Uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z radikulopatią

Streszczenie

• Definicja:Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z radikulopatią (np. rwa kulszowa).
• Epidemiologia:Częstość występowania objawowych dyskopatii lędźwiowych wynosi około 0,2–0,5%.
• Objawy:Początkowo występuje ból w dolnej części pleców, zazwyczaj po znacznym wysiłku. Promieniujący ból lub objawy radikulopatii z reguły pojawiają się dopiero po pewnym czasie.
• Badanie fizykalne:Badaniem przedmiotowym można stwierdzić dodatni objaw Lasègue'a oraz zaburzenia czucia, siły mięśniowej lub odruchów, wskazujące poziom uszkodzenia korzeni nerwów rdzeniowych.
• Diagnostyka:W zależności od przebiegu wskazana może być TK lub RM (wysokiej rozdzielczości).
• Leczenie:Leczenie przede wszystkim zachowawcze. Długoterminowo leczenie operacyjne nie daje lepszych wyników, niż leczenie zachowawcze.

Informacje ogólne

Definicja

• Uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z zajęciem korzeni nerwowych, np. nerwu kulszowego
• Często wyróżnia się następujące rodzaje dyskopatii:
  • protruzja (wypuklina) krążka międzykręgowego: bez przerwania więzadła podłużnego tylnego
  • wypadnięcie (przepuklina) krążka międzykręgowego: z przerwaniem więzadła podłużnego tylnego
  • W przypadku przepukliny centralnej struktury krążka wydostają się w kierunku środka kanału kręgowego, w przypadku przepuklin bocznych – do boku.
• Protruzja krążka międzykręgowego
  • Jest często rozpoznawana, gdy pierścień włóknisty krążka międzykręgowego (anulus fibrosus) nie jest przerwany.
• Rwa kulszowa (ischialgia)
  • Stany bólowe w obszarze unerwienia przez nerw kulszowy (dermatomy L5 i S1)
  • Gdy dotknięty jest dermatom L4, mówi się o zespole korzeniowym L4.

Epidemiologia

• Chorobowość
  • Objawowe przepukliny krążków międzykręgowych występuje u około 0,2–0,5% populacji.
  • Dotyczy maksymalnie 10% pacjentów z bólem pleców.
  • Ponad połowa wszystkich przepuklin krążków międzykręgowych przebiega bezobjawowo.¹
• Wiek
  • Rwa kulszowa zwykle występuje w grupie wiekowej 30–50 lat, zachorowalność jest największą w grupie wiekowej 40–50 lat i zwykle pojawia się 5–10 lat później w porównaniu z niespecyficznymi bólami okolicy lędźwiowej (lumbago).
  • Uszkodzenie krążków międzykręgowych jest możliwe również u dzieci.
• Umiejscowienie
  • Większość uszkodzeń krążków międzykręgowych dotyczy segmentów L4-L5 lub L5-S1 i zajmując odpowiednio korzenie nerwowe L5 i S1.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Uszkodzenie krążków międzykręgowych jest główną przyczyną radikulopatii w obrębie kręgosłupa.
• Inne możliwe przyczyny to zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych i stawów międzywyrostkowych, stenoza kanału kręgowego lub kręgozmyk (spondylolisteza).
• Kręgozmyk to wrodzona lub wcześnie nabyta niestabilność kręgosłupa, która wiąże się ze zwiększoną podatnością na rwę kulszową.
• Zakłada się, że czynniki genetyczne w połączeniu z obciążeniami biomechanicznymi decydują o szybkości postępu degeneracji krążków międzykręgowych na przestrzeni lat.²
• Przyczyny immunologiczne
  • Gdy jądro miażdżyste (nucleus pulposus) wydostaje się z krążka międzykręgowego do kanału kręgowego, następuje reakcja autoimmunologiczna, w przebiegu której powstają kompleksy antygen-przeciwciało.
  • Rwa kulszowa może być więc również spowodowana reakcją zapalną o podłożu immunologicznym.

Patogeneza

• Patogeneza przepukliny krążka międzykręgowego nie została jednoznacznie wyjaśniona, w wielu przypadkach jednak do uszkodzenia krążka dochodzi w wyniku ostrego przeciążenia pracą fizyczną.
• Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego (szczególnie L4/L5)
  • Występują w grupie wiekowej 20–50 lat.
    • Zespoły uciskowe korzeni nerwów rdzeniowych w młodszym wieku najczęściej spowodowane są wypadnięciem krążka międzykręgowego.
  • Z upływem lat zmienia się spoistość i wysokość krążka, a w tylnej części pierścienia włóknistego tworzą się pęknięcia, przez które może wydostawać się jądro miażdżyste.
  • W przypadku wypadnięcia krążka międzykręgowego, zawartość jądra galaretowatego wydostaje się do kanału kręgowego lub korzeniowego. W niektórych przypadkach może to powodować mechaniczny ucisku lub podrażnienie chemiczne korzenia nerwowego z towarzyszącą reakcją zapalną.
  • Jeśli dojdzie do zajęcia korzenia nerwowego, może wystąpić ból neuropatyczny (korzeniowy) oraz neurologiczne ubytki czynnościowe w obszarze unerwienia przez dany nerw rdzeniowy.
• Zwapnienia w obrębie krążków międzykręgowych i stawów międzywyrostkowych u starszych pacjentów mogą dotyczyć jednego lub więcej korzeni nerwowych i powodować ból, porażenie mięśni oraz ubytki czucia.³

