Allgemeine Informationen

Definition

• Spondylitis: Osteomyelitis der Abschlussplatten der Wirbelkörper, meist sekundär auf die Bandscheibe übergreifend
  • bei Infektion von Wirbelkörper und Bandscheibe Spondylodiszitis
• Diszitis: ausschließliche Infektion der Bandscheibe
  
  • Vorkommen bei Z. n. Nukleotomie oder bei pädiatrischen Patient*innen
• Spezifische Spondylodiszitis: ausgelöst durch Mykobakterien, Brucellose oder Pilze
• Unspezifische Spondylodiszitis: andere pyogene Erreger

Häufigkeit

• Jährliche Inzidenz
  • ca. 12 Fälle pro 100.000 Personen
  • Tendenz steigend
• Alter und Geschlecht
  • überwiegend Menschen in der 5.–8. Lebensdekade
    • 2. Gipfel bei jungen Menschen < 20 Jahre
  • Männer sind 1,5- bis 2-mal häufiger betroffen als Frauen.
• Erreger
  • regional sehr variabel
  • 39 % Staphylokokken, 39 % gramnegative Erreger, 19 % Streptokokken, 11 % Mykobakterien, 19 % Streptokokken, 1–3 % Pilze
    • Polybakterielle Infektionen sind möglich, daher Prozentzahl > 100.
  • 75 % der Fälle endogene Infektionen (hämatogen oder per continuitatem) und 25 % der Fälle exogen (iatrogen, offenes Trauma)
• Lokalisation
  • Lendenwirbelsäule mit 59 % am häufigsten betroffen, gefolgt von der Brustwirbelsäule mit 30 % und Halswirbelsäule mit 11 %
  • bei 20–50 % aller Spondylodiszitiden sind mehrere Segmente betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

• Im Wesentlichen können mikrobielle Erreger die Strukturen der Wirbelsäule über drei Infektionsrouten erreichen:
  
  1. hämatogen (arteriell oder venös)
     • Folge einer Bakteriämie im Kontext eines anderen Infektfokus, z. B. Harnwegsinfektion, Pneumonie oder Endokarditis
  2. per continuitatem
     • direkt oder lymphogen von benachbarten Infektionsherden, wie z. B. Gefäßprotheseninfektionen
  3. exogen
     • iatrogen durch operative Instrumentierung, Injektionen, Lumbalpunktion
     • offene Verletzung, Trauma
• Durch progrediente Destruktion der Wirbelkörper ist eine Ausbreitung der Infektion auf Wirbelkörper-angrenzende Strukturen möglich, mit der Folge epiduraler, paravertebraler und auch Psoas-Abszesse.
• Deutliche Zunahme der Inzidenz in den letzten Jahren durch:
  • verbesserte diagnostische Möglichkeiten
  • Zunahme der Zahl an Risikopatient*innen (multimorbide, alt, immunsupprimiert)
  • steigende Anzahl an Wirbelsäulen-Operationen, insbesondere spinalen Instrumentierungen

Altersspezifische Besonderheiten

• Im Kindesalter überwiegen die Infektionen der Bandscheibe (Diszitis), da diese etwa bis zu einem Alter von 15 Jahren direkt vaskularisiert wird.
• Nach Verkümmern der arteriellen Bandscheibenversorgung erfolgt im Erwachsenenalter eine Infektion primär über die reich vaskularisierten Endplatten der Wirbelkörper und der Spongiosa und sekundär der avaskulären Bandscheibe.

Disponierende Faktoren

• Erkrankungen mit einer reduzierten Immunabwehr, z. B.:
  
  • HIV, Tumorerkrankungen, Diabetes mellitus
• Hohes Alter
• Adipositas
• Dauerhafte Therapie mit Steroiden oder Zytostatika
• Schlechter Ernährungsstatus
• Drogenabusus i. v.
• Rheumatische Erkrankungen
• Leberzirrhose
• Niereninsuffizienz
• Nikotinabusus
• Osteoporose
• Zahninfektionen
• Herzrhythmusstörungen
• Sepsis
• Viszeralchirurgische oder Wirbelsäulen-Operationen
• Infiltrationen an der Wirbelsäule

ICD-10

• M46.2 Wirbelosteomyelitis
• M46.3 Bandscheibeninfektion

Diagnostik

Diagnostische Überlegungen

• Bei Wirbelsäulenbeschwerden und entsprechender Anamnese (insbesondere Red Flags) sollte eine potenzielle Infektion im Bereich der Wirbelsäule ausgeschlossen und eine entsprechende Diagnostik in die Wege geleitet werden.
• Diagnose basiert auf klinischen, laborchemischen, mikrobiologischen und radiologischen Befunden.

