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Allgemeine Informationen

Definition

• Der Clusterkopfschmerz ist klinisch definiert durch:
  • Kopfschmerz
    • attackenartig auftretend
    • extrem heftig
    • streng einseitig mit meist retroorbitalem Punctum Maximum
  • autonome Symptome, obligat ipsilateral zum Schmerz auftretend
    • Horner-Syndrom
    • Lakrimation
    • Rhinorrhö

Klassifikation gemäß ICHD-3

• Cluster-Kopfschmerz ist Teil der trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen, hierzu zählen nach ICHD-3:¹
  • Cluster-Kopfschmerz (episodisch und chronisch)
  • paroxysmale Hemikranie (episodisch und chronisch)
  • Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks (episodisches und chronisches SUNCT-Syndrom, episodisches und chronisches SUNA-Syndrom)
  • Hemicrania continua (remittierend und nicht remittierend)

Episodischer Cluster-Kopfschmerz

• Attacken, die in Episoden mit einer Dauer von 7 Tagen bis 1 Jahr auftreten und von schmerzfreien Episoden von mindestens 3 Monaten Dauer unterbrochen werden.¹
• Bei einigen Patient*innen kann sich aus einem chronischen ein episodischer Cluster-Kopfschmerz entwickeln.¹

Chronischer Cluster-Kopfschmerz

• Attacken, die 1 Jahr oder länger ohne Remissionsphasen auftreten oder mit Remissionsphasen mit einer Dauer von weniger als 3 Monaten.¹
• Der chronische Cluster-Kopfschmerz kann de novo entstehen oder aus einem episodischen Cluster-Kopfschmerz.¹

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Prävalenz ca. 100/100.000 Einw.
  • häufigste trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankung
• Geschlecht
  • Männer zu Frauen ca. 3:1¹
    
  • Beim chronischen Clusterkopfschmerz sind Männer noch deutlicher überrepräsentiert im Verhältnis 15:1.²
• Alter
  • Erkrankungsalter meist zwischen 20 und 40 Jahren¹
    • Kann aber in jedem Lebensalter auftreten.
  • Bei einigen Patient*innen remittiert der Schmerz im höheren Alter.
• Genetische Disposition
  • Vererbungsfaktoren bislang nicht bekannt
  • familiäre Belastung in 2–7 % der Fälle
• Häufigkeit episodischer bzw. chronischer Cluster-Kopfschmerz
  • Verhältnis episodischer zu chronischem Cluster-Kopfschmerz ca. 4:1
  • Bei 1/3 der Fälle mit chronischem Cluster-Kopfschmerz entsteht dieser aus einem episodischen Cluster-Kopfschmerz heraus.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Pathophysiologie ist nur unvollständig verstanden.²
• Beim Cluster-Kopfschmerz kommt es wie bei allen trigeminoautonomen Kopfschmerzsyndromen zu einer gleichzeitigen Aktivierung des trigeminalen und autonomen Nervensystems.
• Akute Attacken gehen mit einer Aktivierung des posterioren Hypothalamus einher.¹
• Dies könnte auch die zirkadiane und zirkannuläre Rhythmik der Attacken erklären.
• Hypothese zur Symptomenstehung
  • Die Schmerzen sind Folge einer trigeminovaskulären Aktivierung mit neurogener Entzündung, entzündliche Prozesse können sensorische Nervenfasern und Blutgefäße beeinflussen.
  • Die autonomen Begleitsymptome sind Folge einer zentralen parasympathischen Aktivierung.
• In der Attacke kommt es zu einem Anstieg der Konzentration von:
  • CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide), Indikator für trigeminale Aktivierung
  • VIP (vasoaktives intestinales Peptid), Indikator für parasympathische Aktivierung

Prädisponierende Faktoren

• Alkohol
• Nitroglycerinpräparate
• Gerüche organischer Substanzen³

ICD-10

• G44.0 Cluster-Kopfschmerz

Diagnostik

• Die Diagnose beruht auf:
  • ausführlicher Anamnese
  • klinisch-neurologischer Untersuchung
• Eine Bildgebung (MRT) sollte allerdings erfolgen:
  • bei Erstdiagnose
  • bei begleitenden neurologischen Ausfallserscheinungen
• Laborchemische, elektrophysiologische oder Liquoruntersuchungen sind nicht angezeigt.