Czynniki predysponujące

• zużycie (zmiany zwyrodnieniowe)
• palenie tytoniu
• uprawianie dyscyplin sportowych związanych z dużymi obciążeniami
• zawody związane z jednostronnym obciążeniem fizycznym
• praca kierowcy zawodowego

ICD-10

• M51.- Inne choroby krążka międzykręgowego:
  • M51.1 Choroby krążków międzykręgowych lędźwiowych i innych z uszkodzeniem korzeni nerwów rdzeniowych
• M54.- Bóle grzbietu:
  • M54.3 Rwa kulszowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe umożliwiają postawienie stosunkowo pewnego rozpoznania.⁴
• W zależności od tego, który korzeń nerwu rdzeniowego jest uszkodzony, występują typowe deficyty neurologiczne.

Objawy ostrzegawcze (red flags)

• „Red Flags“ to objawy alarmowe, które wskazują na konkretną przyczynę bólu pleców.
• Patrz Tabela Bóle pleców, objawy ostrzegawcze.
• Objawy ostrzegawcze wskazujące na uszkodzenie korzenia nerwowego:
  • ból promieniujący do danego dermatomu w jednej lub obu kończynach dolnych, któremu może towarzyszyć:
    • zaburzenia czucia (drętwienie lub mrowienie), parestezje w okolicy promieniowania bólu
    • niedowład mięśni
  • zespół stożka rdzeniowego (ang. conus medullaris syndrome) i ogona końskiego (ang. cauda equina syndrome)
    • nagłe wystąpienie zaburzeń czynności zwieraczy pęcherza/ odbytnicy ( np. zatrzymanie moczu, zwiększone oddawanie moczu, nietrzymanie stolca)
  • zaburzenia czucia w okolicy odbytu i krocza
  • wyraźny lub narastający deficyt neurologiczny (porażenie, zaburzenia czucia) w obrębie kończyny dolnej
  • ustąpienie bólu i narastające porażenie aż do całkowitej utraty funkcji danego mięśnia („obumarcie korzenia nerwowego“).

Diagnostyka różnicowa

• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć w Artykułach Ostry ból pleców oraz Przewlekły ból pleców
• Ważna diagnostyka różnicowa
  • zaburzenia czynnościowe (niespecyficzny ból pleców)
  • stenoza kanału kręgowego
  • kręgozmyk (spondyloliza)
  • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa- ZZSK (choroba Bechterewa)
  • bóle mięśniopochodne
    • funkcjonalny wzrost napięcia mięśniowego
    • choroby degeneracyjne mięśni, np. dystrofia miotoniczna typu 2, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna
  • guzy w kości biodrowej, kości krzyżowej, rdzeniu kręgowym, ogonie końskim, trzonach kręgów lub w obrębie miednicy mniejszej
  • niedokrwienie rdzenia kręgowego, tętniak lub krwotok
  • choroby stawu biodrowego
  • choroby stawu kolanowego
    • W przypadku ucisku korzenia nerwu L3 w obrazie klinicznym może dominować ból kolana.
  • spondyloartroza
  • zespół bólowy stawu krzyżowo-biodrowego (dyskusyjny)
  • rozwarstwiający tętniak aorty

Wywiad lekarski

Początek i czas trwania bólu

• Ostry ból w okolicy lędźwiowej może wystąpić podczas podnoszenia przedmiotu lub przy innym obciążeniu.
• Ból może pojawić się również kilka godzin lub kilka dni po takim zdarzeniu, a czasem podczas długiego siedzenia.
• W większości przypadków nie można jednoznacznie określić przyczyny bólu.
• Ból korzeniowy pojawia się zwykle z kilkugodzinnym lub kilkudniowym opóźnieniem, kiedy ostry ból zazwyczaj już nieco ustąpił.
• Patrz Tabela Wypadnięcie krążka międzykręgowego – dotknięte korzenie nerwowe i okolice przez nie unerwione.

Typowe objawy

• Ból (jednej) kończyny dolnej jest silniejszy niż ból pleców.
• Ból promieniuje do stopy lub palców stopy.
• Drętwienie i parestezje w obrębie tego samego dermatomu
• Dodatnie objawy rozciągowe nerwów: dodatni objaw Lasegue'a
• U niektórych pacjentów pojawiają się niedowłady mięśniowe, co objawia się problemami z chodzeniem na piętach (korzeń nerwu L5) lub na palcach (korzeń nerwu S1).
• Prawdziwy ból korzeniowy jest bólem neuropatycznym. Ból zwykle jest ostry, ma charakter uderzeniowy, przypomina rażenie prądem i ogranicza się do obszaru unerwionego przez zajęty nerw rdzeniowy. W przypadku niespecyficznego bólu nocyceptywnego, rzekomokorzeniowego lub psychogennego, dolegliwości bólowe mają z kolei charakter tępy, rozlany i nie ograniczają się do dermatomów lub miotomów.
• Niespecyficzne są również takie objawy, jak nasilenie bólu przy kaszlu i parciu, promieniowanie bólu do pośladka lub uda, a także parestezje o rozlanej lokalizacji. Mogą bowiem występować również w niespecyficznych rzekomokorzeniowych bólach pleców.²