Differenzialdiagnosen

• Unspezifischer Kreuzschmerz
  • akut oder chronisch
• Bandscheibenvorfall
• Spinalkanalstenose
• Spondylolisthesis
• Scheuermann-Krankheit
• Spondylose
• Wirbelsäulenfraktur
• Wirbelkörperkompressionsfraktur/Sinterungsfraktur

Anamnese

• Lokalisation, Dauer und Intensität der Rückenbeschwerden
  • Typischerweise Schmerzen im betroffenen Wirbelsäulensegment, die in Ruhe, unter Belastung/bei Lagewechsel und auch in der Nacht auftreten.
  • Progredienz der Schmerzen bei körperlicher Aktivität
  • Cave: 15 % der Betroffenen haben keine Schmerzen!
• Abfragen der Red Flags nach Casser, Seddigh und Rauschmann¹
  
  • B-Symptomatik
  • starke nächtliche Schmerzen
  • durchgemachte bakterielle Infektion
  • zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule
  • i. v. Drogenabusus
  • Immunsuppression
  • maligne Grunderkrankung
  • Auslandsaufenthalt
  • Herkunft der Patient*innen
• Risikofaktoren
• Vorerkrankungen

Klinische Untersuchung

Inspektion

• Inspektion der Wirbelsäule
• Oft Schonhaltung zur Entlastung der ventralen Säule

Palpation

• Häufig Klopfschmerzangabe über der Dornfortsatzreihe des betreffenden Wirbelsäulenabschnitts bei jedoch fehlender oder gering ausgeprägter Druckschmerzangabe

Funktionsprüfung

• Beweglichkeitsprüfung
  • nach der Neutral-Null-Methode
  • alle Wirbelsäulenabschnitte von Halswirbelsäule bis zur Lendenwirbelsäule
• Wiederaufrichtung aus der Inklination wird als schmerzhaft beschrieben (Pseudo-Gowers-Zeichen).
• Stauchungsschmerz bei Fersenfall-Test

Neurologischer Status

• Status ist, auch für die Dokumentation einer evtl. Verschlechterung, zwingend erforderlich.
• Sensible und motorische Defizite der gesamten Wirbelsäulenabschnitte erfassen.
• Verlust der Kontrolle über Blasen-Mastdarm-Entleerung?
• Die in der Literatur oft angeführte Pott-Trias (Gibbus, Abszess, Lähmung) hat heutzutage lediglich historische Bedeutung.

Quick SOFA Score

• Screeninginstrument für Sepsis
• Tachypnoe (AF > 21/min), Hypotonie (NIBP syst. < 100 mmHg) und veränderte Bewusstseinslage (GCS < 15)
  • positiv bei mindestens 2 erfüllten Kriterien

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Laboruntersuchungen
  • Zur Basisdiagnostik soll die Erfassung des CRP-Wertes und die Bestimmung der Leukozytenzahl erfolgen.
  • Die Bestimmung der BSG ist unspezifisch und soll nicht angewendet werden.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Empfehlungen zur Diagnostik gemäß der Leitlinie
• Bildgebung
  • Röntgen
    • Die konventionell radiologische Aufnahme in zwei Ebenen im Stand sollte als Basisbefund und kann zur Verlaufskontrolle bei klinisch gesicherter Spondylodiszitis durchgeführt werden.
  • MRT
    • Die Magnetresonanztomografie der Wirbelsäule soll der Goldstandard im Diagnostikalgorithmus sein.
  • CT
    • Bei Vorliegen einer Kontraindikation für die MRT kann Kontrastmittel unterstützte CT als alternatives Verfahren erwogen werden.
    • zur präoperativen Planung
  • PET/CT
    • Die PET/CT kann als ergänzendes Verfahren erwogen werden, wenn die sichere Diagnosestellung durch eine MRT nicht möglich ist.
• Erregernachweis
  • Erregernachweis vor Beginn der Antibiotikatherapie soll angestrebt werden.
  • Blutkulturen
    • Zum Erregernachweis sollen innerhalb von 24 Stunden bei allen Patient*innen, auch bei afebrilen und antibiotisch anbehandelten Patient*innen, mindestens 3 Blutkulturenpaare (aerob/anaerob) abgenommen werden.
  • Biopsie
    • Bei negativen Blutkulturen soll der Erregernachweis mittels Biopsie erfolgen. Dies kann CT-gestützt mittels Feinnadel oder Jamshidinadel, operativ mittels Jamshidinadel oder operativ offen durchgeführt werden.
  • molekularbiologische Untersuchungen
    • Bei negativem Kulturnachweis können molekularbiologische Untersuchungsverfahren konventionelle Verfahren ergänzen.
    • Bei Verdacht auf schwer kultivierbare Erreger (z. B. Tuberkulose) soll eine PCR erfolgen.
  • Fokussuche
    • Ein Algorithmus zur Fokussuche (Röntgenaufnahme des Thorax, allgemeinchirurgische laborchemische Parameter, Urinuntersuchung, Echokardiografie, Zahnstatus) bei Nachweis einer Spondylodiszitis soll erfolgen.

