórek nowotworowych zgodnie ze skalą Salzer-Kuntschik (>> lub <10% żywotnych komórek nowotworowych) po przedoperacyjnej chemioterapii> <10% żywotnych komórek nowotworowych) po przedoperacyjnej chemioterapii>
wpływ na dalsze leczenie i rokowanie
analizaOkreślenie stopnia zaawansowania
TK klatki piersiowej
Trójfazowa scyntygrafia szkieletu (również jako badanie wyjściowe do oceny odpowiedzi guza na leczenie), w ostatnim czasie coraz częściej zastępowana bardzo czułą metodą FDG-PET/TK lub /RM
RM wszystkich obszarów podejrzanych klinicznie lub tychistotnych z punktu widzenia medycyny nuklearnej
Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego i biopsja nacięciowaspiracyjna z obszarów odległych od guza pierwotnego
Punkcja lędźwiowa w przypadku podejrzenia zajęcia wnętrza rdzenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia choroby pacjenta należy pilnie skierować do ośrodka specjalistycznego
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
Postępowanie standardowe: ogólnoustrojowa chemioterapia skojarzona w połączeniu z leczeniem miejscowym
zazwyczaj chemioterapia indukcyjna, po której następuje chirurgiczne lub radioterapeutyczne leczenie miejscowe, a następnie chemioterapia adiuwantowa
Biorąc pod uwagę rzadkość występowania choroby, pacjentów należy poddawać leczeniu w ramachkontrolowanychwyspecjalizowanych badańośrodkach.
Najważniejszymi grupami substancji są substancje alkilujące (ifosfamid, cyklofosfamid) i antracykliny (doksorubicyna – adriamycyna), a następnie etopozyd (VP-16), aktynomycyna D i alkaloidy barwinka różyczkowego (winkrystyna)
PreparatyLeczenie do stosowania miejscowomiejscowe
Możliwości chirurgiczne i radioterapeutyczne
SamaZastosowanie radioterapiasamej radioterapi prawdopodobnie wiąże się z wyższym ryzykiem nawrotu miejscowego w zależności od lokalizacji i wielkości guza
Z tego powodu obecnie zwykle preferuje się zabieg chirurgiczny i, w razie potrzeby, dodatkowouzupełniającą radioterapię obszaru guza.
Cele leczenia w przypadku zabiegu chirurgicznego
Cacałkowite usunięcie guza
Radioterapia
Zwykle można wprowadzić przedoperacyjnie, pooperacyjnie lub wyłącznie jako leczenie miejscowe.
SamWyłącznie radioterapię stosuje się tylko w przypadku guzów nieoperacyjnych lub gdy zabieg chirurgiczny z przyczyn onkologicznych wiąże się ze zbyt wysokwysokim ryzykiem z powodu chorób współistniejących, zachorowalnością.
zwyklea dawki 54–60 Gytakże w pojedynczychfrakcjachprzypadku 1,6–2,0;ciężkiego chociażstanu w ramachogólnego niektórych ostatnich badaniach zwiększono dawkę do 70 Gy
pacjenta.
w W przypadku marginesudodatnich chirurgicznegomarginesów lub lezjichirurgicznych, jak i w przypadku badania histopatologicznego, które wskazuje na niekorzystną odpowiedź na leczenie, wskazana jest zazwyczaj radioterapia pooperacyjna.
Szczególny przypadek przerzutów do płuc
Jeśli w badaniach obrazowych sąpłuc nadal wykrywalne są zmiany resztkowe po chemioterapii indukcyjnej, zwykle należy wykonać ich resekcję i eksplorację struktur klatki piersiowej.
Oprócz innych metod leczenia w przypadkach całkowitej remisji po chemioterapii wskazane jest również napromienianie miąższu płuc.
Przebieg, powikłania, rokowanie
Przebieg
Częste opóźnienie diagnozy
objawyObjawy bólowe nierzadko pojawiają się po raz pierwszy po poprzedzającym łagodnym urazie, w pierwszych tygodniach jest to ból nieciągłyprzerywany i powodowany obciążeniemaniem kończyny, co powoduje opóźnienie rozpoczęcia pogłębionej diagnostyki
w W pojedynczych przypadkach guz o agresywnym przebiegu i ostry początek objawów z obrzękiem miejscowym i zaczerwienieniem dotkniętegookolicznych obszarutkanek
Powikłania
Przerzuty
U 20–30% pacjentów w momencie rozpoznania występują przerzuty odległe, głównie w płucach lub układzie kostnym.
Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka lub niedokrwistość
Regularne wykrywaniekontrole w celu wykrywania przerzutów do płuc i kości, a także miejscowych nawrotów za pomocą odpowiednich badań obrazowych
Narządami krytycznymi, dlanarażonymi długotrwałychna wystąpienie skutków odległych leczenia (spowodowanych chemioterapią lub radioterapią), są serce, płuca i gruczołypłciowenarządy rozrodcze.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Leczenie zwykle obejmuje chemioterapię ioraz, jeśli jest to możliwe, zabiegresekcję chirurgicznychirurgiczną lub radioterapię, jeśli zabieg chirurgiczny nie jest możliwy.
Leczenie guza Ewinga należy przeprowadzać w ramach kontrolowanych badań i w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych.
Źródła
Piśmiennictwo
Świtaj T, Nowecki ZI. Mięsaki kości. W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M, Potemski P, Warzocha K i wsp. (red.). Gdańsk: Via Medica, 2015.
Paulussen M, Bielack S, Jürgens H et. al. Ewing's sarcoma of the bone: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009; 20: 140-2. PubMed
Widhe B, Widhe T. Initial symptoms and clinical features in osteosarcoma and Ewing sarcoma. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:667. PubMed
Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000; 18:3108. PubMed
Granowetter L, Womer R, Devidas M, et al. Dose-intensified compared with standard chemotherapy for nonmetastatic Ewing sarcoma family of tumors: a Children's Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009; 27:2536. PubMed
Autorzy
Natalia Jagiełła, lekarz, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
Definicja: z Złośliwy guz, który wywodziwywodzący się z komórek pochodzących z neuroektodermy i zwykle atakujezajmujący tkankę kostną. Częstość występowania: oko Około jeden1 nowy przypadek na milion1 mieszkańc000 000 osówb rocznie.