Zespół stożka rdzeniowego (ang. conus medullaris syndrome) i ogona końskiego (ang. causa equina syndrome)⁵

• Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego spowodowane są uciskiem stożka rdzeniowego (poziom L1/L2) lub ogona końskiego, zwykle w następstwie wypadnięcia krążka międzykręgowego. Stan ten jest bezwzględnym wskazaniem do odbarczenia chirurgicznego.
• Zaburzenia czynności zwieraczy i dysfunkcje seksualne z jednoczesnym bólem pleców i bólem promieniującym
  • Mogą być ostrym objawem początkowym lub cechą postępu przewlekłego uszkodzenia nerwów rdzeniowych.
  • Najczęstszą przyczyną jest wydatna przepuklina centralna krążka międzykręgowego L4/L5 lub L5/S1.
• Typowe są zaburzenia czucia w okolicy odbytu i osłabiony odruch odbytniczy.
• Przy całkowitym zatrzymaniu moczu ryzyko trwałego upośledzenia funkcji pęcherza jest wysokie.
• Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego mogą występować również bez zaburzeń ruchowych i czuciowych w kończynach dolnych i nie w każdym przypadku wywołują ból.

Badanie przedmiotowe

Oględziny

• Wielu pacjentów z radikulopatią ma lekko zgięte kolana i biodra podczas chodzenia.
• Zginanie i prostowanie grzbietu możliwe jest tylko w ograniczonym zakresie, a w wyniku przyjętej postawy odciążającej może występować skolioza.

Objaw Lasègue'a⁴

• Dodatni objaw Lasègue'a lub skrzyżowany objaw Lasègue wskazuje na zajęcie korzenia nerwowego L5 lub S1, a odwrócony objaw Lasègue'a – na zajęcie korzenia L4.
• Sposób wykonania
  

  Test Lasègue'a
  • Pacjent leży na plecach. Badający unosi wyprostowaną kończynę dolną pacjenta zginając ją biernie w stawie biodrowym.
  • Objaw jest dodatni, jeśli pojawia się ból promieniujący poniżej kolana przed uniesieniem kończyny powyżej 60 stopni.
  • Dodatni objaw skrzyżowany występuje, gdy ból po chorej stronie pojawia się również przy unoszeniu zdrowej kończyny dolnej.
  • Test odwróconego objawu Lasègue'a polega na zgięciu stawu kolanowego kończyny wyprostowanej w stawie biodrowym. Objaw jest dodatni, jeśli pojawia się ból promieniujący na przedniej stronie uda lub podudzia.
• Dokładność diagnostyczna
  • Czułość prostego testu Lasègue'a w odniesieniu do uszkodzenia krążka międzykręgowego wynosi 80%, a swoistość 40%.
  • W skrzyżowanym teście Lasègue'a czułość wynosi 25%, a swoistość 90%.

Wrażliwość, motoryka i odruchy⁴

• Możliwe oznaki podrażnienia L4
  • ból i zaburzenia czucia w przedniej części uda i przyśrodkowej części goleni
  • niedowład mięśnia czworogłowego
    

    Dermatomy
  • Odruch ze ścięgna rzepki może być osłabiony.
  • objaw Lasègue'a ujemny, odwrócony objaw Lasègue'a dodatni
• Możliwe oznaki podrażnienia L5
  • ból i zaburzenia czucia po stronie bocznej uda i goleni, na grzbiecie stopy, na brzegu przyśrodkowym stopy aż do palucha
  • niedowład zginaczy grzbietowych stopy (utrudniony chód na piętach)
  • odruchy bez zmian
• Możliwe oznaki podrażnienia S1
  • ból i zaburzenia czucia w tylnej części uda i goleni, na pięcie i na brzegu bocznym stopy aż do V. palca stopy
  • osłabienie zginacza stopy (trudności w chodzeniu na palcach)
  • osłabiony lub nieobecny odruch skokowy

Zespół stożka rdzeniowego (conus medullaris syndrome) i ogona końskiego (cauda equina syndrome)^5-6