Indikationen zur Überweisung/Einweisung

• Bei V. a. Spondylodiszitis Einweisung ins Krankenhaus

Therapie

Therapieziele

• Infektsanierung
• Schmerzlinderung
• Erhalt/Wiederherstellung neurologischer Funktionen
• Erhalt/Wiederherstellung der segmentalen Stabilität
• Korrektur kyphotischer Fehlstellungen

Allgemeines zur Therapie

• Neben der Behandlung der Spondylodiszitis ist auch eine Therapie der Grunderkrankung erforderlich.
• Der Großteil der an einer Spondylodiszitis erkrankten Patient*innen kann unter suffizienter konservativer Therapie erfolgreich behandelt werden.
  • Antibiotikatherapie über mindestens 6 Wochen
• Jegliches neurologisches, motorisches oder vegetatives Defizit, eine spinale Instabilität und/oder kyphotische Fehlstellung und das Vorliegen einer Sepsis indizieren ein operatives Vorgehen.

Konservative Therapie

• Eine nichtoperative Therapie ist indiziert, wenn
  • nur eine geringe/milde klinische Symptomatik vorliegt.
  • keine neurologischen Defizite vorliegen.
  • eine fehlende oder nur geringe knöcherne Destruktion in der Bildgebung vorliegt.
  • der Allgemeinzustand der Patient*innen keine Operation zulässt.

Schmerztherapie und Ruhigstellung

• Eine suffiziente analgetische Behandlung ist von Beginn an von großer Bedeutung, um eine chronische Schmerzsymptomatik zu verhindern.
• Spezielle medikamentöse Schmerztherapie für die Behandlung der Spondylodiszitis ist in der Literatur nicht beschrieben.
• Akutschmerzbehandlung sollte daher in Ermangelung alternativer spezieller Evidenz nach dem WHO-Stufenschema durchgeführt werden.
• Wesentliche Maßnahme zur Schmerzbehandlung ist auch Ruhigstellung, die zusätzlich für die Abheilung der Entzündung und zur Prävention einer Deformität wichtig ist.
  • Lagerung im Gipsbett für mindestens 3 Monate mittlerweile obsolet
  • Wirksame Schmerzbehandlung ist eine der Voraussetzungen für die Aktivierung und graduell zunehmende Belastung.
• Bei weiterhin bestehenden starken Schmerzen (VAS > 6) und/oder erheblichen psychischen Belastungen trotz ausgeheilter Erkrankung sollte eine interdisziplinäre/-professionelle Besprechung unter Einbeziehung spezieller schmerztherapeutischer Kompetenz erfolgen.

Physiotherapie

• Nach Ausschluss von Kontraindikationen oder Instabilitäten soll eine achsgerechte Mobilisation erfolgen und rückengerechtes Verhalten geschult werden.

Orthesenversorgung

• Passagere Ruhigstellung in einer Orthese kann in Erwägung gezogen werden.
• Ziel ist neben der Ruhigstellung die Entlastung der ventralen Strukturen der Wirbelsäule, um Schmerzen zu reduzieren und weitere Destruktion zu verhindern.