Diagnostische Kriterien (ICHD-3)¹

• A. Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien B bis D erfüllen.
• B. Starke oder sehr starke einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzattacken, die unbehandelt 15–180 min anhalten.
• C. Einer oder beide der folgenden Punkte ist/sind erfüllt:
  1. mindestens eines der folgenden Symptome oder Zeichen, jeweils ipsilateral zum Kopfschmerz:
     • konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation
     • nasale Kongestion und/oder Rhinorrhö
     • Lidödem
     • Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes
     • Miosis und/oder Ptosis.
  2. körperliche Unruhe oder Agitiertheit.
• D. Die Attackenfrequenz liegt zwischen 1 jeden 2. Tag und 8 pro Tag

Episodischer Cluster-Kopfschmerz

• A. Die Attacken erfüllen die Kriterien A bis D für einen Cluster-Kopfschmerz und treten schubweise auf (Clusterepisoden).
• B. Wenigstens 2 Clusterepisoden mit einer Dauer von 7–365 Tagen (unbehandelt), die durch schmerzfreie Remissionsphasen von ≥ 3 Monate Dauer voneinander getrennt sind.

Chronischer Cluster-Kopfschmerz

• A. Die Attacken erfüllen die Kriterien für einen Cluster-Kopfschmerz und Kriterium B unten.
• B. Die Attacken treten für wenigstens 1 Jahr ohne Remissionsphase auf oder mit Remissionen von < 3 Monate Dauer.

Differenzialdiagnosen

• Trigeminusneuralgie
• Migräne
• Arteriitis temporalis
• Karotisdissektion
• Spannungskopfschmerz
• Erhöhter oder verminderter intrakranieller Druck
• Glaukomanfall
• Tolosa-Hunt-Syndrom
• Zahnwurzelentzündung
• Sinusitis
• Andere trigeminoautonome Kopfschmerzen (TAK)
  • paroxysmale Hemikranie (spricht auf Indometacin an)
  • SUNCT-Syndrom/SUNA-Syndrom
  • Hemicrania continua (spricht auf Indometacin an)
• Siehe Tabelle Charakteristika verschiedener TAK.

Anamnese

• Attackenartiger Kopfschmerz?
• Lokalisation?
  • streng einseitig (orbital, supraorbital, temporal oder Kombination dieser Lokalisationen)¹
  • Seitenwechsel bei 15–20 % der Patient*innen im Verlauf, aber nie simultan beidseitiges Auftreten⁴
• Schmerzcharakter?
  • bohrend, stechend („glühendes Messer“)
• Schmerzintensität?
  • extrem stark („stärker als bei einer Geburt“)³
    • im Einzelfall mit suizidalen Gedanken verbunden
  • Das Maximum wird in wenigen Minuten erreicht.
• Dauer?
  • von 15–180 min¹
• Häufigkeit?
  • von 1 Attacke jeden 2. Tag bis zu 8 Attacken pro Tag¹
• Zeitliche Verteilung?
  • über das Jahr: Episoden meist etwa zur selben Jahreszeit mit Häufung im Frühjahr oder Herbst
  • über den Tag: charakteristisch Auftreten zu denselben Uhrzeiten und Attacken ca. 1 Stunde nach dem Einschlafen sowie in den frühen Morgenstunden
• Episodisch/chronisch?
• Unruhe, Bewegungsdrang während der Attacke? 
• Autonome Begleitsymptome ipsilateral (1 oder mehrere)?¹
  • gerötetes Auge
  • hängendes Augenlid
  • Tränenfluss
  • verstopfte Nase
  • Nasenlaufen
  • vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht
• Auslösende Faktoren?
  • Alkohol
  • Nitroglycerin
  • Gerüche
• Nikotinabusus?
  • Die Mehrzahl der Patient*innen (bis zu 90 % der Männer und 70 % der Frauen) rauchen, ein kausaler pathophysiologischer Zusammenhang ist allerdings fraglich.⁵
• Familienanamnese?
• Ein Kopfschmerzkalender kann für die Diagnosestellung hilfreich sein.

Klinische Untersuchung

• Zwischen den Anfällen ist der neurologische Status normal.
• Während eines Anfalls
  • Bewegungsunruhe (im Gegensatz zur Migräne)
  • autonome Begleitsymptome ipsilateral (eines oder mehrere)
    • konjunktivale Injektion
    • Lakrimation
    • vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht
    • Horner-Syndrom: Miosis, Ptosis

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Blutuntersuchungen helfen nicht bei der Diagnosestellung, können aber vor Beginn einer prophylaktischen Behandlung indiziert sein.
• Blutbild, Leber- und Nierenwerte (GGT, AP, GOT, GPT, Kreatinin, Harnstoff), TSH

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Weiterführende Diagnostik ist indiziert bei:
  • erstmaligen Auftreten
  • auffälliger neurologischer Untersuchung.

MRT

• Ausschluss einer zerebralen Pathologie

CT

• Ausschluss eines knochendestruierenden Prozesses

Liquoruntersuchung

• Ausschluss entzündlicher Erkrankungen

Indikationen zur stationären Aufnahme

• In folgenden Situationen sollte eine stationäre Aufnahme erwogen werden:
  • Ersteinstellung auf Sauerstofftherapie (in Fällen, in denen eine ambulante Einstellung aufgrund z. B. örtlichen Begebenheiten nicht möglich ist)
  • Erstdiagnose eines atypischen Falls
  • Versagen der prophylaktischen Therapie
  • bei therapieresistenten Attacken.

Therapie

Therapieziele

• Linderung der Symptome während der Anfälle
• Prävention von Anfällen

Allgemeines zur Therapie

• Es wird unterschieden zwischen:
  • Therapie des akuten Anfalls
  • Prophylaxe
• Therapeutische Optionen sind:
  • Inhalation von O₂
  • Medikamente
  • nichtinvasive Vagusnervstimulation
  • im Einzelfall interventionelle und operative Verfahren (nach Versagen einer konservativen Therapie).
• Zugelassene Medikamente bzw. Off-Label-Therapie
  • Zugelassen sind: 
    • Sumatriptan in der parenteralen (s. c.) Applikationsform
    • Zolmitriptan-Nasenspray
    • Lithium (nur Lithiumacetat und Lithiumcarbonat, nicht Lithiumsulfat).
  • Andere Medikamente (z. B. Verapamil, Topiramat) werden off label angewandt.
    • Allerdings kann Verapamil nach einem Beschluss des GBA zulasten der GKV beim Cluster-Kopfschmerz verordnet werden.
  • Kosten für die Attackenbehandlung mit O₂ in Druckgasflaschen werden von der GKV übernommen.

Medikamentöse Therapie

Akuttherapie von Attacken 

• Analgetika wie Paracetamol, NSAR oder Opioide sind beim Cluster-Kopfschmerz wirkungslos!³
• Zur Behandlung der Attacke sind geeignet:^6-10
  • Inhalation von 100 % O₂ über Gesichtsmaske mit Rückatembeutel
    • 12 l/min über 15–20 min bei 78 % der Clusterpatient*innen wirksam
  • Sumatriptan 6 mg s. c.
  • Sumatriptan 20 mg Nasenspray
  • Zolmitriptan 5–10 mg Nasenspray
  • Lidocain 4–10 % intranasal.

Prophylaxe

• Indikation zur Prophylaxe: häufige und schwere Attacken⁴
• Ziel der Prophylaxe: Verkürzung einer Clusterepisode und Reduktion der Attackenzahl⁴