• Centralna przepuklina lub sekwestr krążka przyśrodkowego uciskające na stożek rdzeniowy lub ogon koński (wypadnięcie funkcji nerwów S2-S4). Deficyty neurologiczne mogą wynikać z zajęcia korzeni nerwów lędźwiowych i krzyżowych.
• W przypadku całkowitego zajęcia korzeni nerwów lędźwiowych i krzyżowych:
  • porażenie pęcherza moczowego i odbytnicy
  • rozległe zaburzenia czucia i porażenie kończyn (mono- lub paraplegia)
• Zajęcie korzeni S2-S4
  • porażenie pęcherza z zatrzymaniem moczu oraz w dalszym przebiegu nietrzymanie moczu z przepełnienia
  • porażenie odbytnicy z zaburzniem oddawania gazów jelitowych i/lub nietrzymaniem stolca
  • zaburzenia erekcji
  • osłabienie napięcia zwieracza odbytu i odruchu odbytniczego
  • tzw. „spodenkowe“ zaburzenia czucia i ból promieniujący obustronnie w tej okolicy
  • możliwy również przebieg bez objawów bólowych
• Zatrzymanie moczu jest najczęstszym objawem zespołu ogona końskiego⁶ i wymaga natychmiastowego operacyjnego odbarczenia zajętych korzeni nerwowych.⁷
• Aby uniknąć trwałych powikłań neurologicznych, takich jak nietrzymanie moczu i zatrzymanie moczu, wskazane jest natychmiastowe odbarczenie chirurgiczne. Zespół ogona końskiego powinien być traktowany jako ostry stan zagrożenia.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W przypadku objawów korzeniowych i wyników badania fizykalnego, które można jednoznacznie przypisać potwierdzonemu radiologicznie wypadnięciu krążka międzykręgowego na anatomicznie odpowiadającym poziomie, dalsza diagnostyka nie jest wymagana. W przypadku objawów korzeniowych niejasnego pochodzenia przydatne są następujące badania laboratoryjne:
  • Podstawowe badania laboratoryjne
    • OB oraz CRP
    • morfologia krwi
    • płytki krwi
    • parametry wątrobowe i nerkowe (GGTP, ALP, AST, ALT, kreatynina, mocznik)
    • kinaza kreatynowa (może być podwyższona również po zabiegach w obrębie kręgosłupa, np. blokady przykręgowe)
    • HbA1c
  • Diagnostyka serologiczna, jeśli istnieje dostateczne podejrzenie:
    
    • boreliozy
    • neuralgia popółpaścowa
  • Badanie PMR ewentualnie także z badaniem cytologicznym, w przypadku podejrzenia:
    
    • zapalenia wielokorzeniowego
    • neuroboreliozy
    • zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu raka/chłoniaka
    • podostrego krwotoku podpajęczynówkowego

Diagnostyka specjalistyczna – badania obrazowe

• Ból dolnej części pleców bez objawów ostrzegawczych początkowo nie wymaga rutynowych badań obrazowych.
• Wyniki badań obrazowych tylko w pewnym stopniu korelują z dolegliwościami klinicznymi. Często wyniki badań RM są przeszacowane, powodują dezorientację u chorego, a tym samym przyczyniają się do rozwoju chronifikacji, mają też niewielkie znaczenie rokownicze.

RTG kręgosłupa lędźwiowego w dwóch płaszczyznach bez kontrastu

• Stosowany w przypadku świeżych objawów i radikulopatii, dla których nie jest wymagana dalsza diagnostyka tomograficzna. Przydatny do wykrywania:
  
  • destrukcji kości
  • deformacji kostnych
  • kręgozmyku
  • złamań osteoporotycznych
• W przypadku podejrzenia niestabilności mogą być wymagane dodatkowe zdjęcia czynnościowe.

RM lub TK

• RM kręgosłupa lędźwiowego (lub TK, jeśli badanie RM nie jest możliwe ze względu na wszczepiony u pacjenta rozrusznik serca, niektóre metalowe implanty lub klaustrofobię).
  • W przypadku niejasnych wyników lub występowania oporności na leczenie, tzn. braku dostatecznej odpowiedzi na leczenie w ciągu 6–8 tygodni.
  • Metoda badania umożliwiająca wykrycie uszkodzenia krążka międzykręgowego o stosunkowo wysokiej czułości, ale stosunkowo niskiej swoistości. Badanie wykrywa zatem wiele nieznaczących klinicznie dyskopatii.⁸
  • O ile nie występują objawy zespołu ogona końskiego bądź znaczne lub postępujące deficyty ruchowe, badanie RM nie jest wymagane w ostrej fazie. Natomiast powinno być wykonane w diagnostyce przedoperacyjnej.
  • W porównaniu z TK, czułość badania RM jest wyższa, zwłaszcza w przypadku rozbieżności między obrazem klinicznym a wynikami TK; badanie może jednak wykazać również bezobjawowe uszkodzenie krążka międzykręgowego.¹
  • U pacjentów po przebytym leczeniu operacyjnym, badanie RM z dożylnie podawanym środkiem kontrastowym uznawane jest jako badanie podstawowe, ponieważ umożliwia najbardziej wiarygodne różnicowanie między tkanką bliznowatą a ponowną dyskopatią.⁹

Mielografia czynnościowa i z obciążeniem osiowym z mielo-TK

• badanie inwazyjne, rzadko wymagane
• W przypadku wielopoziomowej stenozy kanału kręgowego, przy podejrzeniu niestabilności i w przypadku dolegliwości zależnych od obciążenia
• Ewentualnie przed operacją w celu różnicowania blizny od nawrotu przepukliny.
• Ze względu na stosowanie jodowego środka kontrastowego, należy zwrócić uwagę na stan tarczycy chorego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do leczenia specjalistycznego jest zwykle wymagane dopiero po 4 tygodniach.
• Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące, przy podejrzeniu uszkodzenia krążka międzykręgowego, należy skierować chorego do specjalisty w celu ewentualnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Pilne skierowanie na leczenie operacyjne

• zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego z porażeniem pęcherza moczowego i odbytnicy oraz „spodenkowymi“ zaburzeniami czucia
• Gwałtowny rozwój niedowładu kończyn dolnych o sile 3 (możliwy tylko ruchwbrew grawitacji) lub mniejszej¹⁰