Antibiotische Therapie

• Die Therapie sollte bei stabilen, nicht-septischen Patient*innen erst nach der Kultivierung des verursachenden Erregers erfolgen.
• Bei Patient*innen mit schweren oder progredienten neurologischen Ausfällen oder
  hämodynamischer Instabilität und im Fall von kulturnegativen Spondylodiszitiden ist eine empirische antibiotische Therapie indiziert.
• Es wird für 2 Wochen eine intravenöse Antibiotikatherapie empfohlen, der sich eine mindestens 4-wöchige (bei Risikopatient*innen mindestens 6-wöchige) orale Antibiotikabehandlung anschließt.
• Spezifische Spondylodiszitis
  • Liegt eine tuberkulöse Entzündung an der Wirbelsäule vor, wird in der ersten Phase eine Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol für 2 Monate begonnen.
  • Anschließend erfolgt die weitere Therapie mit Isoniazid und Rifampicin für weitere 7 Monate.

Operative Therapie

• Indikationen zur operativen Therapie liegen vor bei:
  
  • Sepsis und Präsepsis
  • relevanten neurologischen Defiziten
  • intraspinalem Empyem
  • Vorliegen eines ventralen, paravertebralen Abszesses > 2,5 cm
  • Therapieversagen (konservativ)
  • progressiven Instabilitäten und Deformitäten mit und ohne Schmerzen
    • segmentale Kyphosierung > 15°
    • Wirbelkörperkollaps > 50 %
    • Translation > 5 mm
• Ziele der operativen Behandlung
  
  • radikale Infektsanierung durch Nekrosektomie, Debridement, Spülung und Drainage aller beteiligten Abszessformationen
  • Vermeidung und Verbesserung neurologischer Defizite durch Dekompression der entsprechenden neuronalen Strukturen
  • Wiederherstellung bzw. Korrektur der spinalen Stabilität und des sagittalen Profils der Wirbelsäule durch Rekonstruktion der ventralen Säule
  • frühe Stabilisierung mit der Möglichkeit einer raschen Remobilisierung der Patient*innen
  • Gewinnung von mikrobiologischen und histologischen Proben
• Vorgehen
  • in der Regel einzeitige Versorgung mit Débridement und Stabilisierung per Instrumentierung und Fusion der betroffenen Wirbelsäulensegmente
    • Die oft befürchtete Kolonisation der Implantatoberflächen mit Bildung von antibiotikaresistenten Biofilmen führt in den bisher vorliegenden Studien nicht zu einer längerfristigen Unterhaltung der Entzündung.
  • an der lumbalen und thorakalen Wirbelsäule vorzugsweise Vorgehen von dorsal, an der zervikalen Wirbelsäule von ventral
  • postoperativ antibiotische Behandlung wie oben unter Antibiotische Therapie genannt

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Mediane Dauer des Krankenhausaufenthaltes 31,5 Tage
• Rezidiv in 1–22 % der Fälle, meist innerhalb des 1. Jahres

Komplikationen

• Sepsis
• Destruktion der Wirbelkörper mit Instabilität und Deformität der Wirbelsäule
• Chronische Rückenschmerzen
• Persistierende neurologische Defizite
• Rezidiv

Prognose

• Infektionsbedingte Letalität innerhalb der ersten 30 Tage 5,2 % sowie im ersten Jahr 22,3 %²
  • Risikofaktoren für Versterben sind hohes Patientenalter, multisegmentaler Befall, chronisches Nierenversagen sowie Multimorbidität.

Verlaufskontrolle

• Im Anschluss an die Akutbehandlung sind die weitere regelmäßige Kontrolle der Entzündungszeichen (Blutbild, CRP) sowie klinische Kontrollen erforderlich, um ein Rezidiv der Entzündung zeitgerecht zu detektieren.
  • Zu den Intervallen und den einzelnen Zeitpunkten der Kontrollen existiert jedoch keine Evidenz.
  • Beispielsweise möglich: 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate und 12 Monate nach Abschluss der antibiotischen Therapie

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Nach kausaler Therapie der akuten Erkrankung können Schmerzen weiterhin und unter Umständen verstärkt vorhanden sein und irrtümlich als Therapieversagen gewertet werden.
• Schonung und Inaktivität sind bereits nach einigen Wochen mit einem Abbau der für die Stabilisierung der Wirbelsäule wichtigen Muskulatur verbunden.
  
  • Patient*innen mit ausgeprägten Ängsten vor Bewegung benötigen spezifische Informationen über Diagnose und Prognose und sollten schmerztherapeutisch interdisziplinär betreut werden.

Illustrationen

Diszitis mit paravertebralem Abszess bei einem zweijährigen Kind (MRT) (Quelle: Wikimedia Commons)

Quellen

Autor

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster