Allgemeine Informationen

Definition

• Schmerzen in 2–4 (Oligoarthropathie) oder ≥ 5 (Polyarthropathie) Gelenken¹
• Arthropathie: Gelenkerkrankung (Überbegriff)
• Arthralgie: Gelenkschmerz
• Arthritis: Gelenkentzündung

Häufigkeit

• Beschwerden in mehreren Gelenken sind bei jungen Patient*innen selten, jedoch bei fortgeschrittenem Patientenalter ein häufiger Konsultationsgrund und meistens durch Arthrose hervorgerufen.

ICPC-2

• L20 Gelenksymptomatik/-beschwerden NNB

ICD-10

• M05‒M14 Entzündliche Polyarthropathien
• M25.50 Gelenkschmerz: Mehrere Lokalisationen

Diagnostik

Diagnostische Überlegungen

• Zur Eingrenzung der Differenzialdiagnosen Einteilung in:
  • akute vs. chronische sowie
  • entzündliche (= Arthritis) vs. nichtentzündliche Ursachen²
  • Überschneidungen sind hierbei möglich (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen).
• Abgrenzung der selbstlimitierenden Erkrankungen von potenziell mutilierenden oder lebensbedrohlichen Erkrankungen stellt die differenzialdiagnostische Schwierigkeit dar.
  • Gerade bei jungen Patient*innen ist eine Polyarthropathie ungewöhnlich, und es sollte gewissenhaft nach dem Auslöser gesucht werden.
• Die Differenzialdiagnostik sollte vor allem auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung beruhen.²
  • Unbedachter „Screening-Einsatz“ von Laboruntersuchungen kann aufgrund von unspezifischen Laborparametern zu Fehldiagnosen führen.
  • Laboruntersuchungen sollten nur zur Bestätigung bzw. Ausschluss von klinischen Verdachtsdiagnosen genutzt werden.

Differenzialdiagnosen

• Differenzialdiagnosen gemäß der nachfolgenden Referenz²

Akute Polyarthropathie

• Gicht
• Rheumatoide Arthritis
• Rheumatisches Fieber
• Postinfektiöse virale Arthralgien
• Systemische juvenile idiopathische Arthritis (M. Still)
• Systemischer Lupus erythematodes
• Reaktive Arthritis
• Familiäres Mittelmeerfieber
• Enteropathische Arthropathien
  • bei CED und anderen Darmerkrankungen, z. B. glutensensitiver Enteropathie
• Akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)
• Gonokokken-Arthritis

Chronische entzündliche Polyarthropathie

• Rheumatoide Arthritis
• Systemischer Lupus erythematodes
• Postinfektiöse virale Arthralgien
• Lyme-Borreliose
• Psoriasis-Arthritis
• Reaktive Arthritis
• M. Behçet
• Spondylitis ankylosans (M. Bechterew)
• Enteropathische Arthropathien
  
  • bei CED und anderen Darmerkrankungen, z. B. glutensensitiver Enteropathie

Chronische nichtentzündliche Polyarthropathie

• Arthrose
• Hämochromatose
• Ochronose
  • Ablagerung von Homogentisinsäure-Polymeren im Gewebe, u. a. Haut und Knorpel
• Amyloidose
• Speicherkrankheiten
  • selten, aber insbesondere bei Kindern relevant

Anamnese

• Beginn und Dauer der Gelenkschmerzen
  • akuter Beginn vs.
  • schleichender Beginn mit Schmerzen über Wochen bis Monate
• Trauma? 
  • Auch bei lange vergangenem Trauma ist dieser Hinweis relevant in Bezug auf eine posttraumatische Arthrose, z. B. bei Kniegelenksdistorsion mit Bänderverletzung vor vielen Jahren.
• Infekt/infektiöse Erkrankung in den letzten Wochen?
  • gastrointestinale oder urologische Beschwerden in der Vorgeschichte Anhalt für reaktive Arthritis
  • Infekt der oberen Atemwege als Hinweis auf postinfektiöse virale Arthralgien
• Wann treten die Schmerzen auf?
  • Nacht- und Ruheschmerz als Hinweis auf entzündliche Genese
  • Anlaufschmerz bei Arthrose
  • Morgensteifigkeit und Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen
  • rezidivierende Episoden nach Alkohol- und Fleischgenuss z. B. Anhalt für Gicht
• Betroffene Gelenke?
  • symmetrischer Befall der peripheren kleinen Gelenke Anhalt für rheumatische Erkrankung
  • Großzehe + große Gelenke Hinweis auf Gicht
  • wandernder Befall u. a. bei Gonokokken-Arthritis
• Allgemeinsymptome?
  • Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit
    • Red Flags, z. B. bei bakterieller Arthritis
• Extraartikuläre Manifestationen
  • Hautveränderungen bei Psoriasisarthritis
  • gastrointestinale Beschwerden bei enteropathischen Arthropathien
• Bekannte Grunderkrankungen?
  • u. a. Psoriasis, CED, Hämochromatose, Sarkoidose mit Gelenkmanifestationen assoziiert
• Familienanamnese
  • häufig positiv bei u. a. rheumatoider Arthritis oder Spondylitis ankylosans
• Sexualanamnese
  • Sexuell übertragbare Erreger wie Chlamydien oder Gonokokken können rezidivierende Gelenkergüsse verursachen.
• Reiseanamnese
  • Chronische Polyarthritiden sind durch exotische Erreger möglich, z. B. Chikungunya-Virusinfektion bei (Sub)Tropenreise.
    • Chikungunya ins Deutsche übersetzt „gekrümmt Gehende*r“
  • Aufenthalt in Risikogebieten für Zecken als Anhalt für Lyme-Borreliose

Klinische Untersuchung

• Siehe auch den Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Gelenke.
• Wichtig ist die Differenzierung zwischen echten Gelenkschmerzen oder Beschwerden der umliegenden Muskulatur.
  • gelenknahe Muskelbeschwerden z. B. bei Fibromyalgiesyndrom oder Myositiden

Allgemeines

• Allgemeiner Gesundheitszustand
  • Anzeichen für Systemerkrankung bei Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust
• Haut, Schleimhaut und Nägel
  • Haut- und Nagelveränderungen Anhalt für Psoriasisarthritis
  • Erythema migrans bei Zeckenbiss
  • Hinweis auf Insekten- oder Tierbisse?
  • Ulzera im Mund u. a. bei SLE oder M. Behçet 
• Allgemeine Gelenkuntersuchung
  • Betroffene Gelenke?
    • Periphere kleine Gelenke oder zentrale große Gelenke?
    • Symmetrischer Befall?
  • Geschwollen/verdickt, aber keine Entzündungszeichen?
    • Anhalt für chronische Arthropathie
    • z. B. Heberden-Knoten bei Fingerpolyarthrose
  • Gerötet, überwärmt, stark schmerzhaft?
    • Anhalt für akute Arthritis
  • Fehlstellungen der Gelenke als Hinweis auf chronische Arthropathie
  • Bewegungsumfang des Gelenks
    • z. B. rigide Wirbelsäule bei Spondylitis ankylosans
  • Krepitationen
    • Anhalt für Knorpelschaden bei Arthrose

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Nur bei Verdacht auf eine spezifische Erkrankung sollte eine entsprechende Labordiagnostik eingeleitet werden.
• z. B. CRP, BSG und Rheumafaktor bei V. a. rheumatoide Arthritis oder als  guter Indikator für entzündliche vs. nichtentzündliche Erkrankung
• Nur bei diagnostischer Unsicherheit sollten zur Absicherung der Diagnose die Anti-CCP bestimmt werden.
• Bei eindeutiger Konstellation bei den Kriterien der ACR/EULAR kann sogar ohne Laborwerte die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis gestellt werden.
• Angewendet werden sollte es bei Patient*innen:
  • mit mindestens einem geschwollenen Gelenk
  • bei denen die Gelenkschwellung nicht durch andere Ursachen erklärt sind.
• Für die Diagnose RA müssen mindestens 6 Punkte vorliegen.
  • Siehe Tabelle Rheumatoide Arthritis, Diagnosekriterien.

Bei Spezialist*innen

• Gelenkpunktion
  • z. B. bei V. a. bakterielle Arthritis
• Sonografie
  • Nachweis Synovialitis bei V. a. entzündliche Genese
• Röntgen
  • Nachweis knöcherner Gelenkveränderungen, z. B. bei Arthrose oder rheumatoider Arthritis
• MRT
  • zur Darstellung diskreter Gelenkveränderungen, z. B. einer Sakroiliitis bei Spondylitis ankylosans

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Polyarthropathie unklarer Genese und/oder fehlendem Ansprechen auf analgetische und antiphlogistische Therapie Überweisung an Spezialist*in
• Bei „Red Flags“ Einweisung ins Krankenhaus

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Bei fehlenden „Red Flags“ und keinem Anhalt auf eine Systemerkrankung kann eine probatorische analgetische und antiphlogistische Therapie mit NSAR erwogen werden.
  • z. B. Ibuprofen 600 mg 1–0–1 für 3–7 Tage
• Nach Möglichkeit sollte die Ursache der Polyarthropathie herausgefunden und zielgerichtet behandelt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gelenkenschmerzen in mehreren Gelenken

Quellen