Medikamentöse Prophylaxe

• Prophylaktisch wirksame Medikamente können in 2 Gruppen eingeteilt werden:
  1. Substanzen mit raschem und zuverlässigem Wirkeintritt, für Langzeittherapie nicht oder nur begrenzt geeignet
     • Kortikosteroide¹¹
       • Prednisolon 100 mg, Reduktion um 25 mg in 3-Tage-Schritten
     • Ergotamintartrat
       • 2x tgl. 1–2 mg
     • orale Triptane
       • langwirksame Triptane wie Naratriptan (2,5–5 mg) oder Frovatriptan (2,5 mg) 1- bis maximal 2-mal täglich
  2. Substanzen für Dauertherapie (bei chronischem Cluster-Kopfschmerz oder Clusterperioden von meist mehr als 4 Wochen Dauer)
     • Verapamil
       • 2-mal 120–240 mg/d, in Einzelfällen bis 2-mal 480 mg
       • hohe Dosis > 480 mg/d nur durch Spezialist*in, EKG-Kontrollen erforderlich
     • Lithium
       • 600–1.500 mg/d (Serumspiegel 0,6–0,8 ml/l)
     • Topiramat
       • 100–200 mg/d, in Einzelfällen höhere Dosen nötig
       • nicht selten kognitive NW, langsames Eindosieren (max. 50mg/Woche) notwendig
       • teratogen.
• In der klinischen Praxis meist Kombination von jeweils einer Substanz aus der 1. Gruppe (zur Überbrückung, bis 2. Medikament wirkt) und 2. Gruppe (langsam aufdosieren)
• Zugelassen ist zur Prophylaxe nur Lithium.
• Verapamil ist nach einem Beschluss des GBA zulasten der GKV für den Off-Label-Gebrauch verordnungsfähig.^,
• Eine therapeutische Option für die Zukunft könnte Galcanezumab sein, ein monoklonaler Antikörper gegen CGRP, bislang allerdings noch widersprüchliche Studienergebnisse.^12-13
• Beim episodischen Cluster-Kopfschmerz kann die medikamentöse Prophylaxe mit Abklingen der Episode beendet werden.
• Beim chronischen Clusterkopfschmerz Dosisanpassung entsprechend der Aktivität

Nichtinvasive Prophylaxe durch transkutane Vagusnervstimulation

• Bei Add-on-Therapie zur Standardbehandlung eines chronischen Cluster-Kopfschmerzes Reduktion der Attackenhäufigkeit um 50 %¹⁴
• Gut verträglich¹⁴

Interventionelle und operative Prophylaxe 

• Blockade N. occipitalis major¹⁵
  • Leitungsblock des ipsilateralen N. occipitalis major mit Kortikoid und Lokalanästhetikum⁴
    
  • meist Reduktion von Attackenfrequenz und -intensität, bei einem Teil der Patient*innen Beendigung der Episode
  • Sollte vor einem operativen Verfahren versucht werden.
• Stimulation des Ganglion sphenopalatinum^,
  • implantierbarer Ministimulator zur Behandlung von therapierefraktärem chronischem Clusterkopfschmerz
  • Ein operatives Verfahren ist erst nach Versagen aller medikamentösen Maßnahmen und einem sicheren Ausschluss eines symptomatischen Kopfschmerzes beim chronischen Cluster-Kopfschmerz zu erwägen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Komplikationen durch medikamentöse Therapie
  • z.B. bei hohen Dosierungen von Verapamil, Topiramat
  • ein Übergebrauch von Migränemedikamenten kann selbst Kopfschmerzen auslösen
• Nicht selten berichten Patient*innen über suizidale Absichten.⁴

Verlauf und Prognose

• Dauer von Clusterepisoden beim episodischen Kopfschmerz meist 8–12 Wochen, im Einzelfall ist die Dauer aber nicht vorhersehbar (kürzer und länger möglich).
• Ca. 80 % der Patient*innen mit episodischem Cluster-Kopfschmerz behalten diese Form, bei den übrigen Übergang in chronische Form oder gemischte Form.¹⁶
• Anhaltende spontane Remission bei ca. 10 % der Fälle¹⁶
• Chronische Cluster-Kopfschmerzen persistieren überwiegend in dieser Form, können aber auch in eine episodische Form übergehen.¹⁶
• Befriedigende Attackentherapie und Prophylaxe des Cluster-Kopfschmerzes sind bei der Mehrzahl der Patient*innen medikamentös möglich.⁴

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Cluster-Kopfschmerz

Illustrationen