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu i możliwie szybki powrót do życia codziennego
• Zapobieganie zaburzeniom neurologicznym

Ogólne informacje o terapii

• W większości przypadków poprawa następuje po kilku dniach, a uszkodzenie ustępują samoistnie w ciągu 3–4 miesięcy.
• Leczenie zachowawcze versus operacyjne
  • W dłuższej perspektywie leczenie operacyjne nie daje lepszych wyników, niż zachowawcze. Jednak w przypadku pacjentów z bardzo silnym bólem, operacja może przyspieszyć proces gojenia.
  • Potwierdza to również pewne nowe badanie, zgodnie z którym leczenie operacyjne prowadzi do szybszego zmniejszenia dolegliwości bólowych w obrębie goleni. Po 2 latach nie stwierdzono już jednak żadnej różnicy między grupami porównawczymi.⁷
  • Zespół ogona końskiego (ang. cauda equina syndrome) wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej, najlepiej w ciągu 24 godzin.
• Wiek
  • Z reguły lepsze wyniki leczenia osiągane są u młodszych pacjentów.
  • Leczenie zachowawcze wydaje się mieć porównywalne efekty zarówno u starszych, jak i młodszych pacjentów.³
• Ogólny stan pacjenta
  • Do samoistnej poprawy częściej dochodzi u pacjentów w dobrej kondycji fizycznej, leczonych zachowawczo.

Ucisk i zapalenie korzeni nerwowych?

• Jeśli w następstwie dyskopatii rozwija się stan zapalny korzenia nerwowego, u pacjenta pojawiają się dolegliwości bólowe. Kliniczne objawy zajęcia korzeni nerwowych mogą być również obecne bez radiologicznych cech ucisku tych struktur i odwrotnie.
• Często trudno jest odróżnić radikulopatię spowodowaną uciskiem od radikulopatii spowodowanej zapaleniem. Nierzadko występują oba te elementy jednocześnie.

Zalecenia dla pacjentów

• Odpoczynek w łóżku nie powinien trwać dłużej niż 4 dni, najpóźniej po tym okresie należy zacząć od lekkich lub umiarkowanych obciążeń, stopniowo je zwiększając. Możliwie szybki powrót do normalnej aktywności fizycznej.
• Dotychczasowe badania dotyczące skuteczności leczenia fizykalnego lub aktywności fizycznej obejmowały pacjentów z bólem pleców różnego pochodzenia. Nie można zatem ocenić ich skuteczności u osób z bólem korzeniowym promieniującym do kończyny dolnej.
• Fizjoterapia może pomóc w korygowaniu nieprawidłowej postawy w fazie ostrej. Aktywność ruchowa jest szczególnie wskazana w przypadku bólu przewlekłego.
• Przewlekły ból wymaga zastosowania terapii multimodalnej, obejmującej poradnictwo dla pacjentów, fizjo-, ergo- i kinezyterapię oraz techniki relaksacyjne, a w razie potrzeby także psychoterapię.
• U niektórych pacjentów ulgę w bólu przynosi stosowanie zimna (np. chłodzące okłady), u innych ciepła (np. zawijania borowinowe).

Farmakoterapia

Leki przeciwbólowe

• Leki przeciwbólowe wskazane są jako środki wspomagające leczenie niefarmakologiczne. Ze względu na spektrum działań niepożądanych, w pierwszej kolejności należy rozważyć analgetyki nieopioidowe. Dane dotyczące leczenia bólu u pacjentów z bólem korzeniowym są jednak niezadowalające. W większości badań uczestniczyli pacjenci z nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
• Nieopioidowe leki przeciwbólowe
  • Paracetamol 2–3 x 500–1000 mg/d (maksymalna dawka dobowa 4 g)
    • przez maksymalnie 2 tygodnie
      
    • W przypadku silniejszego bólu paracetamol jest mniej skuteczny niż leki z grupy NLPZ.
  • Leki NLPZ^11-12
    • Udowodniono skuteczność w ostrych i przewlekłych bólach pleców bez ubytków neurologicznych spowodowanych radikulopatią.
    • dawka początkowa możliwie jak najniższa
    • Należy mieć na uwadze niepożądane działania leków na przewód pokarmowy, w tym ryzyko krwawienia, zwłaszcza u pacjentów w starszym wieku. w razie konieczności skojarzenie z IPP, np. omeprazol 20–40 mg/dz.
    • Należy unikać stosowania NLPZ u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu krążenia i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Diklofenak zwiększa ryzyko zawału serca o 40%, a ibuprofen o 8%. Naproksen jest prawdopodobnie bezpieczniejszy, ale mniej skuteczny.
  • Metamizol tylko jako lek zastępczy, na przykład w przypadku przeciwwskazań do stosowania NLPZ, ze względu na ryzyko agranulocytozy, wstrząsu i uczulenia.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  
  • Mogą być stosowane jako dodatek ("add on") do nieopioidowych leków przeciwbólowych.
  • przykładowe dawkowanie: 10–20 mg wieczorem
  • Mają działanie przeciwbólowe i mogą być stosowane również w radikulopatiach lędźwiowych w okresie przechodzenia ostrego bólu w przewlekły, podobnie jak w innych zespołach bólowych i neuralgiach.
  • przykłady substancji czynnych
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne dopuszczone do leczenia bólu: amitryptylina, klomipramina, imipramina
    • duloksetyna (poza zarejestrowanymi wskazaniami, "off label", zatwierdzona tylko w polineuropatii cukrzycowej)
    • Więcej informacji na temat profilu działań niepożądanych i interakcji leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w Artykule Depresja
• leki przeciwpadaczkowe
  • Są stosowane jako leki stabilizujące błonę komórkową neuronów w bólu neuropatycznym, szczególnie w okresie przechodzenia ostrego bólu w przewlekły oraz w bólu napadowym, gdy inne środki nie były wystarczająco skuteczne.
  • substancje czynne: gabapentyna i pregabalina
    • Pregabalina nie jest skuteczna w przypadku rwy kulszowej.¹³ Nie działa lepiej niż placebo, ale powoduje znacznie więcej działań niepożądanych.
• opioidy
  • brak wystarczających danych dotyczących stosowania w ostrym bólu pleców
  • Ryzyko uzależnienia: Stosować tylko przez krótki czas!
  • w ostrym bólu przez maksymalnie 2–3 tygodnie i tylko w przypadku braku odpowiedzi na inne leki przeciwbólowe
  • w bólu przewlekłym ewentualnie dłużej, ze stałą kontrolą skuteczności
  • Brak odpowiedzi w ciągu 6 tygodni jest sygnałem do zaprzestania leczenia.
  • Przestrzegać przeciwwskazań, np. choroby psychiczne, w tym uzależnienia.
  • stałe godziny przyjmowania, w zależności od czasu działania danego leku
  • słabe opioidy
    
    • tramadol lub tylidyna/nalokson
    • Udowodniono skuteczność w leczeniu przewlekłego bólu pleców.
  • silne opioidy
    • Należy unikać ze względu na ryzyko uzależnienia i zaparcia, występujących jako skutki niepożądane (patrz Artykuł Przewlekły ból pleców)
• Glikokortykosteroidy
  • Wykazują najlepsze działanie przeciwzapalne¹⁴
    • Prednizolon w dawce 50–100 mg/d może poprawić funkcjonowanie.
    • Wydają się zmniejszać dolegliwości bólowe i deficyty funkcjonalne, szczególnie w przypadku dootworowych przepuklin krążka międzykręgowego. Wciąż jednak nie dostarczono solidnych dowodów na ich skuteczność.
  • Dawka dobowa prednizolonu 40 mg przez 3 dni jest zwykle dobrze tolerowana.
  • Należy rozważyć tylko wtedy, gdy inne metody leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego są niewystarczające oraz po rozważeniu szerokiego spektrum potencjalnych działań niepożądanych i przeciwwskazań.

Iniekcje glikokortykosteroidów

• Zewnątrzoponowe blokady przykręgowe (transforaminal epidural steroid injection, TFESI)
  
  • w warunkach jałowych
  • pod kontrolą radiologiczną, należy przestrzegać skumulowanej dawki promieniowania
  • wymaga fachowej wiedzy lekarza wykonującego zabieg
  • w niektórych przypadkach opornej na leczenie rwy kulszowej, utrzymującej się ponad 3 miesiące
  • dotychczas jednak brak wiarygodnych dowodów na skuteczność
    • Wydaje się, że leczenie to zapewnia, jeśli już, tylko krótkotrwałą ulgę, na okres krótszy niż 3 miesiące.
    • Nie udało się dotychczas udowodnić wpływu na liczbę interwencji chirurgicznych.

Terapia lecznicza

• Nie udowodniono terapeutycznego działania leków.

Leczenie operacyjne

• Samoistne uzdrowienie
  • Ponieważ często dochodzi do samoistnego uzdrowienia, zazwyczaj początkowo czeka się od 6 do 12 tygodni, nawet jeśli objawy są bardzo wyraźne.
  • Porównanie leczenia operacyjnego przeprowadzonego na wczesnym etapie (mikrodiscektomia) z leczeniem zachowawczym wykazało, że chorzy leczeni zachowawczo wykazywali szybszą poprawę w ciągu pierwszych 4 tygodni i wolniejszą w ciągu kolejnych 8 tygodni, niż pacjenci poddani operacji. Po roku nie zauważano już żadnej różnicy między obiema grupami.¹⁵
• Operacja w trybie pilnym (wskazania bezwzględne)
  
  • w przypadku występowania zespołu ogona końskiego z ostrą paraparezą w przebiegu masywneego wypadnięcia krążka międzykręgowego
  • porażenie pęcherza moczowego i odbytnicy
  • postępujące, poważne deficyty ruchowe o ostrym początku i istotnym znaczeniu funkcjonalnym
• Wskazanie względne
  • ból korzeniowy spowodowany potwierdzonym w badaniach obrazowych uciskiem korzenia nerwu rdzeniowego, który utrzymuje się dłużej niż 6–12 tygodni i nie reaguje na intensywne leczenie zachowawcze¹⁶
• Cel operacji
  • Odbarczenie korzenia nerwowego poprzez usunięcie wypadniętej tkanki krążka
• Metody (rosnąco w zależności od stopnia utraty tkanki i czasu rekonwalescencji)
  • przezskórna discektomia lędźwiowa (nukleotomia)
  • usunięcie sekwestru techniką mikrochirurgiczną (sekwestrektomia) i/lub discektomia
  • laminektomia
• Ocena porównawcza metod
  • Wykazano, że discektomia ma korzystny efekt u pacjentów, których stan nie uległ poprawie po leczeniu zachowawczym.¹⁷
  • Postępowanie mikrochirurgiczne jest dziś standardem. Wydaje się, że daje lepsze wyniki i ma mniej powikłań, niż metoda konwencjonalna.
  • Wskazania do przezskórnej chemonukleolizy lub przezskórnej nukleotomii mechanicznej nie zostały dotychczas ostatecznie ustalone.
• Powikłania
  • Występują w około 3% zabiegów techniką mikrochirurgiczną.
  • Ciężkie powikłania są bardzo rzadkie.
• Wybór pacjentów
  • Dla wyniku leczenia chirurgicznego ważniejsze jest prawidłowe wskazanie niż sama metoda chirurgii lub ilość poddanych zabiegowi korzeni nerwowych.²
• Decyzja o zabiegu w odniesieniu do okresu choroby
  • Wcześniejsza operacja prawdopodobnie prowadzić do szybszego złagodzenia objawów – w porównaniu z pierwotnym leczeniem zachowawczym, a dopiero później operacyjnym. Chociaż długoterminowo efekt nie jest jednak lepszy.^7,18
• Zabiegi w trybie ambulatoryjnym
  • Dzięki zastosowaniu oszczędzających technik chirurgicznych i krótkotrwałych znieczuleń miejscowych obarczonych minimalnymi działaniami niepożądanymi, a także możliwości szybkiego przyjmowania posiłków po zabiegu, stosowania multimodalnej terapii bólu i konsekwentnego wczesnego uruchamiania pacjenta, dyskopatie lędźwiowe można również leczyć operacyjnie w ramach chirurgii ambulatoryjnej.¹⁹
  • Istnieją dowody, że pacjenci operowani w trybie ambulatoryjnym szybciej wracają do pracy.
  • Długoterminowe wyniki są takie same jak w przypadku pacjentów, którzy byli leczoni w trybie stacjonarnym.²⁰
• Rehabilitacja pooperacyjna²⁰
  • Nie jest wymagane ograniczenie aktywności fizycznej.²¹
  • Intensywne programy treningowe od około 4–6 tygodnia po operacji korzystnie wpływają na sprawność funkcjonalną pacjenta i sprzyjają szybkiemu powrotowi do pracy.
    • Treningi nie zwiększają ryzyka reoperacji.
    • Nie ustalono jednoznacznie, jaki rodzaj treningów jest najlepszy i kiedy najlepiej je rozpocząć.^8,22

Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego^5-6

• Chirurgiczne odbarczenie korzeni nerwowych pozwala przywrócić zaburzoną funkcję pęcherza u około 50% pacjentów.
• Dyskusyjnym jest, czy operacja w przypadku zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego powinna być wykonana w ciągu 24 godzin, czy też wystarczające jest okno czasowe 48 godzin.

Inne terapie

• Nie ma prawie żadnych miarodajnych badań dotyczących leczenia pacjentów z radikulopatią po wypadnięciu krążka międzykręgowego.
• Fizjoterapia
  • ćwiczenia czynne (kinezyterapia)
    
    • pomocne w korygowaniu nieprawidłowej postawy i napięcia mięśniowego u pacjentów z ograniczoną mobilnością z powodu bólu
    • brak wyraźnego wpływu na ból i sprawność funkcjonalną u pacjentów z ostrym bólem
    • poprawiają sprawność funkcjonalną u pacjentów z podostrym i przewlekłym bólem pleców
  • Wyciągi
  • Mogą w poszczególnych przypadkach łagodzić ból, nie dają jednak długotrwałego efektu^3,23
  • Terapia manualna
    • Mobilizacje kręgosłupa są przeciwwskazane w ostrym zespole korzeniowym odcinka lędźwiowego.²⁴
• Szkoła pleców, zachowania przyjazne dla kręgosłupa
  
  • odpowiednie przede wszystkim dla pacjentów z nawracającym i przewlekłym bólem pleców, a zwłaszcza w okresie przechodzenia ostrego bólu pleców promieniującego do kończyn dolnych w ból przewlekły.
• Stosowania zimna i ciepła
  • Nie można wiarygodnie ocenić ich skuteczności ze względu na brak miarodajnych badań. Miejscowe stosowanie ciepła wydaje się być najbardziej korzystne dla pacjentów z ostrym bólem korzeniowym. Aktywne formy terapii są zazwyczaj preferowane, gdy tylko pacjent odzyska wystarczającą mobilność.
• Połączenie masażu tkanki łącznej i elektroterapii
  • Istnieją empiryczne dowody na skuteczność w zakresie normalizacji napięcia mięśniowego w ostrej fazie radikulopatii z wyraźnym zespołem objawów miejscowych obejmującym stwardnienie mięśni przykręgosłupowych.
  • Jednak gdy tylko chory zostanie dostatecznie uruchomiony, należy preferować czynne formy terapii.
• Terapia behawioralna
  • ważny element terapii multimodalnej u pacjentów z przewlekłym bólem pleców

Zapobieganie

• Uważa się, że sprawność fizyczna oraz dobrze rozwinięte mięśnie grzbietu i brzucha sprzyjają szybszej rekonwalescencji, ale prawdopodobnie nie zapobiegają przyszłym następstwom dyskopatii.
• Palenie tytoniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia dyskopatii i rwy kulszowej.
• Trening pleców i stosowanie zasad ergonomii dla kręgosłupa, takich jak ciągła zmiana pozycji siedzącej i włączenie ruchu do codziennej pracy (szkoła pleców), są szczególnie ważne w profilaktyce i leczeniu przewlekłego bólu pleców.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• najczęściej stopniowa poprawa aż do całkowitego ustąpienia objawów
• Osoby, u których już wcześniej występowała dyskopatia są w grupie podwyższonego ryzyka nawrotu bólów pleców, rwy kulszowej lub ponownej dyskopatii.
• Niektórzy pacjenci przyjmują postawę unikającą i mniej się ruszają, co może prowadzić do dalszego osłabienia mięśni i czynnościowych dolegliwości kręgosłupa.

Powikłania

• Trwałe uszkodzenie nerwów prowadzące do zaburzeń czynnościowych, jak porażenia, zaburzenia czucia, dysfunkcje pęcherza moczowego lub dysfunkcja seksualna.

Rokowanie

• Ze względu na często występujące samowyleczenie, rokowanie jest zwykle korzystne¹²
• Leczenie operacyjne konieczne jest tylko w 10% przypadków.
• Według pewnego norweskiego badania kohortowego z 7-letnią obserwacją pozabiegową, operacyjne leczenie dyskopatii wydaje się dawać dobre wyniki zwłaszcza w okresie krótkoterminowym.
• Zgodnie z wynikami, około 90% pacjentów było zadowolonych z efektu operacji, a około 80% wróciło do pracy.
• U około 50% pacjentów utrzymywały się dolegliwości w postaci lumbago lub rwy kulszowej, ale były one nasilone, niż przed operacją.
• Długoterminowo około 10% pacjentów wymagało ponownej operacji.²⁵

Czynniki prognostyczne

• Czynniki negatywnie wpływające na rokowanie po operacji:
  • pesymistyczne nastawienie pacjenta do leczenia
  • długotrwały ból pooperacyjny uniemożliwiający wznowienie aktywności fizycznej
  • problemy psychospołeczne
  • zmniejszona aktywność fibrynolityczna krwi, często związana z paleniem tytoniu, otyłością i brakiem ruchu
• U kobiet rokowania są nieco lepsze niż mężczyzn, choć nie dotyczy to wieloraczków.
• Rokowanie po operacji jest najlepsze w przypadku, gdy wskazaniem do jej przeprowadzenia był typowy nerwoból korzeniowy i potwierdzony w badaniach obrazowych ucisk korzeni nerwów rdzeniowych.
• W przypadkach, gdy operacja nie jest bezwzględnie wskazana, odległy efekt leczenia zachowawczego i operacyjnego jest porównywalny.
• Im dłużej pacjenci przebywają na zwolnieniu lekarskim, tym mniej prawdopodobny jest ich powrót do pracy.²⁵

Dalsze postępowanie

• W fazie ostrej należy regularnie kontrolować stan pacjenta.
• W przypadku pogorszenia (np. narastające objawy porażenia, dysfunkcja pęcherza moczowego lub niedoczulica okolicy odbytu), pacjenci powinni niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
• Monitorowanie terapii przeciwbólowej za pomocą skali wzrokowo-analogowej (VAS) oraz ewolucji obrazu klinicznego (pogorszenie lub poprawa).

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Choroba zwykle leczy się samoistnie i ma dobre rokowanie przy leczeniu zachowawczym.
• Narastające objawy porażenia, zaburzenia czynności zwieraczy pęcherza moczowego/ odbytnicy, drętwienie w okolicy odbytu lub narządów płciowych oraz dysfunkcje seksualne są sygnałami alarmowymi.
• Ważne jest, aby pacjenci zostali uruchomieni jak najszybciej po ostrej fazie ostrej bólu lub po zabiegu operacyjnym, i rozpoczęli trening fizyczny o stopniowo rosnącej intensywności. Należy unikać unieruchomienia dłużej niż 4 dni.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Rwa kulszowa, wypadnięcie krążka międzykręgowego
• Zespół ogona końskiego 

Ilustracje

Źródła

Piśmiennictwo

Autorzy

• Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg

M51-; M511; M54-; M543

Cauda Equina; Discusprolaps; Ischias; Prolaps; Radikulopatie; Bandscheibenvorfall; Wurzelaffektion; Ischiassyndrom

Uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z radikulopatią

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z radikulopatią (np. rwa kulszowa). Epidemiologia:Częstość występowania objawowych dyskopatii lędźwiowych wynosi około 0,2–0,5%.

Medibas Polska (staging)

Uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z radikulopatią

/link/9adf5c1bd85a450d9e519fcad8e1c168.aspx

/link/9adf5c1bd85a450d9e519fcad8e1c168.aspx

uszkodzenie-krazka-miedzykregowego-w-odcinku-ledzwiowym-z-radikulopatia

SiteDisease

Uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z radikulopatią

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl